Сифилис диагностика

Диагностические подтверждающие серологические реакции при сифилисе

Стандартные серологические реакции.

Реакция Вассермана (РВ). Разработана А. Вассерманом совместно с А. Нейссером и Бруком в 1906 г. Исторически это первый серологический метод диагностики сифилиса. Реакция основана на феномене связывания комплемента (реакция Борде — Жангу) и определяет противолипидные антитела (реагины) — классическая реакция. В настоящее время реакцию связывания комплимента ставят еще со специфическими трепонемными

антигенами (неклассическая реакция).

Липидные  антигены, используемые в РВ, являются неполноценными антигенами — гаптенами. Они не обладают иммунногенной способностью. После специальной обработки эти гаптены приобретают свойства полноценных антигенов. Антигены, приготовленные из культуральных и патогенных трепонем, представляют собой полноценные антигены. В РВ используют одновременно два антигена: кардиолипиновый и трепонемный. Трепонемный антиген представляет собой обработанную ультразвуком взвесь апатогенных культуральных трепонем. Эти антигены образуют совместно с реагинами сыворотки крови больного иммунный комплекс, способный адсорбировать, связывать комплемент. Поскольку образовавшийся комплекс (реагины + антиген + комплемент) невидим, для определения наступившего связывания комплемента необходима как индикатор гемолитическая система (смесь эритроцитов барана с гемолитической сывороткой).

Если  комплемент связан в первой фазе реакции (реагины + антиген + комплемент), то гемолиз не наступит, эритроциты выпадут в осадок, легко заметный невооруженным глазом (РВ положительная). Если в первой фазе комплемент связан не будет вследствие отсутствия в испытуемой сыворотке реагинов, то он используется гемолитической системой и произойдет гемолиз (РВ отрицательная). Степень выраженности гемолиза в реакции Вассермана оценивается плюсами: полное отсутствие гемолиза 4+ (РВ резко положительная), едва начавшийся гемолиз 3+ (РВ положительная), значительный гемолиз 2+ (РВ слабоположительная), полный гемолиз — РВ отрицательная.

Реакция Вассермана обладает недостаточной чувствительностью. Она отрицательна в начале первичной стадии, бывает негативной у 1/3 больных третичным активным сифилисом с поражениями кожи, слизистых оболочек, костей, внутренних органов, центральной нервной системы, поздним врожденным сифилисом, особенно если больные

в прошлом  подвергались лечению антибиотиками. В первичном периоде сифилиса РВ становится положительной через 2–3 нед после появления твердого шанкра или на 5–6_й неделе после заражения, во вторичном—почти у 100% больных, в третичном активном — 70–75%,при спинной сухотке—у 50%, прогрессивном параличе—95–98%.

После окончания специфического лечения первичного серопозитивного и вторичного свежего сифилиса реакция становится отрицательной в сроки от 1,5 до 7–8 мес. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Группа  специфических серологических реакций

Существует  пять основных типов специфических реакций, в которых используется трепонемный антиген. Они отличаются друг от друга методами определения комплексов антиген—антитело: иммунофлюоресценция, иммобилизация, иммуноферментный анализ, гемагглюцинация, фиксация комплемента.

1. Реакция иммунофлюоресценции  (РИФ) занимает центральное положение среди специфических реакций.

Принцип ее заключается в том, что исследуемой сывороткой обрабатывается антиген, который представляет собой бледная трепонема штамма Никольса, полученный из орхита кролика, высушенный на предметном стекле и зафиксированный ацетоном. После промывания препарат обрабатывается люминесцирующей сывороткой против глобулинов человека. Флюоресцирующий комплекс (античеловеческий глобулин + флюоресцеин тиоизоционат) связывается с человеческим глобулином на поверхности бледной трепонемы и может быть идентифицирован методом люминесцентной микроскопии.

Для серодиагностики сифилиса используется несколько модификаций РИФ:

а) реакция иммунофлюоресценции  с абсорбцией (РИФ6Абс.). Групповые антитела удаляются из исследуемой сыворотки с помощью разрушенных ультразвуком культуральных трепонем, что резко повышает специфичность реакции. Поскольку исследуемая сыворотка разводится только 1:5, то модификация сохраняет высокую чувствительность.

Показания для постановки РИФ_Абс.:

— положительная  реакция Вассермана у беременных при отсутствии клинических и анамнестических данных в пользу сифилиса;

— положительная  реакция Вассермана у лиц с различными соматическими и инфекционными заболеваниями;

— отрицательная  реакция Вассермана у лиц с клиническими проявлениями сифилиса (метод ранней диагностики сифилиса).

Переход положительной РИФ_Абс. в отрицательную, в результате проведенного лечения, является абсолютным критерием успешности противосифилитического лечения.

Ложноположительные результаты РИФ_Абс. отмечали у беременных, алкоголиков, больных с ревматоидным артритом, системной и дискоидной красной волчанкой, склеродермией, смешанной болезнью соединительной ткани, циррозом печени. Иногда реакция бывает положительной у здоровых людей. Кроме того, могут быть технические ошибки;

б) реакция IgM РИФ Абс. Выше указано, что у больных с ранним сифилисом в первые недели болезни появляются IgM, которые в данный период являются носителями специфических свойств сыворотки. В более поздние сроки болезни начинают преобладать IgG. Этот же класс иммуноглобулинов ответственен и за ложноположительные результаты, так как групповые антитела бывают результатом длительной по времени иммунизации сапрофитными трепонемами (полости рта, половых органов и др.).

Раздельное  изучение классов Ig представляет особый интерес при серодиагностике врожденного сифилиса, где противотрепонемные антитела, синтезированные в организме ребенка, будут представлены IgM, а IgG будут материнского происхождения. Реакция IgM_РИФ_Абс. основана на использовании во второй фазе коньюгатации_IgM, вместо сифилисе доля положительных результатов РИТ приближается к 100%. Негативация РИТ в результате полноценного лечения наступает не всегда; реакция может оставаться положительной на протяжении многих лет. Показания к постановке реакций такие же, как для РИФ_Абс.

Ложноположительная РИТ может наблюдаться у больных лепрой, трепонематозными заболеваниями (пинта, беджель и пр.), злокачественными заболеваниями, красной волчанкой, сердечнососудистыми заболеваниями, пневмонией.

3. Иммуноферментный  анализ (ИФА). Принцип метода заключается в том, что антигенами бледной трепонемы сенсибилизируется поверхность твердофазового носителя (лунки панелей из полистирола или акрила). Затем в такие лунки вносится исследуемая сыворотка. При наличии в сыворотке антител против бледных трепонем образуется комплекс антиген—антитело, связанный с поверхностью носителя. На следующем этапе в лунки наливают антивидовую (против глобулинов человека) сыворотку, меченную ферментом (пероксидазой или щелочной фосфатазой). Меченые антитела (конъюгат) взаимодействуют с комплексом антиген—антитело, образуя новый комплекс. Для его выявления в лунки наливают раствор субстрата (5_аминосалициловая кислота). Под действием фермента субстрат меняет цвет, что указывает на положительный результат реакции. По чувствительности и специфичности метод близок к РИФ_Абс. Показания к постановке ИФА такие же, как для РИФ_Абс. Разработаны макро_ и микроварианты ИФА. Реакция может быть автоматизирована.

4. Реакция непрямой гемагглютинации (РПГА). Принцип реакции заключается в том, что в качестве антигена используются формалинизированные и таннизированные эритроциты, на которых адсорбированы антигены бледной трепонемы. При добавлении такого антигена к сыворотке больного происходит склеивание эритроцитов — гемагглютинация. Специфичность и чувствительность реакции выше по сравнению с другими методами

обнаружения антител к бледной трепонеме  при условии высокого качества антигена. Реакция становится положительной на 3_й неделе после заражения и остается таковой спустя много лет после выздоровления. Число ложноположительных и ложноотрицательных результатов невелико. Разработан микрометод этой реакции, а также автоматизированная реакция микрогемагглютинации. Аналогом этой реакции за рубежом является ТРНА (T. pallidum haemagglutination).

5. Реакция гемабсорбции в твердой фазе (IgM SPHA

(IgM—Solid phase haemabsorption). 

Роль  серологических реакций при оценке эффективности терапии.

Серологические реакции являются показателем эффективности лечения. Их необходимо проводить перед началом, во время и после противосифилитического лечения. При первичном сифилисе это особенно важно для определения длительности лечения, а при вторичном и других формах сифилиса — для оценки результатов лечения.

Многочисленными исследованиями установлены примерные сроки негативации серологических реакций у больных с различными клиническими формами сифилиса после окончания полноценного специфического лечения. У некоторых больных, однако, несмотря на полноценное лечение, серологические реакции остаются положительными и после него. В этих случаях речь может идти о серорезистентности пролеченных больных или о стойко положительных серологических реакциях.

При этом нередко употребляемое определение «серорезистентный сифилис» следует считать неверным, так как оно заранее предполагает, что у человека, страдающего сифилисом, положительные серологические реакции. Причины серорезистентности во многом остаются не ясными. По мнению Н. М. Овчинникова и Т.В. Васильева (1987), общей причины серорезистентности не существует. Также нельзя однозначно ответить, нужно ли продолжать лечение таких больных. Основными причинами серорезистентности являются:

— поздно начатое и неполноценное лечение  больного;

— наличие  у больных сифилисом хронических сопутствующих заболеваний (туберкулез, малярия и т. п.);

— присутствие трепонем в очагах, трудно доступных для действия антибиотиков (особенно если они находятся в измененной форме или в полимембранных фагосомах);

— переход  бледных трепонем в формы, трудно поддающиеся действию пенициллина (L_формы, цисты, гранулы), а также наличие в организме больного флоры, вырабатывающей пенициллиназу, полностью или частично нейтрализующую пенициллин; нахождение трепонем в полимембранных фагосомах клеток организма, что делает трепонемы недоступными для действия антибиотика и антител;

— нарушения  липидного обмена.

Существует  также точка зрения, что серорезистентность у лиц, получивших полноценное специфическое лечение и не имеющих никаких признаков сифилиса, является результатом аутоиммунных реакций, происходящих в организме (аутоаллергия). Возможно, что у некоторых людей серорезистентность является анамнестической следовой реакцией уже в отсутствие бледных трепонем.

Таким образом, вопрос о причинах серорезистентности и необходимости продолжения лечения должен решаться индивидуально. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Исследование  спинномозговой жидкости.

Ликворологическая диагностика имеет чрезвычайно важное значение для установления диагноза нейросифилиса, а также при определении излеченности больного сифилисом.

Лабораторное  исследование спинномозговой жидкости рекомендуется производить перед снятием с учета после соответствующего клинико-лабораторного контроля. Следует иметь в виду, что в ряде случаев патологическая спинномозговая жидкость возможна при отрицательных стандартных серологических реакциях.

Нормальная  спинномозговая жидкость бесцветная, прозрачная, при хранении не образует осадка, относительная плотность ее 1006–1007;рН7,35–7,4; содержание белка от 10 до 25 мг % ; в 1 мл нормального ликвора может содержаться от 0 до 3–5–7 форменных элементов.

Для определения  специфических сифилитических изменений спинномозговой жидкости рекомендуются следующие тесты: определение общего содержания белка, подсчет форменных элементов, глобулиновые реакции, реакция Вассермана с тремя разведениями спинномозговой жидкости и коллоидная реакция с хлорным золотом (реакция Ланге), РИТ, РИФ_10 и РИФц (реакция иммунофлюоресценции с цельным неразведенным ликвором).