Современная антисептика

Хирургическое лечение. Показания к выполнению реконструктивных операций при сегментарных поражениях могут быть определены уже  начиная со Пб стадии заболевания. Противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания внутренних органов — сердца, легких, почек и др., тотальный кальциноз артерий, отсутствие проходимости дистального русла. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартерэктомии, обходного шунтирования или протезирования. 

Рис. 18.14. Бедренно-подколенное шунтирование. 

При облитерации  артерии в бедренно-подколенном  сегменте выполняют бедренно-подколенное  или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. Малый диаметр большой подкожной вены (менее 4 мм), раннее ветвление, варикозное расширение, флебосклероз ограничивают использование ее в пластических целях. В качестве пластического материала применяют вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированные ксенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота. Синтетические протезы находят ограниченное применение, так как часто тромбируются уже в ближайшие сроки после операции. В бедренно-подколенной позиции наи­лучшим образом зарекомендовали себя протезы из поли­тетрафторэтилена (рис. 18.14). 

При атеросклеротических  поражениях брюшной аорты и подвздошных  артерий выполняют аортобедренное шунтирование (рис. 18.15) или резекцию бифуркации аорты и протезирование (рис. 18.16) с использованием бифуркационного синтетического протеза. В случае необходимости операция может быть завершена иссечением некротизированных тканей. 

В последние  годы в лечении атеросклеротических  поражений артерий широкое распространение получил метод рентгеноэндоваскулярной дилатации и удержания просвета дилатированного сосуда с помощью специального металлического стента. Метод достаточно эффективен в лечении сегментарных атеросклеротических окклюзии и стенозов бедренно-подколенного сегмента и подвздошных артерий. Его с успехом применяют и в качестве дополнения к реконструктивным операциям, при лечении "многоэтажных" поражений. При диабетических макроангиопатиях реконструктивные операции позволяют не только восстановить магистральный кровоток, но и улучшить кровообращение в микроциркуляторном русле. Ввиду поражения сосудов малого диаметра, а также распространенности процесса реконструктивные операции при облитерирующем тромбангиите находят ограниченное применение. 

В настоящее  время при окклюзиях дистального русла (артерий голени и стопы) разрабатываются методы так называемой непрямой реваскуляризации конечности. К ним относятся такие виды хирургических вмешательств, как артериализация венозной системы, реваскуляризирующая остеотрепанация. 

В случае диффузного атеросклеротического поражения  артерий, при не­возможности выполнения реконструктивной операции из-за тяжелого общего состояния больного, а также  при дистальных формах поражения  устраняют спазм периферических артерий, производя поясничную симпатэктомию, вследствие чего улучшается коллатеральное кровообращение. В настоящее время большинство хирургов ограничиваются резекцией двух-трех поясничных ганглиев. Выполняют либо одностороннюю, либо двустороннюю поясничную симпатэктомию. Для выделения поясничных ганглиев применяют внебрюшинный или внутрибрюшинный доступ. 

Современное оборудование позволяет выполнять  эндоскопическую поясничную симпатэктомию. Эффективность операции наиболее высока у больных с умеренной степенью ишемии пораженной конечности (II стадия заболевания), а также при поражениях, локализующихся ниже паховой связки. 

При некрозе  или гангрене возникают показания  к ампутации конечности. При этом уровень ампутации зависит от уровня и степени поражения магистральных  артерий и состояния коллатерального кровообращения. 

Объем оперативного вмешательства должен быть строго индивидуализирован и выполняться  с учетом кровоснабжения конечности и удобств последующего протезирования. При изолированных некрозах пальцев  с четкой демаркационной линией выполняют экзартикуляцию фаланг с резекцией головки тарзальной кости или некрэктомию. При более распространенных поражениях производят ампутации пальцев, трансметатарзальные ампутации и ампутацию стопы в поперечном — шопаровом сочленении. Распространение некротического процесса с пальцев на стопу, развитие влажной гангрены, нарастание симптомов общей интоксикации являются показаниями к ампутации конечности. В одних случаях она может быть выполнена на уровне верхней трети голени, в других — в пределах нижней трети бедра. 

Консервативное  лечение показано в ранних (I—Па) стадиях заболевания, а также  при наличии противопоказаний к  операции или отсутствии технических  условий для ее выполнения у больных  с тяжелой ишемией. Оно должно быть комплексным и носить патогенетический характер. Лечение вазоактивными препаратами направлено на улучшение внутриклеточной утилизации кислорода, улучшение микроциркуляции, стимуляцию развития коллатералей. 

Основные  принципы консервативного лечения: 1) устранение воздействия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребления спиртных напитков и т. д.); 2) тренировочная ходьба; 3) устранение спазма сосудов с помощью спазмолитических средств (пентоксифиллин, компламин, циннаризин, вазапростан, никошпан); 4) снятие болей (нестероидные анальгетики); 5) улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил, ан-гинин, продектин, пармидин, даларгин); 6) нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функций тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты непрямого действия, при соответствующих показаниях — гепарин, реополиглюкин, ацетилсалициловая кислота, тиклид, курантил, трентал). Наиболее популярным препаратом при лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий является трентал (пентоксифиллин) в дозе до 1200 мг/сут при пероральном и до 500 мг — при внутривенном введении. У пациентов с критической ишемией (III—IV стадии) наиболее эффективен вазапростан. 

У пациентов  с аутоиммунным генезом заболевания  возникает необходимость применения кортикостероидов, иммуностимуляторов. Большинству пациентов с атеросклерозом требуется коррекция липидного  обмена, которую необходимо производить  на основании данных о содержании общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности. При неэффективности диетотерапии могут применяться ингибиторы синтеза холестерина (эндурацин), статины (зокор, мевакор, ловастатин), антагонисты ионов кальция (верапамил, циннаризин, коринфар), препараты чеснока (алликор, алисат). Могут применяться физиотерапевтические и баль­неологические процедуры (УВЧ-, СВЧ-, низкочастотная ДМВ-терапия, магнитотерапия, импульсные токи низкой частоты, электрофорез лекарст­венных веществ, радиоактивные, йодобромные, сульфидные ванны), целе­сообразны гипербарическая оксигенация, санаторно-курортное лечение. 

Особенно  важно устранить факторы риска, настойчиво добиваясь от больных  резкого сокращения употребления животных жиров, полного отказа от курения. Необходим регулярный и правильный прием лекарственных средств, назначенных для лечения сопутствующего заболевания (сахарный диабет, гипертензия, гиперлипопротеинемия), а также заболеваний, связанных с нарушением функций легких и сердца: увеличение минутного объема сердца приводит к повышению перфузии тканей ниже места окклюзии, а следовательно, и улучшению снабжения их кислородом. 

Существенное  значение для развития коллатералей имеет тренировочная ходьба, особенно при окклюзии поверхностной бедренной артерии, когда со­хранена проходимость глубокой артерии бедра и подколенной артерии. Раз­витие коллатералей между этими артериями может заметно улучшить крово­снабжение дистальных отделов конечности. 

Вопросы лечения и реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей неразрывно связаны с проблемой лечения общего атеросклероза. Прогрессирование атеросклеротического процесса порой значительно снижает эффект реконструктивных сосудистых операций. В лечении подобного рода больных наряду с лекарственной терапией используют гемосорбцию. 

Прогноз заболевания во многом зависит от профилактической помощи, оказываемой  больному с облитерирующими заболеваниями. Они должны находиться под диспансерным наблюдением (контрольные осмотры через каждые 3—6 мес). Курсы профилактического лечения, которые следует про­водить не реже 2 раз в год, позволяют сохранить конечность в функционально удовлетворительном состоянии. 
 
 

Литература. 

Хирургические болезни (под редакцией М.И.Кузина). - М.: Медицина, 1995. - с. 205-211 

Внутренние  болезни (под редакцией А.В. Сумарокова). - М.: Медицина, 1993, т.1, с. 379-387 

Беличенко И.А. «Хирургические аспекты лечения  атеросклероза аорты и магистральных  артерий». Актуал. пробл. серд.-сос. забол. Вып. 1. М., 1974, с. 119-124 

Влияние прогрессирования атеросклероза на отдаленные результаты реконструкции  аорты и периферических артерий / А. Марцинкявичюс, В. Трипонис, Р. Пикелите, Д. Трипонене // Кардиология. - 1988. - Т.28, №6. - с. 12-16 

Зайцев  Е.И. Хирургия атеросклероза в клинике хирургических болезней №2 (зав. - проф. Л.В. Лебедев) 1-го ЛМИ им. Акад. И.П. Павлова // Вестн. хирургии им. Грекова. - 1988. - Т.141, №9. - с. 141-143 

Лебедев Л.В. Реконструкция артерий и атеросклероз. // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1993. - Т.150, №3-4. - с. 49-51 

Первый  опыт применения ловостатина для  коррекции уровня холестерина липопротеидов  низкой плотности у больных после  реконструктивных операций на магистральных  артериях. / А.В. Покровский, А.Е. Зотиков, А.М. Олферьев и др. // Кардиология. - 1994. - №2. - с. 127-130 

К вопросу  об использовании ультразвука при  эндартерэктомии / Г.А. Абзианидзе, М.Д. Сычев, И.А. Махлин, Т.С. Лабадзе // Воен.-мед. журн. - 1989 - №10. - с. 49-50 

Саврасов  Г.В. Перспективы применения ультразвука при хирургическом лечении атеросклероза. Пробл. инженерной биомедицины. М., 1982, с. 7-23 

Саргин  М.Е. Лазерная эндоскопическая ангиопластика // Актуал. пробл. серд.- сосуд. хирургии : Тез. Докл. - М., 1986. - с. 62-6