Послеродовый эндометрит

     Содержание: 

1.Группа риска. Стр.3

2.Факторы риска. Стр4

3.Послеродовый эндометрит. Стр.4-5

4.Возбудители эндометрита.Стр.5-6

5.Хронический эндометрит.Стор.6-8

6.Факторы, способствующие возникновению эндометрита.Стр.8-10

7.Эндометрит после кесарева сечения. Стр.10-11

8.Лечение послеродового эндометрита.Стр.11-13

9.Диагностика Послеродового эндометрита. Стр.13-16

10.Литература. Стр.17 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Послеродовой  эндометрит.

      Осложнением послеродового периода, которое диагностируется, в том числе с помощью ультразвукового исследования, является послеродовой эндометрит.

     К предрасполагающим факторам развития послеродового эндометрита относят:

-гестоз ( осложнение второй половины беременности, проявляющееся повышением артериального давления, отеками, появлением белка в моче );

-затяжные роды, в частности длительный безводный промежуток;

-роды крупным плодом или с неправильным положением плода;

-роды у женщины с узким тазом;

-роды у первородящей старше 30 лет;

-роды у женщины моложе 19 лет;

-предлежание плаценты (плацента полностью или частично перекрывает выход из матки);

-преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты;

-инфицирование на момент родов возбудителями заболеваний, передающихся половым путем.

     Группа  риска

     Особого внимания и проведения ультразвукового  обследования после родов заслуживают  женщины, составляющие группу риска  по возникновению послеродовых воспалительных осложнений. В некоторых роддомах УЗИ после родов не делают всем. Но тем. Кто входит в группу риска  это исследование назначают обязательно.

     К группе высокого риска относят женщин, имеющих:

-аборты (при этом риск возрастает с количеством сделанных абортов );

-осложнения предыдущих беременностей и родов;

-очаги хронической инфекции в организме (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, воспалительные заболевания половых органов).

     Факторы риска

     Особого внимания с точки зрения возникновения  осложнений требуют женщины, курящие  во время беременности и злоупотребляющие алкоголем. Факторами риска возникновения  воспалительных процессов после  родов являются осложненное течение  самих родов. К таким осложнениям  относятся:

-преждевременные роды;

-длительный безводный промежуток ( когда с момента излития вод до рождения ребенка прошло более 12 часов );

-слабость родовой деятельности;

-значительная кровопотеря в родах ( более 0,5 литра );

-ручное обследование полости матки после родов ( его проводят по необходимости, если у врача, принимающего роды, возникает подозрение на задержку в полости матки кусочков плаценты, плодных оболочек );

-травмы родовых путей;

-хорионамнионит ( воспаление плодных оболочек ).

     Эндометрит  требует проведения активного антибактериального лечения. Изменения в матке, возникающие  в результате перенесенного послеродового эндометрита, в дальнейшем могут привести к более серьезным осложнениям, таким, как бесплодие и невынашивание беременности.

Послеродовый  эндометрит

     Послеродовый эндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, возникающее после родов. В ряде случаев возможно распространение воспалительного процесса и на мышечный слой матки, что определяется уже как эндомиометрит.

     Частота послеродового эндометрита среди всех родильниц составляет от 2,6% до 7%. Это послеродовое воспалительное заболевание чаще всего протекает в легкой форме и заканчивается выздоровлением. Однако, приблизительно в 1/4 наблюдений отмечается тяжелое течение данного осложнения, сопровождающееся гнойно-резорбтивной лихорадкой и возможностью генерализации инфекции. Послеродовый эндометрит является разновидностью раневой инфекции, так как внутренняя поверхность матки после отделения последа представляет собой обширную раневую поверхность. Эпителизация и регенерация эндометрия заканчивается только через 5-6 недель после родов. Процесс восстановления эндометрия в послеродовом периоде представляет собой заживление раны, характеризующееся целым рядом гистологических особенностей. В развитии послеродовых воспалительных осложнений, в том числе и эндометрита важное значение имеют активность возбудителя инфекции, массивность заражения, состояние входных ворот инфекции и состояние самого организма пациентки.

Возбудители эндометрита

     Ведущая роль в развитии послеродового эндометрита  принадлежит ассоциациям условно-патогенных микроорганизмов. Среди факультативных анаэробов чаще всего возбудителями  являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (кишечная палочка, клебсиеллы, протей). В 25-60% случаев бактериальные посевы родильниц с эндометритом содержат Gardnerella vaginalis. Увеличилась доля грамположительных кокков, таких как стафилококк группы D (37-52%). Нередко причиной данного осложнения являются ассоциации микроорганизмов с микоплазмой, уреаплазмой, хламидиями. Важным является то обстоятельство, что все микробы, обитающие в организме человека в норме, в той или иной степени являются условно-патогенным и в определенной ситуации могут быть причиной различных воспалительных заболеваний. После родов в микрофлоре влагалища происходят существенные изменения, которые создают предпосылки для развития инфекционного процесса. Однако к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора, как правило, восстанавливается до нормы.

Хронический эндометрит

     В последние годы у женщин имеет  место высокая частота хронического эндометрита. При этом в клетках  эндометрия выявляются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями послеродовой инфекции. При тщательном микробиологическом обследовании беременных и родильниц  нередко обнаруживается носительство вирулентного стрептококка группы В, микоплазм, хламидий, вирусной инфекции. В результате широкого и в ряде случаев необоснованного применения антибиотиков подавляется чувствительная к этим препаратам микрофлора, которая вытесняется антибиотикоустойчивыми штаммами микроорганизмов. При этом нарушаются естественные антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций человеческого организма.

Факторы, способствующие возникновению  эндометрита

     Значительная  роль в патогенезе гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ) у родильниц отводится состоянию иммунитета. Во время беременности, особенно ближе к ее концу, и в ранние сроки послеродового периода у женщин имеет место снижение иммунологической защиты организма, что является благоприятным фактором для развития воспалительных осложнений в послеродовом периоде. Восстановление иммунологической защиты до нормального уровня происходит лишь к 5-6 дню послеродового периода при родоразрешении через естественные родовые пути, а после операции кесарева сечения - к 10-му дню. У родильниц после кесарева сечения дополнительным фактором риска развития послеродовых воспалительных осложнений является операционная травма, что влечет за собой более существенное снижение иммунологической реактивности и ее более медленное восстановление, чем после родов через естественные родовые пути. Выделяют несколько факторов, при наличии которых увеличивается вероятность возникновения послеродового эндометрита, к которым относят: недостаточный уровень дородового обследования; неудовлетворительные социальные условия жизни; недостаточное питание; вредные привычки; инфекционно воспалительные заболевания; заболевания почек воспалительного характера; нейроэндокринные заболевания (сахарный диабет); артериальная гипертензия; нарушение жирового обмена; заболевания бронхолегочной системы воспалительного характера; аутоиммунные заболевания; наличие хронических очагов инфекции; анемия; иммунодефицитные состояния; воспалительные заболевания женских половых органов; наличие заболеваний, передающихся половым; длительное использование внутриматочного контрацептива до наступления беременности; большое количество инструментальных вмешательств по поводу абортов и самопроизвольных выкидышей; перенесенное ранее кесарево сечение.

     Особенности течения настоящей беременности также могут оказать отрицательное  влияние на возможность возникновения  послеродового эндометрита. К этим особенностям относятся: анемия; гестоз; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности; рецидивирующие кольпиты и цервициты; многоводие; угроза прерывания беременности; хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности (швы на шейке матки); низкое расположение или предлежание плаценты, фетоплацентарная недостаточность; стероидная терапия (дексаметазон, метипред) в течение настоящей беременности; инвазивные методы диагностики во время беременности (амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез, внутриматочный мониторинг в родах).

     Особенности течения родов также могут  повлиять на возможность возникновения  послеродового эндометрита. Риск развития осложнения повышается в 3 раза при длительности родового процесса и безводного промежутка более 12 часов. К другим факторам риска во время родов относят: патологическую кровопотерю; хориоамнионит в родах; контрольное обследование послеродовой матки; ручное отделение плаценты и выделение последа. Кесарево сечение, само по себе, является серьезным фактором риска развития послеродового эндометрита. Важное значение с точки зрения возможности возникновения эндометрита придается особенностям течения послеродового периода. В этом случае факторами повышенного риска являются: несоблюдение правил личной гигиены; неадекватное ведение послеродового периода; неадекватное восполнение кровопотери; длительный постельный режим; анемия; обострение очагов хронической инфекции в организме родильницы; замедленная инволюция матки, лохиометра; рождение ребенка с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции (везикулез, пневмония, сепсис); раневая инфекция (наличие инфильтратов, гематом, нагноений ран на промежности и передней брюшной стенке); преходящий парез кишечника после операции кесарева сечения.

     Все перечисленные факторы в той  или иной мере могут способствовать развитию осложнений, но каждый из них  в отдельности не оказывает решающего  влияния на их возникновение. При  сочетании нескольких факторов риск развития послеродового эндометрита, соответственно, увеличивается.

Симптомы  послеродового эндометрита

     Классическая  легкая форма послеродового эндометрита  начинается относительно поздно, на 5-12 сутки послеродового периода. Температура  тела повышается до 38° - 39° С. Иногда имеет место озноб при первом повышении температуры. Пульс учащается  до 80-100 уд/мин. В крови увеличивается  количество лейкоцитов и увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Общее самочувствие у родильниц существенно не страдает. У пациенток отмечается болезненность матки, которая сохраняется в течение 3-7 суток. Размеры матки несколько увеличены, а выделения из матки длительное время остаются кровянистыми. Тяжелый послеродовый эндометрит начинается, как правило, более рано, на 2-4 сутки после родов. При этом почти в 1/4 наблюдений это осложнение развивается на фоне хориоамнионита, после осложненных родов или оперативного вмешательства. При динамическом наблюдении у пациенток с тяжелой формой улучшения за сутки не происходит, и в ряде наблюдений даже имеет место ухудшение течения осложнения. Пациентку беспокоят головные боли, слабость, боли внизу живота. Отмечается нарушение сна, аппетита, частота сердцебиений увеличивается до тахикардия до 90-120 уд/мин. Температура тела нередко повышается до 39° С и выше, сопровождается ознобами. Происходит увеличение количества лейкоцитов и СОЭ в крови. При осмотре выявляется болезненность и увеличенные размеры матки. Выделения из матки с 3-4 суток становятся бурыми и в дальнейшем приобретают гнойный характер.

     После начала лечения температура тела, как правило, нормализуется в  течение 2-4 суток. Исчезновение болезненности  и нормализация характера выделений  из матки происходит к 5-7 суткам лечения. Картина крови улучшается к 6-9 суткам. Однако чаще всего на практике клиническая  картина заболевания не отражает степени тяжести состояния больной. Послеродовый эндометрит при этом имеет  стертый характер, и его выявление  представляет определенные трудности. Стертая форма послеродового  эндометрита может иметь место  как после самопроизвольных, так  и после оперативных родов. Заболевание  часто начинается на 3-4 сутки. У отдельных  больных оно может начать проявляться  как на 1-е сутки, так и на 5-7 сутки после родов. У большинства  больных температура тела вначале  не превышает 38° С, а озноб наблюдается редко. У большинства больных выделения из матки в начале бурые, переходят в сукровичные и в ряде наблюдений в гнойные со специфическим ихорозным запахом. Болезненность матки сохраняется в течение 3-8 суток, а иногда продолжается до 14-16 дня заболевания. На фоне проводимого лечения температура нормализуется в течение 5-10 суток. Однако у некоторых больных субфебрильная температура может сохраняться до 12-16 суток. Инволюция матки замедлена. Нормализация картины крови чаще всего наступает на 6-15 сутки болезни. Нередко после нормализации температуры и улучшения картины крови заболевание рецидивирует с теми же клиническими проявлениями, что и в начале, и продолжается от 2 до 8 дней. Стертая форма послеродового эндометрита может также приводить и к генерализации инфекции на фоне недооценки тяжести больной и неадекватного лечения.