Сифилис

 СИФИЛИС (люэс) — хроническое венерическое заболевание, вызываемое

бледной трепонемой, имеющее рецидивирующее течение с характерной 

периодизацией клинических симптомов, способное  поражать все органы и 

системы, передающееся преимущественно половым  путем.

Этиология. Возбудитель — бледнаятрепонема. Источник заражения — больной  сифилисом человек, особенно имеющий  активные проявления свежего сифилиса на коже и слизистых оболочках. Наиболее заразны высыпания с эро-зированной (влажной, мокнущей) поверхностью, в отделяемом которых содержится большое количество возбудителя. Основной путь заражения — прямой (обычно половой) контакт с больным. Возможен также так называемый бытовой сифилис (заражение через предметы домашнего обихода и т. п.). При врожденном сифилисе заражение происходит внутриутробно— через сосуды плаценты.

 Патогенез. Бледные трепонемы распространяются в организме по

лимфатической системе, активно размножаются и  периодически током крови 

заносятся в разные органы и ткани, что вызывает те или иные проявления

заболевания. С течением времени число бледных  трепонем в организме 

больного  уменьшается, однако реакция тканей на возбудителя становится более  бурной (сенсибилизация), что обусловливает  изменение клинических симптомов  на протяжении болезни. Обычно после заражения наблюдается классическое течение сифилитической инфекции с характерной периодизацией симптомов. Возможно также длительное (многолетнее) бессимптомное течение с развитием в последующем поздних нервных и висцеральных форм заболевания.

 Клиническая картина. У нелеченых больных выделяют 4 периода приобретенного сифилиса: инкубационный, первичный, вторичный и третичный.

 Инкубационный период (от заражения до появления  первого клинического

симптома  — твердого шанкра) длится в среднем 20—40 дней. Возможно как

укорочение  его (15—7 дней), так и удлинение (3—5 мес).  

 Первичный период (от появления твердого шанкра до возникновения первого 

генерапизованного высыпания) длится 6—8 нед. Типичны три  симптома: твердый шанкр, регионарный  лимфаденит и регионарный лимфангит. Твердый шанкр представляет собой эрозию или язву, возникающую на месте внедрения бледных трепонем. При половом заражении твердый шанкр располагается на половых органах (у мужчин чаще на головке полового члена или крайней плоти, у женщин — на половых губах, шейке матки). Для твердого шанкра характерны следующие признаки: небольшие размеры (до мелкой монеты), правильные округлые или овальные очертания, пологие (блюдцеобразные) края, гладкое синюшно-красное дно со скудным отделяемым, плотнозластический (хрящевидный) инфильтрат в основании. Неосложненный твердый шанкр безболезнен, не сопровождается явлениями острого воспаления. Твердый шанкр может быть очень маленьким или очень крупным (карликовый и гигантский твердый шанкр), дно его может быть покрыто некротической пленкой или коркой (дифтеритический и корковый твердый шанкр). Встречаются множественные (до нескольких десятков) и болезненные (анальные и уретральные) твердые шанкры. Выделяют также атипичные твердые шанкры: индуративный отек (безболезненный плотный отек крайней плоти или половой губы), шаикр-амигдалит (плотный отек миндалины) и шанкр-панариций (симулирует гнойный панариций). Твердый шанкр может осложняться вторичной инфекцией с развитием явлений острого воспаления в его окружности. При внедрении фузоспириллезного симбиоза возникает некроз дна и краев (гангренизация твердого шанкра). Повторная гангренизация (фагеденизм), наблюдающаяся обычно у алкоголиков, приводит к значительному разрушению тканей.

Регионарный лимфаденит проявляется специфическими изменениями

ближайших к твердому шанкру лимфатических  узлов (чаще паховых). Он

возникает через недапю после появления  твердого шанкра и может быть как 

одно-, так и двусторонним. Лимфатические узлы увеличены неравномерно,

подвижны, безболезненны, имеют плотнозластическую консистенцию, никогда не нагнаиваются и не вскрываются, кожа над ними не изменена.

 Регионарный лимфангит выявляется не всегда. Его  обычно обнаруживают у 

мужчин (при расположении твердого шанкра на половом члене) в виде

плотнозластичного подвижного безболезненного подкожного тяжа на спинке и у корня полового члена. В конце первичного периода  развивается специфический полиаденит (умеренное увеличение всех групп  лимфатических узлов), иногда возникают  нерезкие общие явления (субфебрильная температура, общая слабость).

 Вторичный период (от первого генерализовзнного  высыпания до появления 

третичных сифилидов — бугорков или гумм) длится 3—4 года, характеризуется волнообразным  течением, обилием и разнообразием  клинических симптомов. Могут поражаться все органы и системы, однако основные проявления представлены сыпью на коже и слизистых оболочках (сифилиды вторичного периода). Появление сифилидов обусловлено проникновением в кожу и слизистые оболочки бледных трепонем. Первое генерапизованное высыпание, идущее на смену заживающему твердому шанкру, бывает наиболее обильным (вторичный свежий сифилис), ему сопутствует выраженный полиаденит. Сыпь держится несколько недель (реже 2—3 мес), затем исчезает на неопределенное время. Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Сыпь при вторичном рецидивном сифилисе менее обильна, склонна к

группировке. В первом полугодии ей сопутствует  постепенно разрешающийся полиаденит. Сифилиды вторичного периода обычно не сопровождаются субъективными ощущениями.

Во вторичном  периоде различают 5 групп сифилидов: 1) сифилитическая

розеола: бледно-розовые округлые нешелушащиеся  пятна различной величины, располагающиеся обычно на туловище; 2) сифилитические папулы: синюшно-красные гладкие округлые узелки различного размера, часто изменяющие свою поверхность в зависимости от локализации — эрозивные на слизистых, омозолелые на ладонях и подошвах, вегетирующие в складках заднего прохода и половых органов — так называемые широкие кондиломы; 3) сифилитические пустулы: различной величины и глубины гнойнички на специфическом плотном основании, превращающиеся в язвы или гнойные корки; 4) сифилитическая плешивость: быстро развивающееся диффузное или мелкоочаговое поредение волос на голове без воспалительных изменений кожи; 5) сифилитическая лейкодерма: пятнистая или кружевная гипопигментация кожи шеи. Часто поражается слизистая оболочка зева, где возникают сифилитические ангины (эритематозная, папулезная и пустулезно-язвенная), отличающиеся от банальных ангин резкими границами, отсутствием островоспалительных явлений, лихорадки и болей. При высыпаниях на голосовых связках отмечается охриплость голоса.

В редких случаях наблюдается поражение других органов и систем: диффузные периоститы и остеопериоститы с ночными болями в костях (обычно голеней), полиартритические синовиты с гидрартрозами, диффузные или очаговые гепатиты, нефриты, гастриты с неспецифической симптоматикой, полиневриты и менинговаскуляриый сифилис.

 Во  вторичном периоде сифилиса отмечается наибольшее число диагностических  ошибок. Сифилитическая розеола в  отличие от розеолезной сыпи при  тифах и гриппе более обильна, не шелушится, при ней отсутствуют  общие явления и характерное поражение других органов, не бывает петехий, имеются сопутствующие сифилиды. При медикаментозных ток-сикодермиях в отличие от сифилитической розеолы имеется четкая связь с приемом лекарств, отмечается склонность высыпаний к слиянию и шелушению, выражены субъективные ощущения в виде жжения и зуда, сыпь быстро исчезает с отменой вызвавшего ее препарата. Широкие кондиломы в анальной области отличаются от геморроидальных узлов резкой плотностью, опаловым цветом, отсутствием болей и кровоточивости, непродолжительным существованием. Диагноз сифилиса подтверждается резко положительными серологическими реакциями

(РВ. РИФ,  РИБТ).

 Третичный период сифилиса начинается чаще всего  на 3—4-м году болезни и 

при отсутствии лечения длится до конца жизни больного. Его проявления

отличаются  наибольшей тяжестью, приводят к неизгладимому  обезображиванию внешности, инвалидизации  и часто к смерти. В связи  с успехами в диагностике и  терапии третичный сифилис в  настоящее время встречается  редко.

 Основные  особенности третичного сифилиса: волнообразное течение с

нечастыми рецидивами и многолетними латентными состояниями,

множественность отграниченных мощных, склонных к  распаду гранулем с 

продолжительными  сроками их существования (месяцы, годы),

преимущественная локализация поражений на местах травм, малое число

бледных трепонем в ткани и в связи  с этим ничтожная конта-гиозность  третичных сифилидов, высокий уровень  инфекционной аллергии при низкой напряженности  иммунитета, нередко отрицательные  классические серологические реакции на сифилис.

 В третичном  периоде может наблюдаться поражение  любого органа, но чаще всего происходит поражение кожи, слизистых оболочек и костей.

 Сифилиды  третичного периода представлены двумя  элементами — бугорками и узлами (гуммами), бугорки обычно в большом количестве располагаются в толще кожи и имеют вид полушаровидных плотных образований синюшнонфасного цвета, гладких, четко отграниченных, величиной с вишневую косточку. Оки не дают субъективных ощущений, располагаются обычно группами на любом участке кожи, никогда не сливаются, довольно быстро изъязвляются, а затем заживают, оставляя своеобразные пигментированные по периферии («мозаичные») рубцы. При рецидивах на рубцах новые бугорки никогда не образуются.

 Сифилитическая  гумма представляет собой безболезненный узел в глубине

подкожной клетчатки. По мере роста он достигает  величины грецкого ореха,

приобретает синюшно-красный цвет, полушаровидную форму, плотноэластичес-кую консистенцию, а затем изъязвляется в центре с отделением скудной клейкой жидкости и образованием некротического стержня. Гуммозная язва безболезненна, имеет плотные вапжообразные края и правильные очертания, по заживлении она оставляет пигментированный по

периферии гладкий или стянутый к центру («звездчатый») рубец. Гуммы

единичны, локализуются обычно на голенях и  предплечьях (по ходу

большеберцовых  и лучевых костей), реже на голове. Их появление обычно

провоцируется механической травмой. Гуммы могут  осложняться вторичной 

инфекцией, иногда поражается подлежащая кость.

Поражение слизистых оболочек представлено гуммозными изменениями с 

аналогичным описанному течением. Чаще всего гуммы  локализуются на

слизистой оболочке носа и зева, реже на языке. Они часто иррадиируют в 

подлежащую  ткань, приводя к нарушению фонации, глотания, дыхания,

разрушению  костной части носовой перегородки  с последующим формированием  седловидного носа.

Поражения других органов и систем в третичном  периоде сифилиса описаны в соответствующих  разделах.

При врожденном сифилисе заражение происходит внутриутробно от больной

матери. Бледные трепонемы проникают  в организм плода из пораженной

плаценты  через пупочную вену или лимфатические  щели пуповины.  

Поражение плода сифилисом чаще происходит в первые три года болезни 

матери, оно может нарушать течение беременности и приводить к поздним

выкидышам, мертворожде-ниям и преждевременным  родам.

Различают ранний (до 4 лет) и поздний (после 4 лет) врож-денный сифилис.

Ранний  врожденный сифилис дополнительно  подразделяют на сифилис плода, врожденный сифилис грудного (до 1 года) и раннего детского возраста (от 1 года до 4 лет). Каждый из периодов и подпериодов имеет свои клинические особенности. Сифилис плода, развивающийся обычно с 5-го месяца беременности, характеризуется преимущественным поражением внутренних органов и костной системы в виде их диффузный воспалительной мелкоклеточной инфильтрации с последующим разрастанием соединительной ткани, что может серьезно нарушать функции соответствующих органов и приводить к гибели плода. Чаще всего поражаются печень, селезенка и трубчатые кости.

Врожденный  сифилис грудного возраста наряду с  общими дистрофическими и лихорадочными  симптомами, висцеральными и костными поражениями (гепатит, нефрит, пневмония, остеохондриты и др.) дает весьма обильную и

разнообразную сыпь на коже и слизистых оболочках, во многом сходную с 

сифилидами  вторичного периода (различные разновидности  сифилитических

розеол, папул и пустул). Отдельные сифилиды у грудных детей имеют свои

особенности. Папулы даже на коже часто имеют эрозивную, мокнущую

поверхность. Папулы в окружности рта сливаются  в сплошные экссуда-тивные бляшки, испещренные  глубокими радиальными трещинами (диффузные инфильтрации Гохзингера), оставляющими впоследствии характерные  лучистые рубцы на коже губ, шеи и подбородка (радиальные рубцы Робинсона—Фурнье). Эрозивные папулы на слизистой оболочке носа приводят к образованию корок, препятствующих носовому дыханию, в связи с чем ребенок не может сосать грудь («сифилитический насморк»). Крупные пустулезные высыпания на ладонях, подошвах и других участках конечностей характеризуют сифилитическую пузырчатку.

В метафизарных участках трубчатых костей часто  возникают остеохондриты,