Роль этических комитетов в современной медицине

 Немаловажную  роль может сыграть этический  комитет и в случаях ответственности  медицинских работников за профессиональные правонарушения. Профессиональная деятельность медицинских работников связана с охраной здоровья граждан, поэтому характер их труда требует, чтобы выполняли его безукоризненно. Любое отступление от предписанных наукой и установленных законом и моралью правил поведения медицинских работников может привести к тяжелым последствиям для здоровья, а часто и для жизни людей.

• место этических комитетов в системе контроля качества медицинской помощи.

 Решение этических конфликтов, возникающих  в медицинской практике, подразумевает  разрешение противоречия между ожиданиями пациента и качеством реальной медицинской помощи, которую ему оказывают. Следовательно, этические комитеты должны занимать определенное место в системе контроля качества этой помощи.

 Структурно-функциональный статус этического комитета в системе  управления качеством медицинской помощи можно описать, выделив основные блоки самой этой системы. Обычно в системе качества медицинской помощи выделяются три взаимосвязанных элемента:

 1. Участники  контроля (т. е. кто должен осуществлять  контроль).

 2. Средства (с помощью чего осуществляется контроль).

 3. Механизмы  контроля (каким образом осуществляется  контроль, последовательность действий)

 работы.

 Хотя  каждый из участников контроля качества медицинской помощи может контактировать с этическим комитетом в процессе работы, но эффективность и целесообразность этих контактов локализуется только для ведомственных участников контроля. Причем здесь приходится учитывать, что ведомственные участники, такие как медицинские ассоциации, учебные и научные медицинские учреждения, территориальные страховые фонды, имеют собственные этические комитеты, предмет деятельности которых отличается от предмета деятельности этических комитетов  в ЛПУ. Один и тот же вопрос таким образом может стать предметом рассмотрения в разных этических комитетах. Такая ситуация наиболее часто может встречаться при клинических испытаниях или при разрешении страховых проблем. В силу специфики проблематики комитетов различных учреждений возможен конфликт интересов, поэтому все подобные вопросы необходимо решать на совместных заседаниях участников этической экспертизы. Исключение может быть сделано только тогда, когда один из участников априори передает свои голоса другому, полностью доверяя ему решение вопроса.

 На  ведомственном уровне строго определен  предмет контроля, поэтому не представляет труда выделять здесь этическую компоненту и распределить приоритеты деятельности этических комитетов.

 Вторым  элементом системы обеспечения  качества медицинской помощи являются средства контроля. Основными средствами контроля в настоящее время признаются

 - медицинские  стандарты;

 - экспертная  оценка;

 - показатели  деятельности медицинского работника,  ЛПУ, показатели здоровья населения.

 Этическая регуляция является составляющей каждого  из средств контроля. Но так как административные и юридические нормы поглощают моральные, являясь более сильным регулятором, в перечень средств контроля качества медицинской помощи необходимо включать этические принципы как специальное средство, обеспечивающее неформальную регуляцию.

 Стандартообразующими  здесь следует признать международные документы — такие, как Женевская клятва врачей, Международный кодекс медицинской этики, Хельсинкскую декларацию, документы Комитета по этике Совета Европы и документы Национального этического комитета. Для этических комитетов ЛПУ нормативными являются документы Национального этического комитета при Российской медицинской ассоциации. Все эти документы содержат этические стандарты, которые являются инвариантом экспертных оценок.

 Экспертная  оценка в этике носит неформальный характер и не может являться аналогом специальной медицинской экспертной оценки. Она принимается в соответствии с указанными документами, но содержит, кроме знаний, еще и мнения, основанные на личном опыте, этической культуре и гуманистических установках членов этического комитета. Она не может быть сравнима с медицинской экспертной оценкой еще и потому, что принимается коллективно, с обязательным участием лиц, не имеющих медицинского образования и ведомственно независимых от администрации ЛПУ или других органов здравоохранения.

 Механизмы контроля качества медицинской помощи являются несовершенными, во многом спорными, а потому сопоставление с ними механизмов этического контроля не представляется возможным. Разработка механизмов контроля качества медицинской помощи предполагает определенный уровень алгоритмизации, которого пока нет, но даже если он будет, этическая компонента в него «не впишется» в силу своей специфики. Существуют общие методы этического контроля, которые есть в других областях и могут применяться в медицине. Это — дискуссия, компаративный анализ случаев, метод аналогий, иктеракционистские методы. Эти методы послед9вателько применяются в процессе этической экспертизы, которая включает следующие этапы: подача документов заявителем в этический комитет — предварительное обсуждение (дискуссия) — назначение эксперта (экспертов), знакомого с аналогичными проблемами, работа эксперта (собеседование, знакомство с документами, резюме) — обсуждение результатов экспертизы — принятие решения и рекомендаций.

 Последовательное применение указанных методов на соответствующем этапе этической экспертизы и создает механизмы работы этического  комитета. 

• Регламент работы этических  комитетов.

 1. Национальный  этический комитет.

 Формируется указом президента. Действует на постоянной основе. Численный состав определяется учредителем. Персональный состав обсуждается гласно в СМИ. Рекомендации по численному и персональному составу дает Государственная дума. Ротация членов комитета с трехлетним периодом обновления квалифицированного большинства.

 Председатель  НЭК и его заместители избираются открытым голосованием на первом заседании  комитета. Председатель распределяет обязанности между членами НЭК  в соответствии с его сферами  деятельности (медицина, агро- и пищевая  промышленность, экология, новые биотехнологии и т. д.). В качестве экспертов НЭК могут приглашаться любые компетентные лица как из числа граждан РФ, так и из-за рубежа. Члены НЭК работают на добровольной безвозмездной основе.

 Плановые  заседания проводятся один раз в  квартал. Оперативные заседания проводятся по мере возникновения необходимости. Назначаемые экспертизы длятся не более двух недель, если предмет экспертизы не требует мониторингового исследования. Решения НЭК носят рекомендательный характер и доводятся до сведения заинтересованных сторон в форме письменных протоколов.

 Документация  НЭК является конфиденциальной и  предоставляется заказчику в  том объеме, который определяется на заседании НЭК. Члены НЭК дают письменное обязательство о неразглашении  информации, рассматриваемой в комитете. Каждое заседание оформляется протоколом который считается действительным, если под ним стоят подписи не менее двух третей списочного состава комитета. При этом обязательным считается участие в заседании членов комитета, профессионально не связанных с обсуждаемыми проблемами.

 Контроль  за деятельностью НЭК осуществляется непосредственно учредителем, который  может назначать независимых  адвизоров для проверки деятельности комитета. Контрольная функция реализуется  также через регулярную отчетность комитета перед общественностью. При этом конфиденциальные вопросы в деятельности комитета могут проверяться только специальной адвизорской группой, связанной обязательством о неразглашении данных сведений.

 2. Региональный  этический комитет.

 Формируется распоряжением главы администрации региона. Действует на постоянной основе. Численный состав определяется учредителем. Персональный состав обсуждается гласно в СМИ. Рекомендации по численному и персональному составу дает Региональный департамент здравоохранения. Обязательным требованием к численному и персональному составу комитета является численность не менее 7 человек, представители не медицинских профессий - не менее одной трети. Предпочтительно участие юриста, психолога, специалиста по биоэтике, журналиста. Ротация всех членов — в течение трех лет.

 Председатель  РЭК и его заместители избираются открытым голосованием на первом заседании  комитета. Председатель распределяет обязанности между членами РЭК  в соответствии с его сферами  деятельности. На первом заседании члены РЭК утверждают Локальный (исследовательский) независимый комитет и Положение о нем. Рекомендацию во составу ЛНЭК дает Региональная Медицинская ассоциация. В качестве экспертов РЭК могут приглашаться любые компетентные лица как из данного, так и из других регионов. Члены РЭК работают на добровольной безвозмездной основе. Компенсация потерь рабочего времени экспертов производится за счет заказчика в соответствии с существующими нормативами..

 Плановые  заседания проводятся один раз в 2 месяца. Оперативные заседания проводятся по мере возникновения необходимости. Назначаемые экспертизы длятся не более двух недель, если предмет экспертизы не требует мониторингового исследования. Решения РЭК носят рекомендательный характер и доводятся до сведения заинтересованных сторон в форме письменных протоколов. РЭК может выходить с законодательными инициативами в региональный орган представительной власти.

 Вся документация РЭК является конфиденциальной и  предоставляется заказчику в  том объеме, который определяется на заседании РЭК. Члены РЭК и функционирующего при нем ЛНЭК дают письменное обязательство о неразглашении информации, рассматриваемой в комитете. Каждое заседание оформляется протоколом, который считается действительным, если под ним стоят подписи не менее двух третей списочного состава комитета. При этом обязательным считается участие в заседании членов комитета, профессионально не связанных с обсуждаемыми проблемами.

 Контроль  за деятельностью РЭК осуществляется как непосредственно учредителем, который может назначать независимых адвизоров для проверки деятельности комитета, так и Региональной медицинской ассоциацией. Кроме того, РЭК регулярно отчитывается и информирует о своей работе НЭК, хотя последний не имеет права вносить институциональные изменения в деятельность РЭК, а может только рекомендовать это учредителю. Контрольная функция реализуется также через регулярную отчетность комитета перед общественностью. При этом конфиденциальные вопросы в деятельности комитета могут проверяться только специальной адвизорской группой, связанной обязательством о неразглашении данных сведений. Контроль за деятельностью ЛНЭК осуществляет исключительно утвердивший его РЭК. 
 

 3. Местный  этический комитет.

 Местный этический комитет учреждается  распоряжением руководителя (главного врача) ЛПУ. Список членов согласовывается с Региональной медицинской ассоциацией и РЭК. Обязательным является представительство в МЭК среднего медперсонала, членов, не связанных профессиональными или другими интересами с данным ЛПУ.

 Председатель комитета назначается тем же распоряжением главы ЛПУ, его заместители избираются прямым открытым голосованием. Все они подписывают соглашение о неразглашении конфиденциальных сведений. Привлечение экспертов к работе МЭК возможно в трудноразрешаемых случаях и должно быть согласовано с РЭК Эксперты не должны быть профессионально связаны с данным ЛПУ. Ротация всех членов в течение трех лет.

 МЭК заседает не реже одного раза в два  месяца. Все заседания МЭК протоколируются, решения сообщаются заявителю в  устной или письменной форме (по его желанию). Заявитель может обратиться в РЭК, если решение МЭК его не устраивает. МЭК может рекомендовать заявителю прибегнуть к помощи этического консультанта.

 Решения не имеют обязательного характера, но должны доводиться до сведения всех заинтересованных сторон, равно как и до руководства ЛIIУ, РЭК и Региональной медицинской ассоциации. документация МЭК носит конфиденциальный характер, протоколы хранятся в течение пяти лет после рассмотрения вопроса. В отдельных случаях администрация ЛПУ может признать заключение МЭК обязательным для решения кадровых вопросов или вопросов контроля за качеством медицинской помощи. МЭК не разбирает вопросы, связанные с бытовыми конфликтами, межличностными отношениями персонала ЛПУ и жалобы персонала на администрацию ЛПУ, кроме тех случаев, когда существует угроза здоровью и жизни пациентов.

 Контроль  за деятельностью МЭК осуществляют администрация, РЭК, Региональная медицинская  ассоциация. Может быть инициирована независимая проверка представителями общественности. Информация о работе МЭК доводится до персонала, пациентов и их законных представителей в форме, не нарушающей принципа конфиденциальности, через СМИ, на общих собраниях коллектива. 

 В заключении отметим, что как развитие биоэтики, так и соответствующее этому развитие сети этических комитетов свидетельствует о степени развития науки, медицины и общества в целом. 
 

 Литература: 

1. Игнатьев  В.Н. Этический комитет: история создания, модели, уровни и перспективы деятельности. В кн.: Биомедицинская этика. Выпуск 1/ Под ред. В.И.Покровского. - М., 1997. – С.207-222.
2. Петров В.И., Седова Н.Н. Практическая биоэтика: этические комитеты в России. – М.,2002.
3. Седова Н.Н. Правовые основы создания этических комитетов: международный опыт и задачи для России //Медицинское право. – 2004. -№1. –С. 3-7.
4. чемоданов В.В, Васильева Т.П. и др. Роль этических комитетов в обеспечении и защите прав пациентов при проведении биомедицинских исследований // Медицинское право. -2004. -№1.