Стеноз гортани

Стеноз гортани представляет собой частичное или полное сужение просвета гортани, приводящее к затруднению прохождения воздуха при дыхании. Если стеноз возникает в течение короткого времени и быстро приводит к развитию общей гипоксии в организме, то речь идёт об остром стенозе. Хронический стеноз гортани характеризуется медленным развитием симптомов и отличается стойкостью.

Если сужение просвета гортани формируется постепенно и медленно организм до определённого  предела сравнительно хорошо приспосабливается  к уменьшенному поступлению воздуха. При развитии стеноза в течение  короткого времени, наступает угрожающее для жизни состояние, при котором  требуется принятие самых неотложных мер с целью восстановления нарушенного  дыхания.

Причины стеноза гортани

К стенозу гортани могут  привести травмы инородными телами, ожоги  пламенем или химическими веществами, в результате аллергического отека  слизистой оболочки гортани. Кроме  того, к сужению просвета гортани  приводят гранулемы, которые могут  образоваться в результате, например, интубации трахеи во время общей  анестезии.

Следует отметить, что довольно часто в неонаталогии, для спасения жизни недоношенных новорожденных или новорожденных с тяжелой патологией применяется длительное нахождение таких пациентов под аппаратом искусственного дыхания. Это в свою очередь и находит свое отражение в том, что у них часто встречается стеноз гортани вследствие длительной интубации.

Проявления стеноза гортани

Проявления стеноза гортани  зависят от многих факторов:

• Возраст пациента
• Общее состояние пациента
• Уровень активности пациента
• Степень сужения гортани.

Недоношенные новорожденные  часто испытывают проблемы с дыханием, в результате им проводятся неоднократные интубации. Это в свою очередь является способствующим фактором для развития стеноза гортани.

Хронический стеноз гортани может быть обусловлен многочисленными заболеваниями: рубцовым сужением, опухолевым процессом, развитием инфекционной гранулёмы, нарушением иннервации гортани.

Проявления стеноза гортани  делятся на четыре стадии:

• I стадия - стадия компенсации. При этом отмечается дыхание становится реже и глубже, отмечается укорочение пауз между вдохом и выдохом, урежение сердцебиения.
• II стадия - стадии неполной компенсации. На этой стадии дыхание становится шумным. Такое дыхание называется стридорозным. ямок Отмечается затруднение вдоха, отмечаются втягивание межрёберных промежутков, над грудиной и над ключицами. Кожные покровы становятся бледными. Больной становится беспокойным. Дальнейшее нарастание признаков стеноза иногда происходит очень быстро. Поэтому в случае неэффективности проводимого консервативного лечения уже во II стадии следует проводить хирургическое вмешательство, направленное на восстановление проходимости дыхательных путей.
• III стадия – стадия декомпенсации. Эта стадия характеризуется крайне тяжёлым состоянием больного. Он часто занимает вынужденное положение - полусидя в постели с немного запрокинутой головой. Дыхание ещё более шумное, гортань при этом производит максимальные движения вниз при вдохе и вверх при выдохе. Лицо больного синюшное, иногда с покраснением щёк. Также отмечается синюшность губ, кончика носа, кончиков пальцев.
• IV стадия - стадия асфиксии (удушья). Характеризуется возникновением резкой усталости, появляется безразличие, сонливость. У пациента отмечаются расширенные зрачки, учащенное поверхностное дыхание, которое иногда становится прерывистым. Пульс становится слабым. Кожные покровы бледновато-серые. Может быть потеря сознания, а также непроизвольное отхождение мочи и кала.

Диагностика стеноза гортани  не представляет затруднений. Иногда стеноз гортани может напоминать некоторые  заболевания сердца, лёгких и почек, которые так же сопровождаются одышкой. Однако при этих заболеваниях одышка не бывает на вдохе и не сопровождается стридором (шумным дыханием).

Стеноз гортани приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. В этом случае пациент отмечает, что одышка наступает приступами (не зря говорят – приступа астмы). Обычное такая одышка появляется в ночное время, Главная особенность  ее – это затруднённый выдох. При  стенозе трахеи затруднены вдох и  выдох, движения гортани выражены слабо, голова наклонена вперёд.

Для диагностики стеноза  гортани применяются следующие  исследования:

Эндоскопическое исследование. В данном случае – это фиброларингоскопия с использованием гибкого эндоскопа. Этот метод позволяет врачу увидеть стеноз гортани, а также выяснить причину, вызвавшую его. Вдобавок этот метод позволяет оценить размеры стеноза, его характер. При обнаружении образований гортани эндоскопия сочетается с биопсией, при которой из данного образования берется кусочек ткани для гистологического исследования.

Магнитно-резонансное исследование и компьютерная томография. Эти методы применяются в случае малой информативности эндоскопического исследования.

Рентгенография грудной клетки. Этот метод необходим прежде всего для того, чтобы выяснить состояние сердечно-легочной системы, так как их патология может вызвать нарушения дыхания.

Лечение стеноза гортани зависит от того, что является его причиной. При остром аллергическом отеке слизистой гортани – отек Квинке – лечение заключается в немедленной противоаллергической терапии: внутривенно вводятся стероиды (прединзолон, дексаметазон), антигистаминные препараты (димедрол или супрастин). Очень важно успокоить больного, внушить ему веру в благополучный исход заболевания. Иногда, особенно у детей, для этой цели применяются медикаментозные средства (внутримышечно - антигистаминные, аминазин и пр.).

Успокоение больного приводит к нормализации дыхания, уменьшению потребности организма в кислороде. С этой же целью необходимо максимально  ограничить физическую нагрузку больного, создать ему голосовой покой. Обязательно подача кислорода через  маску или носовой катетер.

В случае тяжелого проявления стеноза гортани, когда у пациента наступает удушье, необходима экстренная операция – трахеотомия. При этом в области шеи на передней ее поверхности  хирург проводит разрез. Этот разрез проводится ниже нижнего края щитовидного хряща. Он соответствует выступающему краю на шее – кадыку. Разрез может  быть как продольным, так и поперечным. В проделанный разрез вводится трубка, через которую пациент и дышит. При возможности провести интубацию  трахеи, пока ведется подготовка к ней пациенту проводится пункционная чрескожная трахеостомия. При этом в область трахеи вводится толстая игла, через которую он какое-то время дышит. После нормализации дыхания врач уже аккуратно может провести интубацию трахеи.

При хронический стенозах лечение обычно представляет сложности. Для этого применяются, например, ларингеальные илиларинготрахеальные стенты. Это трубки из особых синтетических материалов, которые применяются для поддержания просвета гортани или трахеи. Кроме стентов применяется такое мероприятие ларингеальной дилатации. Оно заключается в постепенном расширении суженного просвета гортани с помощью специальных дилататоров. Применяется также и оперативное лечение.

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов

Инородные тела гортани, трахеи и бронхов встречаются нередко, однако чаще у детей, что связано  с недостаточно развитыми защитными  рефлексами. Инородными телами могут  быть любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, монеты, мелкие части  игрушек, кнопки, булавки и т.д. У  взрослых инородные тела попадают в  дыхательные пути чаще при алкогольном  опьянении. Возможно попадание в  дыхательные пути зубных протезов, кусочков пищи, рвотных масс и др.

Инородные тела, попавшие в  дыхательные пути, как правило, не откашливаются. Это связано с  тем, что как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает  рефлекторный спазм и голосовые складки плотно смыкаются. В ряде случаев инородное тело может либо внедриться в стенку трахеи, либо баллотировать в ее просвете. При вдохе инородное тело устремляется глубже и проходит чаще в правый бронх, так как последний шире левого и является практически продолжением трахеи.

Клиническая картина. Зависит от уровня внедрения, степени обтурации дыхательных путей и характера инородного тела. При внедрении инородного тела в стенку гортани беспокоят боль, чувство комка в горле, кашель, нарушение глотания.

Мелкие предметы могут  проникать в бронхи, вызывая их обструкцию. Последняя может быть трех видов:

• сквозная;
• вентильная;
• полная.

При сквозном виде посторонний  предмет частично заполняет просвет  бронха и не вызывает выраженных дыхательных  нарушений. При вентильной закупорке  воздух может попадать в легкое при  вдохе, однако при выдохе просвет  бронха несколько суживается и инородное  тело плотно обтурирует дыхательный путь. В результате такого дыхания количество воздуха в легком все время увеличивается и развивается эмфизема. Наконец, при полной закупорке дыхательного пути наступает обтурационный ателектаз определенного сегмента легких.

Острые, тонкие инородные  тела могут вклиниться в стенку гортани  или трахеи, вызывая кашель и выраженную болевую симптоматику. В дальнейшем в месте внедрения может развиться  воспалительный процесс и в редких случаях - склерозирование с последующей инкапсуляцией инородного тела.

Важным признаком инородного тела трахеи является симптом хлопанья (баллотирования), которое выслушивается  с помощью фонендоскопа на грудной  стенке. Он возникает при кашлевом рефлексе во время удара инородного тела о нижнюю поверхность голосовых  складок. Другой важный признак - кашель, который протекает приступообразно  и сопровождается цианозом.

Диагностика основывается на данных анамнеза, инструментального исследования гортани. При закупорке бронха необходимо проводить аускультацию легких, сравнить дыхательную экскурсию обеих половин грудной клетки при визуальном осмотре. Обязательно рентгенологическое исследование больного, при показаниях - трахеобронхоскопия.

Лечение. Иногда инородное тело удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии. При наличии постороннего предмета в трахее и бронхах производят удаление через естественные пути - производится верхняя трахеобронхоскопия с применением общей анестезии. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела, выраженном нарушении внешнего дыхания, а также в случае неудачных попыток верхней бронхоскопии производят срочную трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие, т.е. нижнюю трахеобронхоскопию.

Кровотечения из гортани 

Кровотечение из гортани  возможно при развитии таких лор  состояний и лор заболеваний  как:  

Варикозное расширение вен  корня языка и гортани;

• Дифтерия гортани;
• Заболевания кровеносной системы;
• Злокачественные опухоли гортани;
• Коклюш;
• Послеоперационные глоточные кровотечения;
• Сифилис гортани;
• Травма гортани.

аиболее частыми причинами гортанных кровотечений являются геморрагии и гематомы, образующиеся в результате травмы или различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, печени, легких, почек, приводящих к повышенной хрупкости кровеносных сосудов, и заболеваний кроветворных органов. Причиной гортанных кровотечений могут быть цирроз печени, нефрозо-нефрит, злокачественные новообразования и варикозное расширение вен гортани. У беременных могут появляться викарные кровотечения из гортани. Иногда на голосовых складках в результате сильного крика, громкого пения, кашля, рвоты появляются гематомы. Излившаяся при вскрытии кровь попадает в гортань и выплевывается или выкашливается больным. Кровь примешивается к отхаркиваемой мокроте или слюне и вызывает значительный испуг больного. Между тем исход таких небольших кровотечений, как правило, благоприятен, и нарушения функции органа не происходит. Большие гематомы, вызывающие значительные кровотечения, одышку и даже стеноз гортани, встречаются редко.

Чаще всего причинами  обильных кровотечений из гортани являются серьезные механические травмы.

В этих случаях показана срочная  госпитализация для трахеотомии  или ларингофиссуры, обеспечивающих подход к кровоточащему месту, или для перевязки наружной сонной артерии. В остальных случаях гортанных кровотечений при неотложной помощи бывает достаточно назначения постельного режима, строгого голосового покоя, глотания льда, внутривенного введения кальция хлорида, дробного переливания крови, дачи викасола. В дальнейшем, через 1 -1,5 нед, можно назначить йодистые препараты для рассасывания гематомы и не ранее чем через 3 нед - физиотерапию.

Гортань, как и любая  другая часть тела подвержена травмам. Опишем наиболее часто встречающиеся из них.

Сотрясение и контузия гортани

Сотрясение — результат  насильственного воздействия на слизистую оболочку, скелет и нервы  гортани; контузия — совокупность поражений, вызванных толчком, сотрясением, ударом тупым предметом в области  шеи, без повреждения кожи, разрыва  или смещения скелета гортани.

При этом наблюдается инфильтрация, отек, гематома. 
 
Симптомы. В момент воздействия в зависимости от силы может наступить кратковременная потеря сознания, а иногда й внезапная смерть. Из местных проявлений следует отметить одышку, дисфагию, боль при глотании. 
 
Лечение в основном общее. Необходимо следить за сердечно-сосудистой деятельностью, назначить антибиотики, противовоспалительные средства. При прогрессировании стеноза показана трахеостомия.

Вывих гортани

Возможен общий вывих  гортани, например при сдавливании ее руками, веревкой и так далее, или частичный — в месте воздействия, например вывих перстнещитовидного или перстнечерпаловидного суставов. 
 
Симптомы. Наблюдается удушье и цианоз. При ларингоскопии выявляется измененный просвет гортани, ограничение подвижности голосовой складки, отклонение черпаловидных хрящей. 
 
Лечение. Необходимо попытаться вправить вывихнутые хрящи, что возможно только в ранний период. Иногда вправление можно произвести только путем хирургического вмешательства. Травма гортани может осложниться повреждением языкоглоточного нерва и нарушением глотания.

Перелом гортани

Так как у взрослых хрящи  гортани частично окостеневают, при  травме возможны их переломы. Перелом  может возникнуть при прямом одностороннем  воздействии (точка удара), при прямом или непрямом двустороннем и при  круговом воздействии (например, сдавливание  веревкой). Большинство переломов  хрящей гортани вызывает нарушение  кровообращения. Наиболее часто наблюдаются  переломы щитовидного (верхнего рога) и перстневидного хряща. 
 
Симптомы. Вначале нередко наблюдаются потеря сознания, бледность кожных покровов, боль. В области гортани боль усиливается при движениях, разговоре, повороте головы. Отмечается выраженный кашель, хрипота, дисфагия, прогрессирующий стеноз. Общие симптомы: холодный пот, тревожное состояние, появление сердечной слабости. При осмотре определяется смещение выступа гортани в сторону, боль при пальпации гортани, крепитация, шум трения фрагментов хряща. Постепенно развивающиеся отек и подкожная эмфизема маскируют эти признаки. Ларингоскопия обычно затруднена. При осмотре удается выявить образование темно-красного цвета, ограничение подвижности гортани. 
 
Рентгенологическое исследование помогает уточнить локализацию и характер поражения. 
 
Осложнения — асфиксия, развитие вторичной инфекции, кровотечение — возникают рано. 
 
Лечение. Необходимо произвести нижнюю трахеотомию, затем попытаться вправить перелом снаружи или путем операции. Вправленные фрагменты необходимо зафиксировать тампонадой гортани.