Травматический шок

-              при переломе таза кровопотеря 2500 - 3000 мл;

-              при множественных переломах или сочетанной травме кровопотеря 3000 - 4000 мл.

В зависимости от кровопотери выделяют 4 степени травматического шока: Шок I степени (лёгкий шок) характеризуется компенсированной кровопотерей, обычно в объёме 5 – 10 мл/кг. Явных нарушений гемодинамики может не быть, АД не снижено, PS не учащён. Развивается на фоне закрытого перелома бедра и голени, нетяжёлого перелома таза и других скелетных травмах.

Шок II степени (средней тяжести) характеризуется субкомпенсированной кровопотерей, обычно в объёме 11 – 18 мл/кг. Систолическое АД снижается до 90 – 100 мм рт.ст., пульс учащён, усиливается бледность кожи, периферические вены спавшиеся. Развивается при множественных переломах длинных трубчатых костей, множественных переломах рёбер, тяжёлых переломах костей таза.

Шок III (тяжёлый шок) характеризуется некомпенсированной кровопотерей, обычно в объёме 19 – 30 мл/кг. Состояние тяжёлое. Систолическое АД – 60 – 80 мм рт.ст., PS учащён до 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Отмечается резкая бледность кожных покровов, холодный пот. Развивается при множественных сочетанных или комбинированных травмах: повреждение скелета, больших мышечных массивов и внутренних органов груди, живота, черепа и ожогах.

При дальнейшем утяжелении состояния больного может развиться IV степень шока – терминальное состояние, требующее проведения реанимационных мероприятий. Это состояние характеризуется декомпенсированной кровопотерей, обычно более 35 мл/кг массы. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляются цианоз, пятнистый рисунок. Систолическое АД ниже 60 мм рт.ст. Наблюдается резкая тахикардия – до 140 – 160 ударов в минуту PS определяется только на магистральных сосудах.

На основании этого можно сделать вывод, что кровопотеря является центральным звеном патогенеза и определяющим моментом в клинической картине. Следовательно и мероприятия по выведению из шока должны начинаться с наиболее раннего устранения геморрагического синдрома.

2.2.              Принципы лечения травматического шока.

Лечение травматического шока должно быть ранним, комплексным и с учётом клинической картины и инструментальных данных конкретного этапа.

Неотложная помощь на месте происшествия:

1.              В первую очередь необходимо остановить кровотечение (если это возможно) наложением жгутов, тугих повязок, тампонады, в крайнем случае – наложением зажимов на кровоточащий сосуд или прижатием сосуда в ране.

2.              Обеспечение постоянного доступа к венозному руслу. Внутривеннаяинфузия крупномолекулярных растворов других лекарственных препаратов:

При шоке I – II степени: от 400 до 800 мл раствора полиглюкина или желатиноля. Такая инфузия особенно целесообразна для профилактики углубления шока при необходимости транспортировки на большие расстояния.

При шоке II – III степеней: показанаинфузия 400 мл полиглюкина, затем 500 мл раствора Рингера или 5 % раствора глюкозы, а затем снова инфузияполиглюкина.

Шок III – IV степеней: при длительной (более 40 – 60 мин) гипотензии (систолическое давление ниже 60 мм рт.ст.) и отсутствии быстрой реакции на внутривеннуюинфузию следует приступать к внутриартериальной трансфузии полиглюкина параллельно с внутривенной, но общая его доза не должна превышать 1600 мл. Так же при шоках этих степеней показано внутривенное введение 60 – 90 мг преднизолона.

Не следует стремиться быстро поднять давление как можно выше. Противопоказано введение прессорных аминов (мезатон, адреналин и т.д.). Эффективность восполнения кровопотерь определяют по подъёму АД, нормализации цвета кожи, увеличению диуреза до 1 мл/мин.

3.              Адекватная анальгезия проводится одновременно с инфузиями.

Местная анестезия проводится 0,25 - 0,5 % раствором новокаина в область переломов по 150 – 200 мл (проводниковая футлярная);

При переломах костей таза осуществляется блокада по: введение 250 – 300 мл 0,25 % раствора новокаина в тазовую клетчатку длинной иглой вводят на 1,5 – 2 см по направлению внутрь от ости подвздошной кости и проводят вниз и внутрь так, чтобы её конец скользил по внутренней поверхности подвздошной кости.

Нельзя вводить наркотические анальгетики при подозрении на повреждение внутренних органов, травмы черепа или внутреннее кровотечение, а так же при уровне систолического АД ниже 60 мм рт.ст. при шоке III – IV степеней. Осторожнее следует относиться к больным с психомоторным возбуждением, так как последнее может быть обусловлено гипоксией или травмой мозга.

4.              Наложение асептической повязки на рану, при открытом пневмотораксе – наложение оклюзионной повязки.

5.              После обезболивания необходима тщательная иммобилизация переломов путём наложения транспортных шин.

Мероприятия во время транспортировки больного:

1.              Продолжение внутривенного вливания полиглюкина или желатиноля;

2.              При множественных травмах и шоке III – IV степеней пострадавшего целесообразно транспортировать под закисно-кислородным наркозом;

3.              При выраженных расстройствах дыхания показаны интубация трахеи и проведение искусственной вентиляции.

Перед транспортировкой желательно хотя бы частично восполнить кровопотерю, провести обезболивание, надёжную иммобилизацию и т.д. Однако при подозрении на внутреннее кровотечение госпитализацию следует произвести как можно раньше.

Мероприятия в стационаре:

Одним из основных мероприятий в стационаре является окончательная остановка кровотечения.

1.              Если диагностировано внутреннее кровотечение, проводят немедленное оперативное вмешательство.

2.              Проведение полноценного обезболивания: наркотические анальгетики вводятся после восстановления АД на минимально критическом уровне; кетамин 6 – 10 мг/кг, калипсол 2 – 4 мг/кг. Средством выбора для рационального обезболивания является закись азота с кислородом.

3.              Восполнение ОЦК наряду с инфузиейкристаллоидных растворов осуществляют путём гемотрансфузии

при шоке II – III степеней не менее 75 % кровопотери;

при шоке III – IV степеней – до 100 % и более.

При шоке III – IV степеней в первые 20 – 30 мин после поступления в стационар скорость внутривенных инфузий должна быть большой – 100 мл в минуту.

4.              После стабилизации АД на уровне не ниже 100 мм рт.ст. показано внутривенное введение смеси полиглюкина или 5 % раствора глюкозы с 0,25 % раствором новокаина в равных количествах при контроле за давлением, пульсом, диурезом и цветом кожных покровов (восстановление микроциркуляции). Обычно доза полиглюкин-новокаиновой смеси в первые сутки после травмы колеблется в зависимости от состояния больного от 500 до 1000 мл.

5.              Для коррекции метаболического ацидоза после возмещения ОЦК вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия в дозе 200 – 600 мл (3 мл/кг) в зависимости от состояния больного и длительности периода гипотензии.

6.              В течение первых суток показано внутривенное введение 6 – 12 г хлорида калия, который вводят на 20 % растворе глюкозы с инсулином из расчёта не более 1,5 г калия на 200 мл раствора и 1 ЕД инсулина на 2 г сухой глюкозы.

7.              Необходим контроль состояния свёртывающей и антисвёртывающей систем крови. Обычно со вторых суток после травмы возникают показания к применению гепарина (20 тыс. ед. в сутки), а иногда и фибринолизина. Антикоагулянты являются мощным средством профилактики лёгочных осложнений и прежде всего – «шокового лёгкого».

Глава 3.       Организация сестринского процесса

3.1Сестринский процесс при повреждениях

I этап. Сестринское обследование пациентов с повреждения­ми включает в себя сбор информации о состоянии здоровья па­циента, которую медицинская сестра получает от самого паци­ента, если он в состоянии ее представить, или от родственни­ков, членов дежурной смены, из медицинской документации, данных объективного осмотра, результатов дополнительного обследования.

Первой задачей при обследовании хирургических пациентов с повреждениями является выявление показаний к реанимации или неотложной помощи и немедленное ее оказание.

Если состояние пациента допускает, детальное обследование его проводят по обычной схеме: вначале субъективное, а затем объективное обследование. Субъективное обследование состоит в выяснении жалоб пациента, анамнеза болезни и жизни.

Так как большинство пациентов с повреждениями испыты­вает боль, надо придать им удобное положение и лишь потом приступать к опросу, внимательно наблюдая за их состоянием, пользуясь моментами временного уменьшения боли.

Данные опроса необходимо анализировать, сопоставляя с данными объективного исследования, так как пациенты могут преувеличивать свои ощущения (агровация), придумывать не­существующие (симуляция) так и скрывать признаки болезни из-за страха перед обследованиями, операцией и т.д. (диссимуляция).

Если речь идет о травме, выясняют ее механизм и влияние на организм пострадавшего. Механизм травмы (прямой или не­прямой), обстоятельства, место и время возникновения, поведе­ние и состояние пациента после травмы помогают разобраться в характере наступивших повреждений, предопределяют дальней­ший ход исследования пациента.

Объективное обследование.

Осмотр. Осмотр всегда должен быть сравнительным, необ­ходимо сравнивать соответствующие симметричные участки тела.

При общем осмотре обращают внимание на следующие дан­ные: общее состояние - удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое; сознание - ясное, спутанное, возбуж­дение, заторможенность, отсутствие сознания; положение в по­стели - активное, пассивное, вынужденное; выражение лица -  безразличное, испуганное, лихорадочное, лицо Гиппократа.

У пациентов с повреждениями особое значение имеет осмотр места повреждения — statuslocalis. При осмотре места повреж­дения можно увидеть деформацию кости, кровоизлияния, рану с торчащими костными отломками, нарушение оси конечности и другое.

Пальпация выявляет местную болезненность, местную тем­пературу, крепитацию костных отломков, патологи­ческую подвижность на протяжении сегмента при переломе, состояние кожи.

Перкуссия позволяет судить о физических свойствах орга­нов или тканей, лежащих под выстукиваемым местом.

При оценке состояния пациента с повреждениями медицин­ская сестра использует данные лабораторных методов обследо­вания, рентгеновского обследования, инструментального обсле­дования и т.д.

Собрав необходимую субъективную и объективную инфор­мацию о состоянии здоровья пациента, медицинская сестра проводит ее анализ для получения четкого до того, как начнет планировать уход за ним. При этом она выясняет, вкаком объеме пациент может обеспе­чить себе самоход, каковы его неудовлетворенные потребнос­ти в уходе, насколько он иего родственники готовы сотруд­ничать.

Важным моментом на I этапе является заполнение докумен­тации, позволяющее вдальнейшем проводить сравнительную оценку проделанной работы.

II этап — диагностирование, или определение проблем пациента. При работе спациентами, имеющими те или иные повреждения, могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

      боли различной локализации связанные с травмой, ожо­гом, отморожением;

      нарушение дыхания, связанное со спазмом дыхательной мускулатуры;

      нарушения дыхания связанные с болью;

      отсутствие аппетита в результате интоксикации;

      нарушение мочеиспускания, связанное с нарушением фун­кции почек;

      нарушение опорожнения кишечника, связанное с невозмож­ностью самостоятельно посещать туалет;

      риск развития инфекционных осложнений из-за большой площади повреждения кожных покровов имягких тканей

      повышение температурыиз-за развития воспалительных процессов;

      слабость, сонливость из-за кровопотери;

      нарушение сна из-за боли;страх, тревога, беспокойство,

Разумеется, это далеко не полный перечень возможных сес­тринских диагнозов.

Медицинская сестра выявляет действительные и потенци­альные проблемы пациента, определяет в каждом конкретном случае способности пациента к самоуходу. Она представляет пациенту полную информацию о его проблемах для совместного обсуждения первоочередности проблем при составлений плана ухода.