Повреждения нервов предплечья

ГОУ ВПО  Уральская государственная медицинская  академия

Федерального  агентства по здравоохранению и  социальному развитию

Заочное отделение

Специальность 060108-Сестринское дело 
 
 
 
 
 
 
 
 

КОНТРОЛЬНАЯ РАБОТА

По дисциплине «Медицинская реабилитология»

На тему «Повреждения нервов предплечья» 
 
 
 
 

Выполнила: Овсянникова Юлия Евгеньевна

Студентка группы № 303 
 
 

Проверил:__________________ 

Оценка:_______Дата_________ 
 
 

Представлена  в деканат______________ 

Передана  на кафедру________________ 
 
 
 

Екатеринбург,2010год 
 
 

Введение

С филогенетической точки зрения верхняя конечность как часть опорно-двигательного  аппарата человека подвергалась наиболее специфическому развитию и достигла самой совершенной функции и  анатомической структуры. На верхнюю  конечность, в частности кисть и пальцы, падает огромная доля двигательной деятельности человека. Кисть является также и познавательным органом. Благодаря осязанию пальцами мы можем получить наиболее точную информацию о форме, объеме, поверхности, температуре используемых нами предметов. При помощи руки, как и с участием зрения и слуха, формируется у нас представление о внешнем мире, и как справедливо отмечает E. B. Kaplan, она, действительно, представляет собой продолжение нашего мозга в окружающей нас среде.

Специфичностью анатомии и функции руки и ее огромной двигательной «эксплуатацией» обуславливается и определяется специфичность ее патологии. Она проявляется преимущественно в двух направлениях: травматические повреждения руки профессионального и бытового характера и болезни, вызываемые функциональной перегрузкой и перенапряжением.

Особое значение для практики имеют травматические повреждения. Большая часть травм  руки связана с повреждением важных структур-нервов и сухожилий, что  приводит к серьезным и нередко  стойким функциональным нарушениям.

Значительные  успехи, которых добивается хирургия руки в смысле восстановления работоспособности  пострадавших, справедливо нужно  отнести за счет развития реабилитации руки. Клинический опыт показывает, что существенную роль в исходе оперативного лечения играет предоперационная, и особенно послеоперационная реабилитация.

Предоперационная  реабилитация 

Этот вид реабилитации, хотя он на практике еще недостаточно оценивается, играет важную роль в общем  комплексе восстановительных мероприятий. Задачи программы по восстановлению можно сформулировать следующим образом:

1. диагностика повреждения с точной оценкой состояния пораженных мышц и определением участка с утраченной чувствительностью
2. стимуляция трофики конечностей, в частности улучшение кровоснабжения в участке, расположенном дистальнее повреждения
3. профилактика трофических изменений в периферических участках поврежденной конечности.
4. замедление процессов дегенерации в парализованных мышцах, предотвращение развития контрактур вследствие наступившего дисбаланса мышц.
5. трудотерапевтическая оценка и подготовка к послеоперационной трудотерапии
6. подготовка к послеоперационной реабилитации чувствительности
7. подготовка поврежденной области к хирургическому вмешательству

Особенно важно  провести предоперационную оценку состояния двигательного и чувствительного дефицита, так как она является исходным пунктом для сравнения и учета результатов хирургического лечения.

Стимуляция трофики  осуществляется главным образом  путем проведения активных движений в суставах как пораженной, так и противоположной конечности. Кровоснабжение участка, расположенного дистальнее места повреждения, достигается лечебной физкультурой, подводной гимнастикой, аппликациями теплого парафина и массажем. Денервированные сегменты конечности необходимо предохранять от контакта с горячими предметами, от холода. Перед предоперационной реабилитацией стоит важная задача-замедлить и отсрочить неминуемо наступающие при повреждении двигательного нерва дегенеративные изменения в поврежденных мышцах. Обычно мышечную гипотрофию устанавливают ясно на втором месяце после ранения. Она сопровождает весь период после наложения шва на нерв и длится в течение всего хода регенерации аксонов, пока они не достигнут конечных двигательных органов в мышечном волокне и не восстановят путь двигательного импульса. Парализованная мышца утрачивает свой нормальный тонус и расслабляется. Она уже не способна противостоять действию здоровых антагонистов и постепенно растягивается. Стойкое состояние нарушенного равновесия превращает динамическую деформацию в постоянную контрактуру. В борьбе с мышечной дистрофией эффективным средством является электростимуляция. Вызванные электрическим раздражением сокращения мышц по своему характеру близки к наступающим под влиянием нормального нервного импульса сокращениям, поэтому стимуляции и являются отличным средством замедления наступления мышечной дегенерации.

Так же полезны  активные движения мышц-синергистов  парализованных мышц, как и здоровых мышечных групп противоположной  конечности. Например, при низком уровне паралича серединного нерва с сохранившейся функцией поверхностной головки короткого сгибателя большого пальца благодаря иннервации локтевым нервом упражнения большого пальца в активной позиции очень полезны. В двигательный акт включаются, помимо сохранившейся части короткого, еще и синергисты m. abductor pollicis longus и m. palmaris  longus. К пассивному растяжению и сокращению парализованных m. opponens и m. abductor pollicis brevis добавляется еще и тренировка импульса  при помощи синергистов. Описанный эффект осуществляется, хотя   и в меньшей степени, при параличе, охватывающем весь короткий сгибатель большого пальца.

Ручной массаж и подводный массаж душем являются ценными дополнительными процедурами в борьбе с быстро наступающей дегенерацией мышц. Предоперационная реабилитация охватывает, кроме того, и подготовку к реабилитации чувствительности. Больного инструктируют о сущности этого метода, после чего начинают предварительную тренировку с помощью комплекта предметов, которые он позднее должен будет идентифицировать.

В задачи предоперационной реабилитации входит так же и подготовка операционного поля для проведения хирургического вмешательства. Долголетний  опыт показывает, что, наряду с другими  лечебными свойствами, подводная гимнастика и аппликации парафина являются отличным средством механической очистки кожи физиологическим способом.

Послеоперационная реабилитация

Поведение в период иммобилизации.

Этот период соответствует бессимптомной фазе регенерации нерва. Лечебная физкультура в этот период является основным терапевтическим средством. Объем ее для оперированной конечности определяется обширностью иммобилизации. По принципу, свободные суставы являются объектом  более ранней кинезитерапии, начинающейся сразу после стихания послеоперационной боли. Кинезитерипия – это форма ЛФК. Систематизированная техника лечения, основанная на достижениях в исследовании физиологии и биохимии мышечных сокращений и нервно – мышечных связей. Кинезитерапия включает в себя все формы лечения движением, кроме того, она определяет такой образ жизни больного, при котором вся его повседневная физическая деятельность способствует восстановлению имеющихся у него двигательных расстройств и должна включать в себя рекомендации по бытовой, трудовой и социальной адаптации больного.

При наложении  швов на серединный и локтевой нерв в области предплечья обычно пальцы фиксируются во флексии дорсальной шиной. Активизирование здоровых сгибателей допускается только тогда, когда  движения их не нарушит целостности шва нерва. Если во время операции пассивное разгибание и сгибание пальцев не повлияло на сшитый нерв, разрешается осторожная активная флексия пальцев. Если же такой информации нет, лучше вообще не производить движений пальцами оперированной кисти. Изометрические упражнения интактных мышц предплечья и кисти полезны. В период иммобилизации широко проводится тренировка мышц другой здоровой конечности.

Ранний  период после прекращения  иммобилизации

Основным средством  лечения в этот период является Кинезитерапия. Ее мастерство заключается в постепенном и дозированном выпрямлении находившихся в вынужденной флексии сегментов конечности.

При зашивании  серединного и локтевого нервов движения, в частности в лучезапястном  суставе, проводятся в направлении  флексии и осторожной мягкой и «эластической» экстензии. Объем разгибания увеличивают медленными темпами, приблизительно на 10-15 градусов в неделю, выполняя это за счет активной тяги мышц разгибателей. Абсолютно запрещаются форсированные движения  в положении экстензии, так как это приводит к надрыву нерва. На ночь на лучезапястный сустав следует накладывать шину в положении флексии, а локтевой оставлять свободным. Соблюдая указанные темпы разгибания в лучезапястном суставе, осуществляется нейтральное положение его или же максимум до 20 градусов дорсифлекси на второй или третьей недели после прекращения иммобилизации в зависимости от напряжения, при котором был сшит нерв. Полный объем движений в лучезапястном суставе разрешают по истечении этого срока. Движение пальцев в период ограниченной экстензии в лучезапястном суставе проводятся по общим правилам послеиммобилизационного  восстановления объема и силы движений, без особых ограничений.

Поведение во время афункциональной фазы регенерации

В этот период не наблюдаются функциональные явления, обусловленные сшитым нервом. Мышечный паралич остается, чувствительность сильно нарушена. Перед реабилитационной программой стоят следующие задачи:

1. ликвидировать вызванные иммобилизационным процессом изменения
2. создать благоприятные условия для регенерации нерва.
3. стимулировать трофику и сократительную способность паралитических мышц.
4. исправить персистирующие деформации и предотвратить затвердевание суставов.

Выполнение этих задач осуществляется путем применения электростимуляции паралитических мышц, проведения лечебной физкультуры, водных процедур, массажа, ношения эластических ортотических средств, трудотерапии. Назначают теплые ванны с температурой воды 38-39 градусов, два раза в день по 30-60 минут. Рекомендуется применение лидазы, вводимой с помощью электрофореза с целью способствовать регенерации.

Поведение во время функциональной фазы регенерации

В этот период появляются первые симптомы  мышечной функции, как и начальная чувствительность кожи. Основная зада проводимой физиотерапии состоит в ускорении реактивации мышц и восстанавливающейся чувствительности. Ведущую роль при восстановлении движения играет кинезитерапия: упражнения пробуждающихся мышц проводят, устраняя действие гравитации на пораженный сегмент. Особенно важен для больного момент начального включения в действие цепи периферические механизмы – кора головного мозга. Вследствие продолжительного паралича больные утрачивают двигательные навыки и забывают приводить мышцы в движение. Вот почему они сперва должны ощутить наличие и состояние мышцы, чтобы суметь включить в действие произвольный двигательный импульс. На практике это осуществляется пассивным растягиванием и сокращением поврежденной мышцы с последующим проведением однонаправленных движений при вполне облегченном положении конечности. Кинезитерапевтические процедуры включают два основных вида упражнений: изолированные, или аналитические и групповые, при которых активное движение здоровых мышц вызывает сокращение паретических путем проприоцептивного облегчения их действия. Изолированные движения следует проводить с максимальной силой, с частыми перерывами для отдыха, чтобы не вызвать  переутомления. От полного облегченного положения сегмента постепенно переходят к частичному, после чего при достаточной реиннервации мышцу тренируют действовать против гравитационных сил и против дополнительного сопротивления. Для соблюдения адекватной дозировки лучше, если дополнительное сопротивление будет осуществляться рукой лечащего или же самим больным, приученным к этому.

При групповых  движениях  поврежденные мышцы тренируются в силу их синергизма со здоровыми мышцами или по средствам связи двигатель – стабилизатор; например, при реиннервации радиальных экстензоров лучезапястного сустава после зашивания лучевого нерва движение пронации в кисти облегчает действие этих мышц вследствие их  снергизма с m. pronator teres. Сжимание пальцев в кулак оказывает такое же действие на радиальные разгибатели лучезапястного сустава. В этом случае, однако, ввиду наличия глубокого расположенной связи двигатель – стабилизатор между этими двумя группами мышц, для сгибания пальцев флексоры их нуждаются в дорсальной тяге со стороны лучезапястного сустава.