Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный

Динамика состояния: Продолжать назначенное лечение 

17.09.2011

Жалобы: отсутствуют

Осмотр: состояние  удовлетворительное, сознание ясное, положение  активное. Кожные покровы чистые, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 19/мин, ЧСС – 72 уд/мин, АД = 120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме, диурез – учащенный.

Динамика состояния: Продолжать назначенное лечение.  

Эпикриз

Пациентка Щепкина  Наталья Алексеевна поступила в  эндокринологическое отделение  городской клинической больницы №7 6.09.2011 года по направлению из поликлиники №12 с жалобами на резкую потерю веса, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, ухудшение зрения, периодически возникающие головокружения, онемение стоп, генитальный зуд. Было проведено обследование, которое показало наличие гликемии уровнем 11,6 мкмоль/л, повышенное содержание холестерина в крови -6,5 мкмоль/л, уровень С – пептида – 2,39 мкмоль/л , отклонение ЭОС влево, блокаду левой передней ножки пучка Гиса, консультирована окулистом. Заключение: диабетическая ангиопатия сетчатки, гиперметропия. Консультирована гастроэнтерологом. Заключение: Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внутренне- и внешнесекреторной функции, латентное течение. Желчекаменная болезнь.  Хронический калькулезный холецистит.  Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит. Выставлен диагноз: Основной - сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный, тяжелая форма, декомпенсированный. Осложнения: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая периферическая ангиопатия нижних конечностей. Дистально-сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Сопутствующий диагноз: Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия I с умеренно выраженным вестибулоатаксическим синдромом. Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внутри -и внесекреторной  функции латентное течение. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит.  Хронический гастрит, стадия ремиссии.  Хронический дуоденит. Стеатогепатоз.  Киста правой почки. Артрозы суставов стоп 1-2 степени. Медиасклероз Мекенберга артерий стоп. Артериальная гипертония 1 степени, 2 стадии. Атеросклероз аорты, церебральных артерий. Хроническая сердечная недостаточность. Дислипидемия. Было назначено следующее лечение: диета стол №8-9, дозированные регулярные физические нагрузки, снижение массы тела, компенсация углеводного обмена – Глибомет ½ таблетки 2 раза в сутки, метформин 500 – 1000 н/ночь. Контроль глюкозы натощак, через 2 часа после еды, при необходимости в 3 часа ночи.  Контроль АД.  Регулярный прем гипотензивных препаратов – Нолипрел – 1 таблетка в сутки. Прием статинов для регуляции холестеринового обмена – Аторис 10 мг под контролем ХС, ТГ, АЛАТ, АСАТ через 2 месяца. Прием дезагрегантов – Кардиомагнил 75 мг вечером –постоянно. : Тиоктацид – 600 мг в физ. р –ре 200 мл в/в капельно 10, затем 600 мг до еды 1-2 месяца;  мильгамма 2,0 мл в/м №5-10 через день, затем по 1 таблетке 3 раза в сутки 1 месяц; мексидол 5,0 мл в/в № 10;  ноотропил 5,0 мл в/м№10. По ходу лечения больная почувствовала себя лучше: уровень гликемии снизился до 5,6 мкмоль/л, сухость во рту и жажда практически перестали беспокоить. Рекомендовано: продолжать лечение назначенными препаратами, ежегодная плановая госпитализация, самоконтроль уровня гликемии, строгое соблюдение диеты и посильная физическая нагрузка. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

КАФЕДРА ЭНДОКРИНОЛОГИИ

                                                                                             Зав.кафедрой д.м.н. Золоедов В.И.

                                                                                Преподаватель: Попов С.С.

История болезни

Щепкиной  Натальи Алексеевны

                                                                                         Основной диагноз: сахарный диабет 2        типа, впервые    выявленный, тяжелая форма, декомпенсированный.

Осложнения: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая периферическая ангиопатия нижних конечностей. Дистально-сенсорная полинейропатия нижних конечностей.

Сопутствующий диагноз: Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия I с умеренно выраженным вестибулоатаксическим синдромом. Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внутри -и внесекреторной  функции латентное течение. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит.  Хронический гастрит, стадия ремиссии.  Хронический дуоденит. Стеатогепатоз.  Киста правой почки. Артрозы суставов стоп 1-2 степени. Медиасклероз Мекенберга артерий стоп. Артериальная гипертония 1 степени, 2 стадии. Атеросклероз аорты, церебральных артерий. Хроническая сердечная недостаточность. Дислипидемия.

                                        Куратор: студентка 4 курса 9 группы

        Иловайская Наталья

2011