Стрептостафилодермия

·         Эксудативной полиморфной эритемой – которая отличается полиморфизмом высыпаний высыпаний со множеством эритематозных везикулёзных и буллёзных элементов, образующих патогномоничный симтом формы «ирис» или «птичий глаз». Кроме того могут быть явления общевоспалительного синдрома.

·         Импетигинозного сифилида – который является проявлением вторичного свежего сифилиса и локализующегося чаще на коже волосистой части головы и лица (хотя возможны и атипичные локализыции), а при стрептостафилдермии чаще всего появляются фликтены, а не папулы величеной с горошину тёмно-красного цвета, на поверхности которых вскоре появляются пустулы, неострый характер высыпаний, наличие инфильтрации в их основании.

·         В отличии от простого герпеса – при котором есть тенденция к появлению сразу групп мелких (величиной с булавочную головку или просяное зерно) пузырьков приимущественно около естественных отверстий и на половых губах. При вскрытии которых образуются эрозии с микроцикличискими краями, сопровождающимися зудом и жжением.

·         От вульгарного импетиго – при нём имеются массивные крошковатые корки жёлто-зелёного и увеличение регионарных лимфоузлов.

ЭтиоПатогенез настоящего заболевания

Гнойное воспаление кожи формируется под влиянием самых разнообразных возбудителей: стафилококков, стрептококков, пневмококков, гонококков, протея, синегнойной и кишечной палочек, грибковой инфекции. Пиококковые поражения кожи в связи с этим чрезвычайно распространены и занимают первое место в структуре кожных болезней. Частота гнойничковых заболеваний объясняется прежде всего крайней распространенностью в природе их возбудителей, особенно стафилококков, а также значительной биологической изменчивостью пиококков с переходом непатогенных форм в патогенные на поверхности самой кожи. В возникновении той или иной формы пиодермита имеет значение не только наличие пиогенной флоры, но и разнообразные экзогенные и эндогенные факторы, способные изменить состяние макроорганизма.

Для развития пиодермитов патогенетическими условиями являются следующие: контакт с вирулентными; наличие входных ворот или благоприятных условий для внедрения (микротравмы кожи, несоблюдение гигиенических условий); состояние гиповитаминоза, иммуной недостаточности, вегетодистония и эндокринные заболевания. В детском возрасте способствует развитию пидермитов легкая ранимость кожи, ее недостаточная иммунологическая реактивность, выраженная склонность эпидермиса к экссудации и мацерации, особенно в условиях перегревания или охлаждения. Особенностью формирования патогенеза пиодермитов у детей является низкий титр антитоксина в крови и высокий уровень токсина эксфолиатина, вызывающего отслойку эпидермиса и образование пузырей. У взрослых наиболее частыми патогенетическими факторами являются загрязнение кожи, наличие микротравм, в связи с чем пиодермиты могут возникать как профессиональное заболевание. Способствующими эндогенными факторами, как при наличии профессиональных  вредностей, так и без них, являются дисбаланс иммунной системы, висцеро- и эндокринопатии, гиповитаминозы, хронические инфекции и интоксикации.

Общие принципы лечения

Развитие  гнойничковых болезней кожи происходит на фоне иммунной недостаточности, наличия других патогенетических факторов экзогенного и эндогенного характера. К экзогенным причинным воздействиям относятся температурные влияния (охлаждение и перегревание), микротравмы (ссадины, царапины, трещины), а также  загрязнение кожи, осбенно устьев волосяных фолликулов. Крайне разнообразны эндогенные факторы, среди которых особенно часто наблюдаются нарушения обменных процессов расстройства углеводного, белкового, жирового, витаминного обмена , астенизация, кишечные интоксикации и др. В связи с этими данными  существенное значение при назначении терапии имеет тщательное клиническое и лабораторное обследование больных. Принцип лечения пиодермитов заключается в применении этиологических и патогенетических средств в соответствии с индивидуальной реактивностью, переносимостью и чувствительностью микрофлоры к назначаемым антибиотиками, а также с учетом глубины и распространенности процесса.

Поверхностные пиодермиты легко поддаются наружному лечению и не требуют общего лечения. Применяют 1-2 % спиртовые растворы анилиновых красителей, Бализ -2, фукарцин, 5% левомицетиновый спирт или 3 % борный спирт с последующим смазыванием  мазями, содержащими антибиотики (эритромициновая, линкомициновая, гелиомициновая и др.)

ОБЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основными  этиотропными действующими веществами являются антибиотики. В настоящее время широко применяют пенициллин и его полусинтетические аналоги: ампициллин, оксациллин, метициллин. Взрослым бензилпенициллина калиевая или натриевая соль вводится внутримышечно или под кожу по 250 000- 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки. В тяжелых случаях суточная доза может увеличиваться до 10 млн. ЕД.

Метициллина натриевая соль назначается внутримышечно по 0,5-1,0 г каждые 4 ч в течение 10-15 дней.

Оксациллина натриевая соль отличается малой токсичностью, сохраняет активность в кислой среде желудка, хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется не только внутримышечно, но и per os; по антибактериальной активности превосходит метициллина натриевую соль в 2 раза. Детям оксациллина натриевую соль назначают за 1 ч до еды или через 2-3 ч после еды, в возрасте от 5 лет по 0,25-0,5 г 4-6 в сутки.

Ампициллина натриевая соль и ампициллина тригидрат выпускают в таблетках для приема внутрь по 0,25 г 4-6 раз в сутки. Для внутримышечного введения выпускается только ампициллина натриевая соль по 0,25 или 0,5 в ампулах в комплекте с 2,0 мл воды для инъекций. Суточная доза ампициллина для детей 100-200 мг/кг,  вводится в 4-6 приемов.

Ампиокс натрия-комбинация ампициллина и оксациллина-вводится внутримышечно детям из расчета от 10 до 50 мг/кг массы тела, взрослым - по 2,0-3,0 г в сутки, разделив суточную дозу на 3-4 инъекции.

Антибиотики тетрациклиновой группы детям назначают только после 8 лет. К недостаткам тетрациклина следует отнести возможность образования нерастворимых комплексов с ионами кальция и магния. Во время его приема не следует употреблять в пищу молочные продукты. Тетрациклин выпускается в таблетках по 0,1 г, принимаемых внутрь во время или сразу после еды, 4-5 раз в день в течение 5-7 дней.

Более удобны в применении доксициклин и моноциклин, которые можно назначать 1-2 раза в сутки.

Тетрациклины повышают чувствительность кожи к УФ-лучам, в первую очередь открытых ее участков, поэтому в летнее время их следует применять с осторожностью, особенно в южных климатических зонах.

Антибиотики из группы макролидов широко применяют в дерматологии как у взрослых, так и у детей. Наиболее часто используются эритромицин и олеандомицин. Эритромицин можно назначать беременным и новорожденным, поэтому его считают антибиотиком резерва.

Эритромицин назначают детям внутрь после еды, так как при наличии соляной кислоты в желудке происходит его инактивация.

Дозы для детей 0,05-0,1 г 4 раза в сутки, для взрослых- 0,25-0,5 г 4-6 раза в сутки через 1 ч после еды.

Олеандомицина фосфат по спектру действия и фармакокинетике сходен с эритромицином, н уступает ему в активности. Препарат выпускается в таблетках по 0,25г, принимаемых внутрь 4-6 раз в день после еды в течение 5-10 дней, и в ампулах для внутримышечного и внутривенного введения по 1,0-2,0г 3-4 раза в день.

Аминогликозиды обладают широким спектром действия, но значительную их часть (неомицин, канамицин, гентамицин) редко применяют в дерматологии, так как они обладают ототоксическим и нефротоксическим действием.

Фузидин –натрий высокоактивен в отношении стафилококков, стрептококков, менингокков и других грамположительных и грамотрицательных кокков. Назначают внутрь по 0,250 г 4 раза в сутки.

Детям до 1 года назначают 60-80 мг/кг, после 1 года до 5 лет-40-60мг/кг и старше 5 лет -20-30 мг/кг массы тела в сутки. Суточную дозу делят на 2-3 приема, рекомендуют принимать после еды, запивая 10% сахарным сиропом. Курс 5-7 дней. Несмотря на имеющееся обилие антибактериальных антибиотиков, устойчивость микрофлоры возрастает.

Основным  условием применения антибиотикотерапии является получение антибиотикограммы с определением чувствительности микрофлоры, а также проверка переносимости с применением кожных, конъюнктивальных, оральных тестов или тестов in vitro для предотвращения  возможных аллергических осложнений.

Как правило, пиодермиты формируются у больных  с явлениями вторичной иммунной недостаточности. Особенно выражены состояния дисбаланса субпопуляций Т-лимфцитов, изменение активности неспецифических факторов защиты организма. В связи с этим в лечебный комплекс больных пиодермитами часто включается специфическая и неспецифическая иммунотерапия, способствующая стимуляции процессов иммунитета.

В комплексе терапевтических воздействий у больных гнойничковыми заболеваниями кожи значительное место занимают препараты специфического иммунномоделирующего действия. К ним относятся стафилокковый анатоксин, нативный и адсорбированный стафилококковый бактериофаг, стафилокковый антифагин, антистафилококковый гамма-глобулин,  стрептококковая вакцина, бактериофаг стрептококковый, аутовакцина, антистафилококковая плазма.

Стафилокковый анатоксин нативный вводится в возрастающих дозах-т 0,1 д2,0мл у взрослых под кожу нижнего угла лопатки с интервалом в 3-5 дней. Очередную дозу вводят после полного угасания реакции от предидущего введения. Стафилококковый анатоксин чищенный адсорбированный вводится подкожно в дозе 0,2-0,5 с интервалом 30-45 дней в количестве трех инъекций.

Стафилококковый бактериофаг вводят внутрикожно, подкожно или внутримышечно в дозе 0,1-2,0 мл через 1-3 дня в зависимости от реакции на предыдущую инъекцию.

Стафилокковый антифагин вводят под кожу в дозе от 0,2 до 1,0 мл также через 2-3 дня после исчезновения реакции от предыдущей инъекции. При упорных рецидивирующих формах гнойничковых болезней кожи антифагин комбинируют с нативный

стафилокковый анатоксин.

Бактериофаг стрептококковый жидкий вводят подкожно или внутримышечно в дозах 0,5;1,0;1,5; и 2,0 мл через 3-4 дня. Последующая инъекция вводится не ранее угасания местной реакции. Вакцина стафилококковая применяется для лечения гнойничковых процессов только у взрослых. Вакцину можно вводить подкожно, внутримышечно или внутривенно, начиная с дозы 0,05-0,1 мл, постепенно увеличивая дозу каждый инъекции на 0,1-0,2 мл до 2,0 мл. Курс лечения 10-12 инъекций.

Вакцина стрептококковая и аутовакцина вводятся внутрикожно или подкожно, начиная с дозы 100-200 млн. микробных тел (0,1-0,2) и до 2 млрд.  микробных тел (2,0), с учетом переносимости и характера местной реакции. У больных с наличием экзематизации, вторичных аллергических высыпаний (пиоаллергидов) вакцины (стрепто- и стафилококковые), а также аутовакцину разводят стерильным изтоническим раствором хлорида натрия в 10-100 раз непосредственно перед употреблением.

Антистафилококковый гамма-глобулин вводят внутримышечно в 1 прием (120 МЕ) с интервалом 3-5 дней, на курс 3-5 инъекций. Плазма гипериммунная антистафилококковая (одногруппная) вводится внутривенно капельно из расчета 4-5 мл/кг массы тела. Курс лечения состоит из 3-6 вливаний, производимых с 3-4-5 дневными интервалами.

При распространенных пиодермитах или хронической рецидивирующей форме болезни наряду с антибактериальной, специфической и неспецифической иммунотерапией применяют общеукрепляющее лечение: аутогемотерапию, лактотерапию, гемотрансфузии, пиротерапию, введение нативной плазмы, витаминотерапию, ферментотерапию и физиотерапию.

Наружное лечение. Рациональное использование наружных средств лечения проводится с учётом остроты, глубины, глубины, локализации, распространённости процесса и переносимости препаратов.

Пузыри и пустулы вскрываются с последующей обработкой 2% раствором брилиантового зелёного, фукорцином, жидкостью Кастеллани без фуксина или препаратом Бализ-2.

Лечение пиодермий мазью "БИОПИН-10%" проводится по следующим схемам:

Для наружного лечения используется "БИОПИН-10%". С помощью специальных стерильных инструментов (игла, ножницы и т.п.) вскрывают пустулы, удаляют гной, образовавшиеся эрозии смазывают 2 раза в день спиртовыми растворами антисептиков (1% р-ром бриллиантовой зелени, 2% спиртовой настойкой йода и тп.) Множественные остеофолликулы вскрывать нецелесообразно, их лучше обработать 10% мазью "БИОПИН" 2 раза в день с наложением стерильной повязки.

Техника наложения повязки с мазью "БИОПИН-10%":

Мазь накладывается на стерильную марлевую салфетку (тонким слоем 1-2 мм), которую прикладывают к пораженному участку. Доза препарата для однократной аппликации - 2 - 4 грамма.

Смена повязки: В первые 1-2 дня - 3 раза в сутки

В последующие дни - 2 раза в сутки. При необходимости повязку можно менять и чаще, но не чаще чем через 2 часа. Лечение целесообразно сочетать с внутривенным лазерным или ультрафиолетовым облучением крови, или с обычным кварцевым ультрафиолетовым облучением кожи в эритемных дозах. Физиотерапия с применением мази "БИОПИН-10%" существенно повышает эффективность лечения.

#

Rp. Веnzylpenicillinum-natrium 500 000 ЕД

       Dtd. N 20

       S. Содержимое флакона развести в 5мл. воды для иньекций, ввести в\м 4р. в день.

#

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5%- 1,0ml

        Dtd. N. 10 in amp.

        S. внутримышечно 3р. в день.

#

Rp. Solutio Methyleni coerulei 1%-10ml

      Dtd. N. 10 in amp.

      S. Наружно для двукратного туширования очагов.

#

Rp. Unguentum Dermatoli 10%-10,0

       DS. для обработки очагов.

Прогноз

При соответсвующем лечении прогноз благоприятный.

Рекомендации

В данном случае необходимо повысить неспецифический иммунитет путём рационального режима труда, отдыха, питания, соблюдения правил гигиены. Необходимо улучшение санитарно-гигиенических условий в быту, возможно регулярное занятие оздоровительной гимнастикой, исключение переохлаждений. Если появляются микротравмы то необхoдимо обрабатывать их раствором брилиантовогo зелёного или жидкостью Новикова.

Кроме всего прочего, рекомендуется в зимнее время посещение солярия, а в летнее время санатрно-курортный отдых на высокоминерализованных морях (Мертвое море, Красное море) и инсоляция кожи.