Тактика ведения беременности и родов

СОДЕРЖАНИЕ. 
 
 

Введение……………………………………………………….…….2 

Определение понятия. Классификация……………………………3 

Этиология и патогенез……………………………………………...3 

Клиника пиелонефрита……………………………………….…….5 

Диагностика пиелонефрита………………………………….……..6 

Лечение пиелонефрита…………………………………….……….8 

Тактика ведения беременности и родов………………….……….7 

Профилактика……………………………………………………...10 

Заключение…………………………………………………………12 

Литература………………………………………………………….13 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ВВЕДЕНИЕ. 

    В настоящее время наблюдается неуклонный рост числа инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, в том числе пиелонефрита, который встречается у 15—20% лиц молодого возраста. Он занимает лидирующее место в структуре заболеваний почек во всех возрастных группах.

    Проблема инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей особенно актуальна с позиций современного акушерства и перинатологии.   В первую очередь это связано с частотой встречаемости данной патологии, а так же с осложнениями возникающими во время беременности, родов и послеродового периода.    

    К наиболее частым осложнениям беременности при пиелонефрите относятся:

• невынашивание,
• гестоз,
• анемия,
• плацентарная недостаточность,
• хроническая гипоксия плода,
• задержка внутриутробного развития плода.

 

  Наличие пиелонефрита также осложняет течение родов и послеродового периода. У рожениц с данной патологией чаще встречаются:

• преждевременное или раннее излитие околоплодных вод,
• острая интранатальная гипоксия плода,
• нарушения сократительной активности матки,
• процессов отделения и выделения последа.

 

    После родов в 2—3 раза возрастает риск возникновения гнойно-воспалительных процессов в мочеполовых органах.

    Пиелонефрит неблагоприятно влияет на состояние плода и новорожденного, являясь источником внутриутробного инфицирования и обеспечивая развитие плацентарной недостаточности. Это диктует необходимость пристального внимания к проблеме пиелонефрита у беременных женщин. 
 
 
 
 
 
 
 
 

    Пиелонефрит - инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки и ее чашечно-лоханочной системы.

       Пиелонефрит, возникший впервые во время беременности, называется «гестационный пиелонефрит». Гестационный пиелонефрит, так как в данном случае инфекционный процесс дебютирует у пациенток во время беременности, обусловлен анатомо-функциональными особенностями организма беременной женщины и возникает без исходных морфологических изменений в мочевыделительной системе на фоне ненарушенного догестационного функционального статуса органов и систем.

     Частота гестационного пиелонефрита составляет от 3 до 10%. Существующий до беременности пиелонефрит может обостриться на ее фоне или протекать в хронической и стертой форме.  

КЛАССИФИКАЦИЯ. 

     • По патогенезу различают:

          - первичный (развивается без наличия сопутствующей урологической патологии);

          - вторичный (развивается на фоне уже имеющейся патологии почек и мочевыводящих путей, таких как мочекаменная болезнь, врожденные аномалии развития, опухоли почек, почечные дистопии, гидронефроз). 

     • По характеру течения:

             - острый;

             - хронический. 

     • По периоду:

            - обострение (активный);

            - обратное развитие симптомов (частичная ремиссия);

            - ремиссия (клиниколабораторная). 

     • По сохранности функции почек:

           - без нарушения функций почек;

           - с нарушением функций почек.

 

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. 

    Возбудителями пиелонефрита у беременных часто являются условно-патогенные микроорганизмы. Кишечная палочка высевается у 36-88% беременных и вызывает склероз почечных лоханок, околопочечной клетчатки и капсулы почек. Протей (5-20%) своими ферментами расщепляет белки и мочевину с образованием аммиака и других веществ, которые повреждают клетки эпителия почек и мочеточников. Эта инфекция вызывает образование камней и имеет рецидивирующее течение. Из мочи беременных высевают также клебсиеллу, энтерококк и др. Однако чаще всего возбудителями пиелонефрита являются грамотрицательные микроорганизмы - стрептококки групп D и B, стафилококки и микрококки. Воспаление в почках могут вызывать также Candida, Myсoplasma hominis, Ureаplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, анаэробные бактерии. При свежем процессе находят, как правило, одного возбудителя, при длительно существующем - несколько.

    Возникновению пиелонефрита способствуют гормональные изменения, свойственные беременности, сдавление мочеточников растущей маткой, наличие очагов инфекции в организме (ангина, кариозные зубы, фурункулез и др.). Под влиянием прогестерона, продуцируемого плацентой, наблюдается расслабление гладкой мускулатуры кишечника, мочевого пузыря и мочеточников.

      Наблюдается склонность к запорам и значительное замедление пассажа мочи. Отмечаются расширение, удлинение, искривление мочеточников с перегибами и петлеобразованием, увеличение полости лоханок. Нарушается уродинамика верхних мочевыводящих путей и кровообращение в почках. В этих условиях создается благоприятный фон для распространения инфекции восходящим путем из уретры, мочевого пузыря по субэпителиальному слою ткани в почечные лоханки.

     Известно распространение инфекции гематогенным путем из очага воспаления в миндалинах, зубах, половых органах, желчном пузыре и пр.

     Всякое препятствие оттоку мочи усугубляет развитие инфекции мочевых путей - камни, аномалии развития, перегибы мочеточника и т.д.

    К развитию гестационного пиелонефрита предрасполагают благоприятные условия для активации латентно протекающей инфекции в почках: нарушения уродинамики верхних мочевых путей и гемодинамики в почках ухудшают выведение из почек инфекционных агентов, попавших в нее гематогенно. В то же время дизурия, нарушение функции мочевого пузыря, увеличение его объема в результате снижения тонуса, ухудшает эвакуацию мочи из верхних мочевых путей, что способствует ее задержке и развитию воспаления в почках.

      Патологический процесс развивается в интерстициальной ткани почки и завершается ее склерозированием, сдавливанием почечных канальцев, при этом рано нарушается концентрационная способность почек. На этом фоне может развиться почечная гипертензия, которая наблюдается у 20% беременных с пиелонефритом. При злокачественном течении артериальной гипертензии развивается сморщенная почка и хроническая почечная недостаточность. Инфицирование стенки мочеточника нарушает его перистальтику, приводит к стазу мочи. Инфекция в почечных лоханках способствует образованию камней, травмирующих эпителий мочевыводящих путей. Образуется порочный круг - на фоне беременности снижается эвакуация мочи, способствуя развитию инфекции, а инфекция мочевых путей усугубляет стаз и тяжесть патологического процесса.

КЛИНИКА ПИЕЛОНЕФРИТА. 

    Различают острый и хронический пиелонефрит. Появление или обострение пиелонефрита чаще происходит в 22-28 недель беременности, когда резко возрастают уровни половых и кортикостероидных гормонов. Этот период является критическим для беременных, больных пиелонефритом.  

    Острый пиелонефрит начинается с повышения температуры до 38-40◦С, озноба, головной боли, боли в конечностях. Выраженные признаки интоксикации сопровождаются болями в пояснице, усиливающимися при дыхании, иррадиацией по ходу мочеточников, в паховую область, бедро, половые губы. Симптом Пастернацкого положительный. При присоединении цистита появляется учащенное болезненное мочеиспускание. В ряде случаев отмечается повышение температуры до субфебрильных цифр без озноба. Боль в пояснице появляется только на 2-3 день, сначала двусторонняя, затем - с одной стороны, чаще справа. Это связывают со сдавлением мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности. Она находится в одном тесном соединительнотканном футляре с мочеточником.  

      Выделяют следующие формы острого пиелонефрита:

1. интерстициальная
2. серозная
3. гнойная форма

• апостематозный нефрит,
• карбункул
• абсцесс почки.

 

     Если развивается гнойный пиелонефрит, интоксикация сопровождается тахикардией (до 120-140 уд/мин), головной болью, слабостью, адинамией, иктеричностью склер, тошнотой, рвотой. В 25% наблюдений присоединяются симптомы бактериально-токсического шока с падением артериального давления, резкой бледностью, акроцианозом, спутанностью сознания. При тяжелом течении пиелонефрита появляются признаки почечно-печеночной недостаточности с азотемией, выраженной желтухой. При распространении процесса на паранефральную клетчатку появляется симптом напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненность в подреберье и напряжение мышц поясничной области. Дифференциальный диагноз проводится с гриппом, аппендицитом, холециститом.  

    Хронический пиелонефрит начинается, как правило, в детстве. Длительный период ремиссии способствует несерьезному отношению к заболеванию. Обострения бывают связаны с гормональными сдвигами (пубертатный период, замужество, беременность, роды). Вне обострения больные чувствуют себя хорошо, иногда появляются неотчетливые жалобы на недомогание, головную боль, тупую боль в пояснице. У 5-10% беременных встречается бессимптомная бактериурия без каких-либо признаков воспаления мочевыводящих путей ни в настоящем, ни до беременности. У 40% женщин она переходит в клинически выраженный пиелонефрит.  

Диагностика пиелонефрита. 
 

 

     Кроме основных клинических и лабораторных методов диагностики пиелонефрита существуют разнообразные дополнительные методы исследования, позволяющие прямо или косвенно оценить функциональное состояние почек, степень выраженности патологического процесса, характер и интенсивность влияния инфекции мочевыводящих путей на другие органы и системы:

- компьютерная  реоренография - позволяет оценить показатели объемного почечного кровотока и сосудистого сопротивления. У всех беременных с хроническим пиелонефритом отмечается уменьшение объема почечного кровотока и увеличение сосудистого сопротивления почек. При выраженных изменениях почечной гемодинамики практически всегда развивается гестоз различной степени тяжести. Таким образом, данный метод позволяет с высокой достоверностью прогнозировать развитие гестоза у беременных с пиелонефритом задолго до появления первых клинических признаков данного осложнения.

- допплерометрия - у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом, имеется снижение интенсивности почечного кровотока, начиная с 4—16 нед. гестации. Степень снижения находится в прямой корреляционной зависимости от давности заболевания, характера его течения, распространенности патологического процесса (односторонний или двусторонний). Кроме того, выявлена прямая связь выраженности указанных изменений со степенью вероятности развития гестоза, плацентарной недостаточности.  

Ведение беременности и родов. 

    Пиелонефрит неблагоприятно влияет на течение беременности и состояние плода. Поздний гестоз присоединяется не менее чем у 40% больных пиелонефритом, особенно хроническим. Невынашивание у них достигает 30% за счет преждевременных родов. Перинатальная смертность составляет 25-50%. У новорожденных находят признаки внутриутробного инфицирования, они более подвержены послеродовым гнойно-септическим заболеваниям. Некоторые дети рождаются с врожденным везикулезом, однако ни у одного из новорожденных не выявлен врожденный ПН. При наличии почечной гипертензии гораздо чаще возникают осложнения беременности, незрелость детей и перинатальная смертность.