Травматические повреждения головного мозга. Причины, механизмы, формы, исходы. Патогенез и патоморфология

Эпидуральная гематома. Образуется при кровотечении из артерии, которая проходит между внешней мозговой оболочкой (одним из слоев ткани, которые покрывают и защищают головной мозг) и черепом. В большинстве случаев эпидуральные гематомы возникают при переломе кости черепа и повреждении лежащей под ней артерии. Поскольку давление крови в артериях выше, чем в венах, из поврежденных артерий она вытекает быстрее. Симптомы иногда появляются немедленно (сначала обычно наблюдается сильная головная боль), но могут развиваться и позднее, в течение нескольких часов. В некоторых случаях головная боль на время исчезает, но вскоре возобновляется сильнее, чем прежде. За ней может быстро следовать нарастание спутанности сознания, сонливости, паралич, коллапс и глубокая кома.

Чрезвычайно важна  ранняя диагностика, которая обычно зависит от экстренного проведения КТ. Эпидуральные гематомы требуют немедленного лечения, после того как их удалось распознать. В черепе больного просверливают отверстие, чтобы удалить избыток крови. Затем хирург ищет источник кровотечения и устраняет его.

Субдуральные гематомы. Являются результатом кровотечения из вен, проходящих вокруг головного мозга. Кровотечение может начинаться внезапно после тяжелой травмы головы или постепенно после менее серьезного повреждения.

Медленно увеличивающиеся  субдуральные гематомы наиболее распространены у пожилых людей, так как их вены с возрастом становятся хрупкими, а также у тех, кто злоупотребляет алкоголем, поскольку они нередко оставляют без внимания легкие и даже средней тяжести травмы головы. В обоих случаях начальное повреждение обычно кажется незначительным, и симптомы могут не появляться в течение нескольких недель. Возникающее скопление крови позволяют обнаружить МРТ или КТ. Образование субдуральной гематомы у ребенка первого года жизни способно приводить к увеличению головы, поскольку череп у него мягкий и податливый. Такие гематомы обычно дренируют.

Маленькие субдуральные гематомы у взрослых, как правило, рассасываются сами, но большие, вызывающие неврологические симптомы, необходимо опорожнять. Показаниями к операции служат сохраняющаяся головная боль, периодическая сонливость, спутанность сознания, изменения памяти и легкий паралич на стороне тела, противоположной травме.   
 

3. Повреждение отдельных  областей мозга

3.1 Повреждение лобной  доли

Лобные доли коры головного мозга управляют  в основном моторными навыками (например, письмом, игрой на музыкальных инструментах, способностью завязать шнурки). Они  также придают выразительность  мимике и жестам. Специфические области  лобных долей ответственны за определенные моторные навыки на противоположной  стороне тела.

Повреждение лобной доли влияет на поведение в соответствии с размером и локализацией участка  повреждения. Маленькие дефекты  обычно не вызывают значимых изменений  поведения, если поражают только одну сторону головного мозга, хотя иногда они вызывают судороги. Большие повреждения  задних отделов лобной доли могут  приводить к апатии, нарушению  внимания, безразличию и, иногда, недержанию мочи. Людям с большими повреждениями  передней или боковой части лобной доли трудно сохранять внимание, для  них характерна эйфория, сопротивление  любым предложениям, грубость; они  могут игнорировать последствия  своего поведения.

3.2 Повреждение теменной  доли

Теменные доли коры головного мозга объединяют впечатления от формы, структуры  и веса предмета, создают его общее  восприятие. Математические и языковые навыки определяются этой областью лишь отчасти, а в большей степени  — смежными областями височных долей. Теменные доли в определенной степени  ответственны также за ориентацию в  пространстве и восприятие положения  частей тела.

Небольшое повреждение  передней части теменной доли вызывает онемение на противоположной стороне  тела. Люди с большими повреждениями  теряют способность выполнять последовательные действия (состояние, называемое апраксией), различать правую и левую стороны  своего тела и пространства. Большие  повреждения влияют на способность  больного узнавать части тела, окружающую обстановку, а также известные  предметы, например часы или очки. В  результате повреждение некоторых  участков теменной доли может приводить  к тому, что человек не замечает серьезности своего состояния и  пренебрегает им или даже отрицает, что у него парализована одна сторона  тела (противоположная стороне повреждения  мозга). Возможна спутанность сознания или делирий (возбужденное состояние  с устрашающими галлюцинациями). Больной  неспособен сам одеться или выполнить  другие обычные действия.

3.3 Повреждение височной  доли

Височные доли фиксируют происходящие события  и запечатлевают в памяти недавние события, а также обеспечивают долговременную память. Они воспринимают звуки и изображения, сохраняют впечатления и позволяют вспоминать их, пробуждают эмоциональные реакции. Повреждение правой височной доли нарушает память о звуках, образах, мелодиях. Повреждение левой височной доли затрудняет понимание речи, как собственной, так и обращенной к больному, а также обычно ухудшает его способность выразить свою мысль. У людей с повреждением правой височной доли, которая является субдоминантной (не связанной с речью), могут отмечаться навязчивость, изменения личности, например исчезновение чувства юмора, изменение либидо (полового влечения). 

4. Последствия травмы головы

4. Посттравматическая эпилепсия  

Посттравматическая  эпилепсия — заболевание, при котором возникают  приступы судорог  через некоторое  время после того, как головной мозг был поврежден  в результате удара  по голове.

Судороги представляют собой реакцию на патологические электрические разряды в головном мозге. Они развиваются примерно у 10% людей, перенесших тяжелые травмы головы, но без проникающего ранения  головного мозга, и у 40% пострадавших в случае проникающего ранения. Судорожные приступы могут появляться через  несколько лет после травмы. Симптомы при судорогах обычно зависят  от того, в какой зоне головного  мозга имеется патологическая активность. При посттравматической эпилепсии  эффективны противосудорожные лекарства, например дифенин, карбамазепин или вальпроаты. Некоторые врачи назначают эти лекарства после тяжелой травмы головы, чтобы предотвратить судороги, хотя в большинстве случаев это излишне. При появлении судорожных приступов лечение, как правило, продолжается в течение нескольких лет или неопределенно долго.

4.2 Афазия  

Афазия  — потеря способности  говорить вследствие повреждения речевых  зон головного  мозга.

При афазии больные  частично или полностью теряют способность  понимать речь или выражать свои мысли  в словах. С функцией речи в основном связаны левая височная доля и  близлежащая область лобной доли. Повреждение любой части этой маленькой зоны в результате инсульта, роста опухоли, травмы головы или  заболевания, вызванного инфекцией, по крайней мере частично нарушает функцию речи.

Нарушения речи могут принимать разные формы. Их разнообразие отражает сложную природу  речи. Один человек может терять только способность понимать написанные слова (алексия), в то время как другой не может вспомнить названия знакомых предметов (аномия). При аномии одни люди вообще не могут вспомнить нужное слово, а у других оно остается в памяти, но они не способны сказать его. Дизартрия — это неспособность четко произносить слова. Несмотря на внешнее сходство с нарушениями речи, дизартрия вызвана повреждением части головного мозга, который управляет мышцами, используемыми в произнесении звуков и координации движений голосового аппарата.

При афазии Вернике (состоянии, возникающем вследствие повреждения височной доли) больные говорят быстро, но их речь — это бессмысленный набор слов. При афазии Брока (экспрессивная афазия) люди в значительной степени понимают значение слов и знают, что они хотят сказать, но им трудно произносить слова: больные говорят медленно и с большим усилием, часто прерывая речь междометиями.

Повреждение левых  как височной, так и лобной долей  первоначально может привести к  почти полной потере речи. В процессе выздоровления после такой полной (глобальной) афазии у человека отмечаются расстройства речи (дисфазия), письма (аграфия или дисграфия) и понимания устной речи.

При развитии афазии после инсульта, травмы головы или  некоторых других состояний, явившихся  причиной ухудшения речи, больному могут помочь врачи-логопеды. Обычно они начинают лечение, как только позволит физическое состояние человека. 

4.3 Апраксия  

Апраксия  — неспособность  выполнять действия, требующие запоминания  определенной последовательности движений.

Апраксия —  редкое состояние, к которому обычно приводит повреждение теменной или  лобной доли. При апраксии нарушается память о последовательности движений, необходимых для выполнения сложных  действий. При этом не существует никакого физического дефекта руки или  ноги, который препятствовал бы их выполнению. Например, застегивание пуговицы фактически состоит из ряда движений. При апраксии люди не могут выполнить  их в правильной последовательности.

Некоторые формы  апраксии проявляются только при  выполнении определенных видов задач. Например, человек может потерять способность рисовать, писать (аграфия), застегивать пуговицы, завязывать шнурки, брать телефонную трубку или играть на музыкальном инструменте. Лечение  направлено на выработку двигательных навыков.

4.4 Агнозия  

Агнозия — редкое состояние, при котором человек  может видеть и  ощущать предметы, но не способен сопоставить  свои ощущения с функцией этих предметов.

При некоторых  формах агнозии люди не узнают знакомые лица или знакомые предметы, например ложку или карандаш, несмотря на то, что они могут видеть и описать  эти вещи. Агнозия вызвана нарушением функции теменных и височных долей головного мозга, где хранится информация об использовании знакомых предметов. Это состояние часто развивается внезапно после травмы головы или инсульта. При агнозии улучшение или восстановление нарушенных функций у одних людей происходит самопроизвольно, а другие вынуждены учиться жить со своим необычным расстройством. Коррекцию расстройств проводят дефектологи.

4.5 Амнезия  

Амнезия — общая или  частичная неспособность  вспомнить недавние или отдаленные события.

Причины амнезии  понятны только частично. Повреждение  головного мозга может вызывать потерю памяти о событиях, которые  произошли сразу перед травмой (ретроградная амнезия) или непосредственно  после нее (посттравматическая, или  антероградная, амнезия). Амнезии в большинстве случаев продолжаются несколько минут или часов в зависимости от тяжести травмы и исчезают без лечения, но при тяжелом повреждении мозга амнезия может быть необратимой.

Обучение требует  нормальной памяти. Воспоминания, полученные в детстве, более сильны, чем те, что приобретены во взрослой жизни. Возможно, это объясняется тем, что  мозг молодого человека имеет большие  способности к обучению. Зоны, позволяющие головному мозгу получать информацию и извлекать ее из памяти, расположены в основном в затылочной, теменной и височных долях. Эмоции, возникающие благодаря деятельности особой системы головного мозга — лимбической, могут влиять и на запоминание, и на извлечение этой информации. Лимбическая система тесно связана с областями, ответственными за уровень сознания. Поскольку память требует участия многих взаимосвязанных мозговых функций, то фактически любой вид повреждения мозга может приводить к потере памяти.

Преходящая глобальная амнезия представляет собой внезапный, тяжелый, не остающийся в памяти приступ  спутанности сознания с потерей  ориентации во времени и пространстве, а так же способности узнавать окружающих. У многих людей в течение  жизни никогда не происходит повторения приступов преходящей глобальной амнезии, но у некоторых оно возможно. Приступы могут длиться от 30 минут до 12 часов. Причиной, возможно, служит периодическая  закупорка мелких артерий головного  мозга в результате атеросклероза. У молодых людей преходящую глобальную амнезию способны вызывать приступы мигрени, при которых временно уменьшается  кровоток в головном мозге. Злоупотребление  алкоголем или прием чрезмерного  количества транквилизаторов, например барбитуратов и бензодиазепинов, может также вызывать краткие приступы. Амнезия нередко приводит к полной дезориентации и потере памяти о событиях, которые случились в последние несколько лет. После приступа спутанность сознания обычно быстро проходит и наступает полное выздоровление.

У алкоголиков  и других людей с несбалансированным питанием встречается необычная  форма амнезии, называемая синдромом  Вернике—Корсакова. Этот синдром заключается в сочетании двух нарушений: острой спутанности сознания (острая энцефалопатия Вернике) и длительной амнезии. Оба состояния являются следствием нарушения мозговой функции, вызванной дефицитом тиамина (витамина В₁). Чрезмерное употребление алкоголя при недостатке в пище тиамина уменьшает содержание этого витамина в головном мозге. Употребление большого количества других жидкостей или введение большого объема жидкости внутривенно после операции может вызывать энцефалопатию Вернике у человека с недостаточным весом.