Послеродовый эндометрит

Эндометрит  после кесарева сечения

     Определенного внимания заслуживает эндометрит после  кесарева сечения, возникновение которого во многом зависит от экстренности выполнения операции. После планового кесарева сечения доля эндомиометрита составляет 5-6% , а после экстренного абдоминального родоразрешения от 22 до 85%. Эндометрит после кесарева сечения чаще всего протекает в тяжелой форме в связи с тем, что происходит первичное инфицирование области восстановленного разреза на матке и быстрое распространение воспалительного процесса за пределы слизистой оболочки с последующим развитием миометрита, лимфаденита и метротромбофлебита. В условиях воспаления нарушаются процессы заживления в рассеченной стенке матки. Кроме того, снижена и сократительная активность матки, что затрудняет отток выделений из матки. Заболевание нередко начинается на 1-2 сутки после операции, а в ряде случаев на 4-5 сутки. Температура тела повышается до 38°-39°С и более, сопровождается ознобом и учащенным сердцебиением. Учащение пульса, как правило, соответствует подъему температуры. Отмечаются изменения со стороны крови, указывающие на наличие выраженного инфекционного процесса. Повышение температуры тела у большинства больных сопровождается головными болями, слабостью, нарушением сна, аппетита, болями внизу живота. Выделения из матки к 4-6 суткам становятся мутными, обильными, водянистыми, иногда имеют цвет мясных помоев или принимают гноевидный характер. Выделения из матки приобретают нормальный характер к 9-11 суткам. Картина крови нормализуется только к 10-24 суткам после операции.

     Послеоперационный эндометрит может осложняться парезом  кишечника, особенно у больных перенесших во время операции большую кровопотерю, которая не была адекватно восполнена. При выраженном парезе кишечника нарушается его барьерная функция, что приводит к проникновению микробной флоры в брюшную полость и способствует развитию такого тяжелого и опасного осложнения как перитонит. В ряде наблюдений отмечается отек послеооперационного шва на матке, что способствует задержке кровяных сгустков, остатков оболочек и плацентарной ткани в полости и создает условия для развития инфекции. Учитывая возможность развития стертых форм послеродового эндометрита следует проводить комплексную диагностику этого заболевания на основании оценки клинических данных, а также результатов лабораторных и инструментальных исследований, включая ультразвуковое исследование и гистероскопию.

Лечение послеродового эндометрита

     Лечение послеродового эндометрита также  должно носить комплексный характер и направлено на локализацию воспалительного процесса, борьбу с инфекцией, активизацию защитных сил организма, дезинтоксикацию и коррекцию гомеостаза. Перед началом лечения берут на посев материал из полости матки и влагалища для определения характера возбудителей осложнения и чувствительности их к антибиотикам. Неотъемлемыми компонентами комплексного лечения послеродового эндометрита являются антибактериальная, инфузионная и дезинтоксикационная терапия, использование сокращающих матку средств, десенсибилизирующая и общеукрепляющая терапия. Для отграничения воспаления и активации защитных сил организма назначают лечебно-охранительный режим и седативную терапию, что способствует нормализации состояния центральной нервной системы. Пациентка должна ограждаться от отрицательных эмоций и болевых ощущений. Важным является полноценное питание с повышенным содержанием белков и витаминов.

     В ряде случаев в рамках лечения  послеродового эндометрита требуется  хирургическая обработка полости  матки, которая включает в себя проведение гистероскопии, вакуум-аспирации содержимого матки, промывания ее полости охлажденными растворами антисептиков. При задержке в матке частей плодного яйца и их дальнейшем инфицировании возникает опасность поступления в организм больной из очага инфекции токсинов и биологически активных веществ, способствующих нарастанию интоксикации и утяжелению течения заболевания. В этом случае следует принять меры для их удаления путем выскабливания или вакуум-аспирации. Удаление частей последа целесообразно проводить у больных с ограниченным воспалительным процессом, пока инфекция находится в пределах матки. При более широкой распространенности процесса и генерализации инфекции инструментальное воздействие противопоказано. Удаление частей последа проводят под общим обезболиванием, под контролем гистероскопии, на фоне комплексного применения антибиотиков, инфузионной, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии. При отсутствии значительного количества содержимого в полости матки можно ограничиться только расширением под наркозом цервикальго канала для создания надежного оттока.

     При тяжелых формах послеродового эндометрита  возможно применение плазмафереза. Основным механизмом его лечебного действия считается удаление патологических ингредиентов плазмы, криоглобулинов, микробов и их токсинов. Кроме того, отмечается выраженное положительное влияние на систему гемостаза, реологические свойства крови, состояние иммунной системы, что в значительной степени улучшает течение послеродового периода у женщин с послеродовым эндометритом (ПЭМ) и ускоряет репаративные процессы в матке. Наряду с применением лекарственных препаратов в рамках лечения послеродового эндометрита могут быть использованы и физиотерапевтические методы лечения: терапия интерференционными токами по Немеку; импульсные токи низкой частоты; постоянное магнитное поле низкой. Возможно также применение и иглорефлексотерапии. Применяют также наружное и внутриполостное облучение с помощью низкоинтенсивного лазера. Эффективность комплексного интенсивного лечения послеродового эндометрита следует оценивать не ранее чем через 7 суток после начала лечения. При отсутствии эффективности проводимой терапии даже на фоне удовлетворительного самочувствия пациентки, но сохраняющихся клинико-лабораторных признаках воспаления, необходимо решать вопрос об удалении матки.

Диагностика Послеродового эндометрита:

     Учитывая  возможность развития стертых форм послеродового эндометрита, следует проводить комплексную оценку степени тяжести состояния родильниц на основании оценки клинических данных (температура тела, дыхание, гемодинамика, мочевыделение и т. д.) и результатов лабораторных исследований (показатели иммунитета, водно-электролитного и белкового обмена, КОС).

     Необходимо  также осуществлять микробиологический контроль и оценку состояния матки (УЗИ, гистероскопия).

     Наиболее  характерными являются следующие  клинические диагностические критерии:

-неоднократный подъем температуры более 37,5 °С со 2-х суток после родоразрешения;

-болезненность и пастозность матки при пальпации;

-гноевидные лохии.

     При эхографическом исследовании выявляются:

-нарушения процессов инволюции матки;

-увеличение и расширение полости матки;

-различные по величине и эхогенности включения в полости матки;

-линейные эхопозитивные структуры на стенках матки в виде прерывистого или непрерывного контура, представляющие собой наложение фибрина;

-неоднородность структуры миометрия;

-усиление сосудистого рисунка, появление резко расширенных сосудов главным образом в области задней стенки матки;

-скопление газа в полости матки.

-При наличии послеродового эндометрита после кесарева сечения появляются дополнительные эхографические диагностические признаки:

-локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности;

-деформация полости матки в области рубца («ниша») при несостоятельности шва на матке;

-отсутствие положительной динамики при наличии гематом в проекции послеоперационного шва;

     Гистероскопия наряду с визуализацией эндометрия и непосредственной оценкой его состояния дает возможность детализировать характер патологических включений в полости матки (сгустки крови, шовный материал, оболочки, деци-дуальная или плацентарная ткань, газ). Информативность гистероскопии как раннего метода диагностики составляет около 90 %.

     При послеродовом эндометрите наблюдается  достаточно характерная гистероскопическая картина. Слизистая оболочка отечная, цианотичная с большим количеством инъецированных, легко кровоточащих сосудов и очагами кровоизлияний.

     На  стенках матки определяется белесоватый  налет (отложения фибрина) вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и  тяжести осложнения, иногда с примесью гноя. Имеют место кровоточащие участки  отторжения и небольшие зоны регенерации желто-оранжевого цвета в области трубных углов и дна матки. Могут быть видны формирующиеся синехии.

     При наличии некроза децидуальной ткани определяются аморфные пласты серовато-черного цвета, тяжистого характера, различной величины, лежащие пристеночно и свободно в полости матки.

     Если  послеродовой эндометрит был вызван задержкой плацентарной ткани, то при  исследовании обнаруживается тяжистая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки. Сгустки крови визуализируются в виде овальных, округлых структур черного цвета.

     При несостоятельности шва на матке  после кесарева сечения в процессе гистероскопии выявляется дефект послеоперационного шва в виде ниши. Местами видны прорезавшиеся или свободно лежащие нити шовного материала и пузырьки газа в области дефекта шва.

     Лабораторные  методы диагностики:

     Клинический и биохимический  анализ крови. Наиболее характерные изменения показателей периферической крови при послеродовом эндометрите:

-лейкоцитоз 12,0 * 109/л и более;

-палочкоядерные нейтрофилы 10 % и более;

-гипохромная анемия;

-увеличение СОЭ;

-снижение уровня общего белка плазмы крови.

     Бактериологическое  исследование. Достоверным признаком развившегося послеродового эндометрита является выделение этиологически значимых микроорганизмов в количестве равном или более 104 КОЕ/мл.

     Прослеживается  прямая зависимость между степенью микробной обсемененности и тяжестью клинического течения процесса. При  неосложненном течении послеродового периода показатель обсемененности составляет 103 КОЕ/мл. При тяжелом течении эндометрита чаще отмечается показатель обсемененности полости матки в пределах 105-108 КОЕ/мл 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ЛИТЕРАТУРА

1. Горин В.С., Серов В.Н., Семеньков Н.Н., Шин А.П. // Акуш. и гинек., 2001. N6. С. 10-14.
2. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии // М.: "Русфармамед", 1996. С. 140.
3. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гуртовой Б.Л. и др. Послеродовой эндометрит. Информац. письмо. М.: 1999. 34 с.
4. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. СПб: СпецЛит. 2001. С. 239.
5. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резистентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода // Акуш. и гинек., 1997. N7. С. 3-7.
6. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г., Рыбин М.В. Инфекционно-воспалительные заболевания. Физиология и патология послеродового периода // М.: ИД "Династия", 2004. С. 70-84.
7. Орджоникидзе Н.В., Федорова Т.А., Данелян С.Ж. Эндометрит и раневая инфекция у родильниц. Проблемы и пути их решения // Акуш. и гинек., 2004. С. 3.
8. Атилла С., Степанькова Е.А., Сичинава Л.Г. Допплерометрия маточного кровотока в диагностике послеродового эндометрита // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2002. N2. С. 32-35.
9. Кулинич С.И., Трусов Ю.В., Сухинина Е.В. Современные особенности послеродового эндометрита // Вест. Рос. ассоц. акуш.-гинек., 1999. N1. С. 47-50.