Роль этических комитетов в современной медицине

 Национальный  этический комитет призван способствовать и всемерно содействовать укреплению доверия, консолидации и партнерских отношений между врачами (и всеми медицинскими работниками) и пациентами, добиваться согласия путем объективного и принципиального обсуждения сложных в морально- правовом отношении ситуаций.

 Национальный  этический комитет рассматривает  все вопросы, связанные с соблюдением  общих принципов гуманизма, нравственности и биомедицинской этики» (Богорад  И. В., 1998).

 Следует добавить, что НЭК с самого начала своего существования ведет активную работу по созданию этических комитетов разных уровней и обучению кадров, хотя упоминание об этом в целях и задачах его работы появилось позже.

 В настоящее  время к задачам НЭКа относят:

 -осуществление общественного контроля за соблюдением прав человека по критериям биомедицинской этики;

 -всемерное содействие укреплению доверия, консолидации и партнерским отношениям между врачами и пациентами путем объективного и принципиального рассмотрения сложных в морально-правовом отношении ситуаций;

 -утверждение общих принципов гуманизма, нравственности и биомедицинской этики;

 -помощь в создании этических комитетов в учреждениях медицинского профиля и в региональных отделениях РМА.

 Такая формулировка очень хорошо отражает отечественную специфику первой ступени образования этических комитетов. Задачи поставлены лаконично и вместе с тем очень широко и гибко, есть определение методологических установок (биомедицинская этика), есть четкая установка на директивные международные документы. Обозначен главный объект этического регулирования: отношение между врачами и пациентами.

 При ВМА в 2000 году создан Региональный социально-гуманитарный центр, в котором пролицензирован  цикл дополнительного образования  «Этическое консультирование в медицинских  учреждениях». Срок обучения 6 дней (36 часов). Контингент - административные работники учреждений здравоохранения, руководители и члены исследовательских коллективов, председатели проблемных комиссий. Выдается удостоверение утвержденного образца. На факультете усовершенствования врачей проводятся занятия по этической экспертизе (на каждом цикле). Ряд работников ВМА прошли стажировку по клинической этике в Арканзасском медуниверситете (США), в Бостоне и Лондоне

   Все это позволяет говорить  об адекватности комитета международным стандартам, которые, если еще и не устоялись до конца, все-таки в общем виде существуют. О том, что международный опыт активно усваивается, свидетельствует сама практическая работа комитета. Уже подготовлены проекты Положений об этическом комитете больницы, об этическом комитете клинической больницы, об этическом комитете НИЦ, об этическом комитете медицинского вуза, об этическом комитете региона страны. 7 июля 1997г. на Всероссийском Пироговском съезде врачей утвержден Кодекс врачебной этики. Принята к рассмотрению Государственной думой разработанная комитетом Клятва российского врача. Подписано Соглашение между Европейском комитетом по этике, Рабочей группой по этике Европейского форума за высокое качество медицинской помощи и Национальным этическим комитетом Российской медицинской ассоциации (Брюссель, 17 февраля 1998г.), Соглашение между Министерством здравоохранения РФ и Российской медицинской ассоциацией о сотрудничестве по регулированию профессиональной деятельности врачей в Российской Федерации (19 октября 1998г.). В своей работе НЭК РМА поддерживает связи с законодательными и исполнительными органами страны, Антимонопольным комитетом, Общественным советом по рекламе и другими организациями.

 Национальный  этический комитет, как следует  из перечня его задач, организация полифункциональная, что нашло отражение и во все обновляющейся структуре. В ней существует несколько комиссий:

 по  практической работе;

 но  научно-исследовательской деятельности;

 по  клиническим испытаниям лекарственных  средств;

 по  медицинской рекламе;

 по  международным связям.

 Особенно  активно работает комитет по вопросам создания сети этических комитетов  и повышения квалификации их членов, по обеспечению выполнения положений  руководящих документов касающихся защиты прав и достоинства граждан, участвующих в биомедицинских исследованиях. В последнее время достаточное внимание стало уделяться решению финансовых проблем. Самое главное, что комитет не идет по пути слепого копирования наработанных западных образцов, стараясь брать то, что наиболее актуально в российских условиях.

 Сейчас  уже имеется опыт работы этических  комитетов регионального уровня в Красноярске, Нижнем Новгороде, Курске, Волгограде, Екатеринбурге, Новосибирске, Саратове и некоторых других субъектах  Российской Федерации.

 В России представлены две модели развития этической экспертизы на региональном уровне.

 Модель  первая. Региональный комитет по этике  создается при региональной Медицинской  ассоциации и является соподчиненным  по отношению к Национальному  этическому комитету РМА. Такая модель принята в Нижнем Новгороде. В Положении об этическом комитете так и написано: «для реализации своей роли и в соответствии с решением Национального этического комитета Российской медицинской ассоциации Нижегородская региональная медицинская ассоциация создает этический комитет». И далее: «Этический комитет рассматривает Национальный этический комитет как вышестоящую и объединяющую организацию. В своей работе опирается на документы НЭК РМА, НЭК других стран. Сотрудничает с другими региональными этическими комитетами, обществом защиты прав потребителей, антимонопольным комитетом и другими организациями, призванными защищать права человека».

 Поле  деятельности комитета определено предельно  широко — общественный контроль и  экспертная оценка проблем в области науки и практики по критериям биомедицинской этики, содействие в укреплении доверия, консолидации и партнерских отношений между врачами (и всеми медицинскими работниками) и пациентами, объективное и принципиальное обсуждение сложных в морально-правовом отношении ситуаций, рассмотрение всех вопросов, связанных с соблюдением общих  принципов гуманизма, нравственности и биомедицинской этики. Рамки деятельности ограничены регионом.

 В формулировке целей и задач работы нижегородский  комитет отличает первоочередное внимание к местным проблемам.

 Весьма  интересны такие задачи комитета, как:

• Рассмотрение вопросов этического характера в практической врачебной деятельности.
• Экспертиза проектов НИР по критериям биомедицинской этики.
• Контроль гуманного отношения к экспериментальным животным.
• Рассмотрение информационных споров в области медицины в здравоохранения, а также вопросов интеллектуальной собственности.
• Анализ и оценка вопросов, связанных с организацией и управлением здравоохранения.

 Подструктуры нижегородского этического комитета сформированы в соответствии с поставленными задачами. Это комиссии: по практической деятельности; по научно-исследовательской деятельности; по организации и управлению здравоохранения; по информации.

 Модель  вторая. Региональный этический комитет был утвержден (Положение, состав, регламент) Главой Администрации Волгоградской области при Комитете по здравоохранению после состоявшегося в Москве совещания на тему «Актуальные проблемы по биоэтике в России» Появилась возможность задействовать в его работе представителей общественности из самых разных профессиональных и социальных групп. Кроме того, полномочия данного комитета, действующего на основе распоряжения главы региона, гораздо шире, чем комитета при ассоциации. Более отчетливо прописана и функция ЛНЭКа — контроль над клиническими испытаниями был признан а) только одной из составных частей региональной этической экспертизы, б) во главу угла были поставлены требования профессиональной подготовки членов комитета (среди врачей в нем были только те, кто имел сертификат по ССР). Система этической экспертизы приобрела четко выраженный иерархический характер: Региональный комитет рассматривает весь спектр проблем, сформулированных в Положении, его подразделением является ЛНЭК - единственный этический комитет в регионе, который рассматривает проблемы клинических исследований.

• ЛНЭК

 Локальные независимые этические комитеты (ЛНЭК) – организуется специально для  контроля в области научной медицинской  деятельности, а именно – для  контроля в области клинических испытаний. Этот специфический тип этического органа создается преимущественно в Научных центрах, и его деятельность не выходит за их границы. Положение о ЛНЭК носит интернациональный характер, так как обмен результатами научной деятельности в мире возможен только с учетом этической компоненты исследований.

 Решения ЛНЭК обладают более строгим статусом, чем решения региональных и первичных  комитетов. Здесь мы имеем несимметричное соотношение нормативной и оценочной  сторон: решения комитета необходимы, но не достаточны для любого протокола клинических испытаний. другими словами, комитет не выступает разрешающим органом, но может выступать запрещающим. Здесь уже определенная степень формализации данной структуры присутствует, но она необходима, поскольку речь идет о проверке практической полезности нового знания, от которой зависит жизнь, здоровье не одного конкретного пациента, а целой группы.

   Больничные этические комитеты  должны заниматься другими проблемами.

• Этические комитеты в ЛПУ

 Деятельность  этических комитетов ЛПУ позволяет  избежать многих ошибок при оценке проступков и правонарушений медицинских  работников. Далеко не всегда можно  дать однозначную оценку в проблемных ситуациях, в то же время административные и юридические санкции не ориентированы на профилактику конкретных правонарушений, а вот этические меры воздействия помогают их избежать.

 Существование в ЛПУ этического комитета предполагает участие его в принятии решений об ответственности медицинских работников за нарушение трудовой дисциплины. Это участие может выражаться в двух формах: а) экспертная информация о статусных характеристиках личности провинившегося (авторитет в коллективе, отношения с пациентами, морально- психологические качества) и б) профилактика нарушений трудовой дисциплины, принятие решений в «пограничной ситуации», когда нарушение еще не совершено, ню существует большая вероятность его совершения.

 В первом случае экспертное заключение этического комитета может повлиять на выбор вида взыскания. В настоящее время субъектом моральной оценки, которая неизбежно присутствует в административных санкциях, является администрация. Она действует при этом на основе собственного личного жизненного опыта и той системы ценностей, которую разделяет, но специальной этической подготовки ее представители, как правило, не имеют. Кроме того, присутствие в этическом комитете представителей общественности позволяет полнее учитывать социальный резонанс проступка и посмотреть на него как бы со стороны. Это повышает степень объективности при наложении взыскания. Однако неформальность решений этического комитета предполагает, что его советы и рекомендации могут выноситься и доводиться до сведения администрации только с согласия провинившегося. Здесь, как нам представляется, действует принцип уважения автономии личности, но уже не пациента, а медицинского работника.

   Последнее положение имеет существенное  значение, поскольку его несоблюдение  может привести к трансформации  этического комитета в некий  репрессивный орган, что несовместимо  с его статусом.

 Иначе обстоит дело во втором варианте регулятивного  вмешательства этического комитета - в случае проведения профилактики нарушений трудовой дисциплины. Типичным случаем здесь может быть наличие  вредных привычек у медицинских  работников, отсутствие моральной мотивации деятельности и т. п. В этих случаях этический комитет может контактировать с медицинским работником и без его непосредственного обращения, а по просьбе другого лица или представителя администрации, если таковое лицо полагает, что поведение данного работника может привести неумышленный вред. В данном случае защищаются права и свободы членов коллектива и пациентов. Но и здесь деятельность этического комитета остается неформальной, она не должна провоцировать административных решений. Основная цель морально-психологическое влияние на личность.