Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный

Паспортная  часть 

1. Ф.И.О – Щепкина  Наталья Алексеевна

2. Пол – женский

3. Возраст – 1.01.1950 (61 год)

4. Национальность  – русская

5. Место работы  – ОАО «ВЗПП – С»,контролер

6. Домашний адрес  – г. Воронеж Железнодорожный район ул. Переверткина  д.41 кв.84

7. Дата поступления  – 6.09.2011

8. Кем направлен – Поликлиника № 12

9. Диагноз при  поступлении – сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Жалобы

       На момент курации больная предъявляла жалобы на периодически возникающую сухость во рту, чувство жажды, частое мочеиспускание, включая ночное (до 4 раз), снижение веса на 13 кг за несколько месяцев, резкое ухудшение зрения, частые приступы головокружения,  генитальный зуд, обстипацию.

Anamnesis morbi

          Заболевание было обнаружено в феврале 2011 года, во время лечения по поводу бронхита в анализе мочи выявилась глюкозурия, после чего пациентка была направлена на обследование в ОДЦ. После прохождения полного обследования  был выявлен уровень гликемии – 9,53 и поставлен диагноз – сахарный диабет 2 типа. В поликлинике были даны рекомендации по диете и назначен прием таблеток «Глибомет» по 0,5 г 2 раза в день. Больная находилась на самоконтроле и допускала погрешности в диете. В последнее время у больной усилилась сухость во рту и ощущение жажды, продолжалась потеря веса. В сентябре 2011 года она снова обратилась в Поликлинику № 12,откуда 6.09.2011 г. была направлена на госпитализацию в эндокринологическое отделение городской клинической больницы № 7.

Anamnesis vitae

                  У больной хронический мастоидит со снижением слуха и болезнь Меньера в связи с этим в восемнадцатилетнем возрасте ей была проведена операция на внутреннем ухе.

Родоразрешение  производилось путем кесарева сечения, ребенок массой 4000 г. Менопауза с 48 лет.

В 1984 году выявлена болезнь  Боткина.

Несколько лет назад  у больной образовалась пупочная грыжа, операции по вправлению ее не производилось.

В феврале 2011 года была обнаружена желчнокаменная болезнь.

Семейный анамнез: отец умер от рака желудка, мать страдала от гипертонической болезни и  имела сахарный диабет 2 типа. 
 

Общий осмотр 

            Общее состояние пациентки – удовлетворительное, сознание ясное. Положение – активное. Внешний вид соответствует возрасту. Тип конституции – нормостенический,  рост – 166 см, вес – 75 кг. Индекс массы тела – 27,8. Кожные покровы чистые, видимые слизистые – без изменений. Подкожная жировая клетчатка равномерно распределена. Обнаружена гипотрофия мышц нижних конечностей, отеков нет, пульсация сохранена. Тонус мышц верхних конечностей не нарушен, патологии скелета не выявлено.

При осмотре органов  дыхания – форма грудной клетки – нормальная, она симметрично участвует в акте дыхания. Частота дыхательных движений – 18 в минуту, при перкуссии – звук ясный легочный, границы легких соответствуют норме, при аускультации – везикулярное дыхание.

Артериальное давление 130/90 мм.рт.ст.,  ЧСС – 68, дефицита пульса нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца – ритмичные, приглушенные.

Язык – сухой, живот – симметричный, в нижней части передней брюшной стенки имеется послеоперационный шрам от кесарева сечения, при поверхностной пальпации болезненна область сигмовидной кишки, при ее глубоком исследовании обнаружилось уплотнение части кишечника и увеличение его диаметра в этой области. Симптомы раздражения брюшины – отрицательны. Над пупком образовалась грыжа размерами 4 на 5 см, которая в положении лежа на спине сама вправляется в брюшную полость. Печень безболезненна, ее граница проходит по краю реберной дуги.

При пальпации почки  безболезненны, симптом поколачивания  – отрицательный.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, подвижная, поверхность гладкая. Глазных симптомов  не наблюдается. Клинические симптомы нарушений в гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системе не обнаружены. 
 
 
 

План  обследования:

1. Осмотр окулиста

2. Суточный гликемический профиль

3. ЭКГ

4. Общий анализ крови

5. Общий анализ  мочи

6. Биохимический  анализ крови

7. Консультация гастроэнтеролога

8. Консультация невролога 

Заключение  окулиста: Диабетическая ангиопатия сетчатки, гиперметропия 

Данные  лабораторных исследований

1.Общий  анализ крови

Гемоглобин – 152 г/л

Эритроциты – 5,05 10¹²/л

Цветовой показатель – 0,9

Лейкоциты – 7,8/л

2.Общий  анализ мочи

Моча – прозрачная

Плотность – 1012

Протеинурии и глюкозурии нет

3. Биохимический анализ  крови

За 7.09.2011

Билирубин – 10,5 мкмоль/л

Общий белок – 84 г/л

Холестерин – 6,5 мкмоль/л

Триглицериды – 1,87 мкмоль/л

ЛПНП – 4,28 мкмоль/л

ЛПВП – 1,42 мкмоль/л

С – пептид – 2,39 мкмоль/л

За 12.09.2011

Холестерин – 6,15 мкмоль/л

Триглицериды – 2,13 мкмоль/л

ЛПНП – 3,87 мкмоль/л

ЛПВП – 1,32 мкмоль/л

4.Исследование  уровня глюкозы  крови в течение  суток

За 7.09.2011

11-00  - 11,6 мкмоль/л

14-00 – 7,4 мкмоль/л

17 -00  -  5,6 мкмоль/л

За 8.09.2011

8-00 – 5,0 мкмоль/л

11-00 – 5,6 мкмоль/л 

          Заключение по  Экг: Ритм синусовый, ЧСС – 71 уд/мин, ЭОС резко отклонена влево, блокада левой передней ножки пучка Гиса 

           

           Заключение гастроэнтеролога: Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внутренне- и внешнесекреторной функции, латентное течение. Желчекаменная болезнь.  Хронический калькулезный холецистит.  Хронический гастрит, стадия ремиссии. Хронический дуоденит.

Обоснование клинического диагноза

          На основании жалоб пациентки  на жажду, сухость во рту,  полиурию, никтурию, снижение веса на 13 кг, онемение стоп и рук, головокружение, сопровождающееся тошнотой; объективного статуса: АД = 130/80 мм.рт.ст., ЧСС – 68, приглушение тонов сердца, везикулярное дыхание, мягкий безболезненный живот, печень по краю реберной дуги, отрицательный симптом поколачивания, отсутствие отеков и нарушений стула и мочеиспускания; лабораторных данных: глюкоза – 11,6 – 7,4 – 5,6 мкмоль/л , С – пептид – 2,39 мкмоль/л; дополнительных методов исследования: отклонение Эос влево, блокада левой передней ножки пучка Гиса; осмотра окулиста и гастроэнтеролога – Основной диагноз: сахарный диабет 2        типа, впервые    выявленный, тяжелая форма, декомпенсированный. Осложнения: Диабетическая ангиопатия сетчатки. Диабетическая периферическая ангиопатия нижних конечностей. Дистально-сенсорная полинейропатия нижних конечностей. Сопутствующий диагноз: Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия I с умеренно выраженным вестибулоатаксическим синдромом. Хронический паренхиматозный панкреатит с нарушением внутри -и внесекреторной  функции латентное течение. Желчекаменная болезнь. Хронический калькулёзный холецистит.  Хронический гастрит, стадия ремиссии.  Хронический дуоденит. Стеатогепатоз.  Киста правой почки. Артрозы суставов стоп 1-2 степени. Медиасклероз Мекенберга артерий стоп. Артериальная гипертония 1 степени, 2 стадии. Атеросклероз аорты, церебральных артерий. Хроническая сердечная недостаточность. Дислипидемия. 
 
 
 
 
 
 

План  лечения

1. Диета – стол № 8 – 9: ограничение приема легкоусвояемых углеводов, уменьшение в рационе жиров животного происхождения и холестерина. Исключить сахар, сладости, мед, заменив их на сахарозаменители. В основе питания – хлеб грубого помола, крупы, овощи, фрукты (кроме бананов, винограда, сухофруктов и хурмы). Употреблять нежирные сорта мяса и рыбы, обезжиренные молочные продукты. Пищу необходимо отваривать, тушить в собственном соку или запекать, запрещается жарить пищу. Исключить из рациона копчености, консервы, колбасы, картофель, майонез, алкоголь, фруктовые соки. Регулярные приемы пищи 5 раз в день.
2. Дозированные регулярные физические нагрузки, снижение массы тела.
3. Контроль глюкозы натощак, через 2 часа после еды, при необходимости в 3 часа ночи. Целевые показатели глюкозы крови: натощак – 5,6 Ммоль/л, через 2 часа после еды – 7-8 Ммоль/л.
4. Консультации окулиста, нефролога, невролога, подиатра 1 раз в год посещение школы диабета
5. Диспансерное наблюдение по месту жительства у эндокринолога
6. Компенсация углеводного обмена –

 Rp: Tabulettas “Glibomet” №40

D.S: принимать по половине таблетки 2 раза в день

      Rp: Tabulettas Metformini 0,5 №30

D.S: по 1 таблетке перед сном

7. Выполнение рекомендаций:

- Окулиста:

Rp: Sol. Emoxipini 1 % - 5 ml

D.S: по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2 раза в день

- невролога:

Rp: Sol. Tioctacidi  3 % - 10 ml

D.t.d. №10 in ampullis

S: развести в 200 мл физ. р-ра и вводить в/в капельно 

Rp: Sol. Milgammae 2,0 мл

D.t.d. № 5 in ampullis

S: вводить по 1 ампуле в/м через день 

Rp: Sol. Mexidoli 5 % - 2 ml

D.t.d. № 10

S: вводить в/в 1 раз в день

7. Контроль АД. Целевой уровень – 130/80 мм.рт.ст. Регулярный прем гипотензивных препаратов :

Rp: Tabulettas Norilopreli № 20

D.S: по 1 таблетке 1 раз в день

9. Прием статинов для регуляции холестеринового обмена под контролем ХС, ТГ, АЛАТ, АСАТ через 2 месяца:

Rp: Tabulettas “Atoris” № 30

D.S: по 1 таблетке 1 раз в день

.

10. Прием дезагрегантов

Rp: Tabulettas Cardiomagnili 0,75 № 30

D.S: по 1 таблетке на ночь 
 

Дневник наблюдения

12.09.2011

Жалобы: Сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание, головокружение, обстипация.

Осмотр: Состояние  удовлетворительное, сознание ясное, положение  активное. Кожные покровы не изменены. Дыхание везикулярное, ЧДД- 21/мин, ЧСС – 66 уд/мин. АД – 120/80мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Отеков нет. Язык сухой. Живот безболезненный, мягкий, немного увеличен диаметр сигмовидной кишки. Печень по краю реберной дуги. Стул отсутствует. Учащенный диурез.

Динамика состояния: продолжать  назначенное лечение 

13.09.2011

Жалобы: Сухость во рту только после приема пищи, ощущение жажды уменьшилось, головная боль, головокружение.

Осмотр: Состояние  удовлетворительное, сознание ясное, положение  активное. Кожные покровы не изменены. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин, ЧСС – 69 уд/мин, АД = 130/80мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. Отеков нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.

Динамика состояния: продолжать лечение.

14.09.2011.

Жалобы: Сухость во рту после приема пищи, легкое ощущение жажды, головокружение.

Осмотр: Состояние  удовлетворительное, сознание ясное, положение  активное. Кожные покровы чистые, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД – 18/мин, ЧСС – 77 уд/мин, АД = 140/70мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.

Динамика состояния: продолжать назначенное лечение

15.09.2011 

Жалобы: Головная боль и головокружение.

Осмотр: состояние  удовлетворительное, сознание ясное, положение  активное. Кожные покровы не изменены, отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД  – 19/мин, ЧСС – 71 уд/мин, АД = 130/70 мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме. Учащенный диурез.

Динамика состояния: продолжать назначенное лечение.

16.09.2011

Жалобы: головная боль и головокружение.

Осмотр: состояние  удовлетворительное, сознание ясное, положение  активное. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД  – 18/мин, ЧСС - 68 уд/мин, АД = 130/80мм.рт.ст. Тоны ритмичные, приглушенные. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Стул в норме, учащенный диурез.