Тактика ведения беременности и родов

     В зависимости от формы пиелонефрита выделено 3 степени риска по возникновению осложнений во время беременности и родов.

    1 степень - женщины с острым пиелонефритом, возникшим во время беременности.

    2 степень - беременные с хроническим пиелонефритом,

    3 степень - беременные, страдающие пиелонефритом в сочетании с гипертензией, или азотемией, или беременные с пиелонефритом единственной почки.

    При 1 и 2 степени риска беременность можно пролонгировать при условии контроля за состоянием мочи 2 раза в месяц (в период между 22 и 28 неделей - еженедельно) и наблюдения у нефролога.

   При 3 степени беременность противопоказана из-за резкого ухудшения здоровья во время беременности с риском для жизни женщины.

   Госпитализация показана:

• при возникновении осложнений беременности;
• при обострении пиелонефрита на любом сроке беременности - в специализированный стационар или в обсервационное отделение роддома;
• в критические сроки (22-28 нед) для обследования и определения функционального состояния почек;
• при выявлении гипоксии или гипотрофии плода.

      Наиболее благоприятный исход беременности наблюдается при остром пиелонефрите, возникшем во время беременности с хорошим эффектом от лечения. При возникновении показаний для урологической операции сначала проводят операцию, а потом решают вопрос о сохранении беременности. Прерывание беременности не улучшает течения гнойного процесса в почке. Лечение должно быть направлено на восстановление функции почек. Особое внимание надо уделять профилактике осложнений беременности у женщин, страдающих пиелонефритом, следить за динамикой артериального давления, массы тела, тонусом матки, состоянием плода, проводить профилактику невынашивания беременности. При выявлении признаков претоксикоза проводить активную профилактику позднего гестоза, мягкую стимуляцию диуреза в условиях женской консультации, профилактику обострения пиелонефрита.

    Родоразрешение у больных ПН предпочтительно через естественные родовые пути в обсервационном отделении роддома многопрофильной больницы. Широко используются спазмолитики и анальгетики, даже при наличии нефростомы возможны самопроизвольные роды. Кесарево сечение допустимо только по строгим акушерским показаниям, предпочтительно без вскрытия брюшной полости (экстраперитонеальным путем) во избежание тяжелых септических осложнений в послеоперационном периоде.

     У 20% женщин после перенесенного гестационного пиелонефрита функция почек остается сниженной. Обострение заболевания наблюдается на 4-й и 12-14 день (критические сроки). Необходимо провести обследование, профилактику обострения ПН до выписки из роддома. В дальнейшем - наблюдение у уролога.  

Лечение пиелонефрита. 

   Терапия пиелонефрита зависит от формы и стадии заболевания, вида возбудителя, срока беременности. Основой лечения острого пиелонефрита являются антибиотики на фоне восстановления пассажа мочи из больной почки с помощью катетеризации мочеточников после предварительной хромоцистографии. Эвакуация из почечной ткани воспалительного детрита предотвращает развитие бактериального шока, который может быть связан с выделением большого количества эндотоксинов из погибших под влиянием антибиотиков микроорганизмов при нарушенной выделительной функции мочевыводящих путей.

     В I триместре используют полусинтетические пенициллины, которые не оказывают эмбриотоксического действия - ампициллин, оксациллин, метициллин.

    Во II триместре спектр антибиотиков расширяется ввиду включения защитной функции плаценты. Категорически запрещается вводить препараты тетрациклинового ряда, стрептомицин и левомицетин. С осторожностью - аминогликозиды (канамицин, гентамицин) ввиду их ото- и нефротоксического действия. В зависимости от чувствительности и вида возбудителей назначаются полимиксин, эритромицин, ристомицин, канамицин, препараты группы цефалоспоринов. Кроме того, используются сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана, оксихинолина, налидиксовой кислоты. С учетом этиологии, функционального состояния почек, степени активности воспалительного процесса перечисленные средства назначают в виде монотерапии, в комбинации или поочередно. Доза антибиотика рассчитывается в зависимости от функционального статуса почек в соответствии с относительной плотностью мочи. Ниже указан выбор антибактериальной терапии в зависимости от вида возбудителя.  

      На фоне антибактериальной терапии широко используется инфузионная, дезинтоксикационная, седативная, десенсибилизирующая терапия, витамины, растительные и салуретические (дробно, малыми дозами) мочегонные препараты. Проводится тщательное наблюдение за состоянием плода, обязательна профилактика гипоксии и гипотрофии плода. При выявлении задержки развития плода - соответствующее лечение. При безуспешности консервативной терапии показано оперативное лечение (нефростомия, декапсуляция почки, нефрэктомия).

      Имеются данные о хорошем терапевтическом эффекте некоторых дополнительных методов физиолечения: воздействия инфракрасного лазерного излучения на область почек, КВЧ-терапии с приложением к зоне грудины, чрескожного воздействия гелий-неонового лазера на грудной лимфатический коллектор с гепарин-тималиновой аппликацией кожного покрова в зоне облучения [30], гипербарической оксигенации [8]. Получены данные об эффективности позиционной гимнастики, иглорефлексотерапии в специальных точках. Вышеперечисленные методы могут использоваться как в лечении и профилактике обострений хронического пиелонефрита, так и для профилактики развития гестоза на фоне этого заболевания. Следует отметить, что любые лечебные мероприятия должны сочетаться с мерами по ликвидации других очагов хронической инфекции. Особое внимание у беременных следует уделять санации нижних отделов генитального тракта в связи с высокой частотой контаминации уропатогенной флоры из половых путей

  При лечении пиелонефрита достаточно широко используется фитотерапия. При фитотерапии хронического пиелонефрита используются лекарственные растения, обладающие противовоспалительными, антимикробными и диуретическими свойствами (лист брусники, цветки ромашки, хвощ полевой, лист толокнянки и др.). Лекарственные препараты растительного происхождения выгодно отличаются малой токсичностью, постепенным нарастанием и мягкостью лечебного эффекта, редко возникающими побочными явлениями. Лекарственные травы рекомендуется применять в виде лечебных сборов, преимущественно несложного состава, как правило, из 5—6 компонентов. Оправдано использование комбинированных фитотерапевтических препаратов — цистона или фитолизина. По мере стихания обострения фитопрепараты должны все больше вытеснять синтетические лекарственные средства, полностью заменив их в конце лечения. Курс терапии лекарственными травами следует рассчитывать на длительный ежедневный прием, курсами по 3—4 недели с недельным перерывом.

    Одним из препаратов растительного происхождения комбинированного действия, получившим признание в последние годы, является канефрон. Он оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое и мягкое диуретическое действие. У препарата не выявлены аллергизирующие эффекты и отсутствует вредное влияние на плод.

    Канефрон можно рекомендовать:

• для  предгравидарной подготовки женщин, страдающих хроническим пиелонефритом с целью улучшения функционального состояния мочевыделительной системы, испытывающей во время беременности значительное увеличение нагрузки;

• для  лечения пиелонефрита у беременных, начиная с ранних сроков беременности;

• для  профилактики обострений во время беременности в критические периоды;

• для  профилактики осложнений беременности, связанных с нарушением функционального  состояния почек, в том числе  такого тяжелого и трудно поддающегося лечению, как гестоз на фоне ПН;

• для  профилактики обострений и лечения  мочекаменной болезни.  

ПРОФИЛАКТИКА. 

     Предупреждение пиелонефрита беременных имеет огромное значение. В первую очередь необходимо своевременно выявить и правильно лечить латентные формы пиелонефрита. С этой целью устраняют гнойные очаги, расположенные вне мочевой системы, т. е. санируют половые органы, полость рта, носоглотку и т. д.

     Большое значение имеет функциональное состояние кишечника, в связи с чем назначают лечебное питание и гимнастику.

    Тщательному лечению подлежит также бактериурия, которая предрасполагает к развитию острого пиелонефрита, являясь признаком уже имеющегося латентного хронического пиелонефрита. Для профилактики пиелонефрита важно правильное ведение послеродового периода. При длительном горизонтальном положении роженицы может наступить расширение верхних мочевых путей, которое исчезает после перехода ее в вертикальное положение.

     Условия для развития пиелонефрита имеются и в первые недели после родов, когда чашечно-лоханочная система и мочеточники еще расширены и содержат большое количество патогенной флоры. 

    Доказано, что раняя активизация родильниц способствует профилактике обострений пиелонефрита в послеродовом периоде.

    По данным D. H. Altman (1968), экскреторная урография, проведенная у 183 женщин в первые дни после родов, выявила у 96% родильниц расширение верхних мочевых путей, включая выраженные формы гидроуретеронефроза. Родильниц разделили на три группы: в первой группе (69%) гипотония мочевых путей исчезала при вертикальном положении больной; во второй (23%) —гипотония исчезала частично; в третьей (8%) — она сохранялась. У родильниц этой группы имелась наибольшая частота мочевой инфекции.

    Если в послеродовом периоде длительное время остаются изменения в верхних мочевых путях, возникают показания к урологическому обследованию.

    В. Е. Родоман и соавт. (1974) провели профилактические обследования 142 женщин, лечившихся по поводу пиелонефрита беременных, в отдаленные сроки (от 2 до 12 лет) после заболевания. Тщательное урологическое обследование позволило установить у 40 больных хронический пиелонефрит, у 7 — нефролитиаз и у 2 — туберкулез почек. 

    Следовательно, беременность может обострить латентный пиелонефрит или вызвать его развитие на почве бактериурии, которая всегда таит опасность возникновения острого воспалительного заболевания почек. Поэтому раннее выявление и лечение “асимптоматической” бактериурии — лучший способ профилактики пиелонефрита беременных.

     Терапия острого пиелонефрита беременных должна быть направлена на обеспечение нормального оттока мочи из чашечно-лоханочной системы и ликвидацию инфекции, что является профилактикой перехода заболевания в хроническую форму.

     Все женщины, перенесшие острый пиелонефрит во время беременности или в послеродовом периоде, должны подвергаться детальному урологическому обследованию и находиться под диспансерным наблюдением. 
 
 
 
 
 
 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 

      В связи с громадным ростом нагрузки на почки беременность сама по себе серьезно увеличивает риск развития заболеваний этого органа. И конечно, эта опасность увеличивается во много раз, если еще до зачатия у женщины имелись какие-либо нарушения работы мочевыводящих органов. Поэтому перед тем, как запланировать ребенка, очень важно оценить состояние почек. Существуют заболевания почек, при которых рождение ребенка возможно при соответствующем лечении и ведении беременности. Однако встречаются, к сожалению, и столь серьезные изменения функции почек, что беременность становится для них непосильной нагрузкой.

   Невозможность выносить и родить здорового малыша – один из самых страшных медицинских “приговоров” для большинства женщин. Однако последствия беременности при некоторых (не всех!) болезнях почек столь грозны, что по зрелом размышлении любая женщина поймет: медицинские противопоказания – не каприз врачей и не перестраховка. Знание, даже горькое, всегда лучше неведения. Пережив первый шок, семья может коренным образом перестроить свою жизнь. Многие супруги решаются на усыновление – и, если решение было принято с полным сознанием ответственности этого шага, сполна обретают радость материнства и отцовства, а на земле одним несчастным ребенком становится меньше.