Пограничные состояния новорожденных

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ПОГРАНИЧНЫЕ СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

 

     Состояния, реакции, отражающие процесс  приспособления (адаптации) к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными, физиологическими) состояниями новорожденных. Для этих состояний, в отличие от анатомо-физиологических особенностей новорожденного, характерно то, что они появляются в родах или после рождения и затем проходят. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутриутробного и внеутробного), но и потому, что обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты.

    Период  новорожденности - период адаптации к условиям внеутробной жизни, и окончание его определяется исчезновением пограничных (транзиторных, адаптивных) состояний. Длительность его течения у разных детей может быть неодинакова - от 2,5 до 3,5 недель. Для удобства Комитет экспертов ВОЗ предложил считать неонатальным периодом первые 4 недели внеутробной жизни, т. е. 28 дней.

    В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы (периоды) наибольшего напряжения адаптивных реакций: первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация); 1-6 ч (период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеутробной жизни), 3-4-е сутки внеутробной жизни (напряженнаяметаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофным типом питания). 

    Транзиторные  пограничные состояния.

   

    Родовой катарсис. На какой стадии онтогенеза возникает сознание - этот вопрос всегда волновал человечество. Сейчас приводят аргументы в пользу наличия уже в III триместре беременности у плода своеобразной нервно-психической активности. Процесс рождения можно условно назвать тогда термином Аристотеля - катарсис (от греч. Katharsis - очищение; по Аристотелю, трагедия, вызывая у зрителя страх, гнев, сострадание, приводит к очищению его души, эмоций). Ребенок в первые секунды жизни обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые и другие раздражители, у него отсутствует мышечный тонус, и не вызываются глоточный, сосательный, сухожильный и другие рефлексы, т. е. его состояние напоминает летаргию.

    Синдром «только что родившегося  ребенка» связан с выбросом большого количества катехоламинов в процессе родов в организме ребенка и обилием внешних и внутренних раздражителей. Сразу после рождения ребенок делает глубокий вдох, громко кричит и принимает характерную сгибательную позу. В течение 5-10 минут после рождения он активен, ищет сосок и энергично сосет, если приложить его к груди. Спустя некоторое время малыш успокаивается и засыпает.

    Импринтинг (от англ. imprint - оставлять след, запечатлевать, печатать) - запечатление в памяти новорожденного отличительных черт воздействующих на него жизненно важных объектов.

    Транзиторная  гипервентиляция  и особенности  акта дыхания в  раннем неонатальном периоде. Переходные состояния, которые наблюдаются у всех новорожденных. Плод на последнем месяце внутриутробной жизни совершает около 40-50 дыхательных движений в одну минуту (при закрытой голосовой щели), что облегчает поступление крови к сердцу. Сразу после рождения происходят следующие процессы: 1) активация дыхательного центра, который определяет первый вдох; 2) заполнение легких воздухом и создание функциональной остаточной емкости (ФОЕ); 3) освобождение легких от жидкости и прекращение ее секреции; 4) расширение легочных артериальных сосудов и снижение сосудистого сопротивления в легких, увеличение легочного кровотока, закрытие фетальных шунтов между малым и большим кругом кровообращения. Первый вдох осуществляется под действием нисходящих влияний ретикулярной формации на дыхательный центр. Активируют ретикулярную формацию нарастающие в родах гипоксемия, гиперкапния, ацидоз и другие метаболические изменения, а также комплекс температурных, проприорецептивных, тактильных и других стимулов в момент рождения. Минутная легочная вентиляция после окончания фазы острой адаптации к внеутробной жизни (первые 30 минут жизни) на протяжении первых 2-3 дней жизни в 1,5-2 раза больше, чем у более старших детей. Это и есть физиологическая транзиторная гипервентиляция, направленная на компенсацию ацидоза при рождении. Анализ напряжения СО₂ в первые дни жизни подтверждает наличие транзиторной гипервентиляции, ибо после рождения у всех детей имеется тенденция к гипокапнии. Первое дыхательное движение после рождения осуществляется по типу гасп - дыхание с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, отмечается у здоровых доношенных детей в первые 3 часа жизни в 4-8 % всех дыханий. Возникающий после таких инспираторных вспышек симптом «воздушной ловушки» (уровень спокойной экспирации достигается при этом через 2-3 дыхательных движения) способствует расправлению легких. С другой стороны, на это же направлены наблюдающийся у 2/3 новорожденных в первые 30 минут жизни (часто до 6 часов) апноэтический тип дыхания, а также высокое экспираторное сопротивление дыхательных путей, крик.

    Транзиторное  кровообращение. Начало легочного дыхания способствует закрытию фетальных коммуникаций. Артериальный проток начинает закрываться через 10-15 минут. В течение 24-48 часов может возникнуть шунт как слева направо, так и наоборот (реже) возможен и бидиректоральный (в обоих направлениях) шунт. Овальное окно закрывается после рождения. Анатомическое закрытие артериального (Боталлова) протока происходит в большинстве случаев к 8 неделям, анатомическая облитерация отверстия - через несколько месяцев или лет. Пупочные артерии сокращаются через 15 секунд, а через 45 секунд считаются функционально закрытыми. Венозный (Аранциев) проток анатомически закрывается через 3 недели, функционально - через 2-3 дня.

    Транзиторная  полицитемия (эритроцитоз). Встречается у небольшой части здоровых новорожденных первых нескольких дней жизни. Все новорожденные имеют полицитемические показатели по отношению к показателям детей старше 1 мес, ибо в 1-й день жизни у них гематокритное число 0,55±0,06, тогда как у взрослых 0,35-0,45. Более того, в первые часы жизни происходит гемоконцентрация (максимум к 4-6 часам) - нарастание уровня гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, увеличение гематокритного числа. Выраженность этой тенденции зависит от многих факторов: течения родового акта, объема плацентарной трансфузии, условий внутриутробного развития перед родами и т. д. Полицитемию диагностируют у новорожденных, имеющих венозное гематокритное число 0,65 и выше или гемоглобин 220 г/л и выше. У 2-5 % здоровых доношенных новорожденных развивается полицитемия.

    Транзиторная  гиперволемия. В дыхательных путях плода находится легочная жидкость (по составу отличается от околоплодных вод) в количестве около 30 мл/кг массы тела ребенка. Сразу после рождения плодная легочная жидкость всасывается в кровь и лимфу (только 30 % легочной жидкости «выдавливается», «вытекает» при прохождении ребенка по родовым путям), что является одним из факторов, определяющих увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК) сразу после рождения. Другой причиной подъема ОЦК в это время является очень активная секреция антидиуретического гормона сразу после рождения. ОЦК в первые минуты жизни очень существенно зависит и от времени пережатия пуповины, количества крови, которое получает ребенок после рождения из плаценты - плацентарной трансфузии (ПТ). Объем плацентарной трансфузии максимален при перевязке пуповины после прекращения ее пульсации, или через 3-5 минут, и может составлять по данным разных авторов от 20 до 35 мл/кг массы тела. Считается, что 25 % объема ПТ ребенок получает в течение первых 15 секунд, 50 % - 30 секунд, 80 % - 60-90 секунд после рождения. Объем ПТ в первую минуту зависит и от положения ребенка по отношению к плаценте - если его подняли выше плаценты, ПТ уменьшается, а если ниже - повышается. Обычно у доношенного ребенка пережимают пуповину в течение 5-15 секунд после рождения. У доношенных детей с поздним (через 3 минуты) пережатием пуповины в первые часы жизни может быть низкая двигательная активность, отечность, тахикардия и подъем АКД, слабое сосание, «хрюкающее дыхание» и длительно выслушивающиеся хрипы в легких, гиперкалиемия, патологическая активация фибринолиза, а в дальнейшем более выраженные транзиторные желтуха, потеря массы тела, тахипноэ, но сглажен половой криз. По данным разных авторов, ОЦК при рождении у доношенных детей колеблется от 65 до 80 мл/кг массы тела, повышаясь через 0,5-1,0 час на 20-30 мл/кг массы тела. Исчезает транзиторная гиперволемия во вторую половину первых суток жизни.

      Транзиторное нарушение метаболизма миокарда. Пограничное состояние, развивающееся у подавляющего большинства новорожденных сразу после рождения. На ЭКГ регистрируют нарастание перегрузки предсердий, перегрузку правого желудочка, снижение вольтажа зубцов, нарушение процессов реполяризации, а у части детей и блокаду правой ножки пучка Гиса. Это сопровождается транзиторным увеличением размеров сердца и приглушением тонов, тахикардией. Указанные изменения достигают максимума к 30 мин - 1ч, без существенной динамики находятся в течение нескольких часов и далее постепенно проходят. В генезе нарушения метаболизма и сократимости миокарда в первые часы жизни имеют значение: перестройка гемодинамики после рождения, нарастающие в первые минуты жизни ацидоз и гиперкапния, сгущение крови при одновременном высоком уровне адреналина, неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) в крови, активированном перекисном окислении липидов.

    Транзиторная  гиперфункция желез  внутренней секреции (гипофиза, надпочечников, щитовидной железы). Встречается у всех здоровых новорожденных в первые часы и дни жизни. Максимальная активность адреналовой и глюкокортикоидной функции надпочечников отмечается при рождении, в первые часы жизни. В первые дни жизни синтез глюкокортикоидов надпочечниками здоровых новорожденных становится менее активным с минимальными величинами уровней кортизола и кортикостерона как в крови, так и в моче (суточное выведение) на 3-5-й дни жизни, но со 2-й недели внеутробной жизни уровень кортизола в плазме крови устанавливается на значениях, соответствующих уровню взрослых. Менее активным со 2-3-го часа после рождения становится и синтез катехоламинов, но суточная экскреция их у новорожденных и детей 2-3 лет остается более высокой, чем у детей дошкольного возраста, отражая преобладание в этом возрасте тонуса симпатического отдела нервной системы. Уровни тироксина (Т₄) и трийодтиронина (Т₃) в пуповинной крови и у новорожденного в первые минуты жизни ниже, чем в крови матери, а уровень тиреотропного гормона (ТТГ) в 3 раза выше у ребенка. Более того, в течение первых 30 минут внеутробной жизни концентрация ТТГ у здорового новорожденного повышается в 5-6 раз, а затем резко снижается в последующие 3 часа, оставаясь достаточно высокой по сравнению с концентрацией в пуповинной крови. Сравнительно низкий уровень Т₃ и Т₄ у ребенка по сравнению с матерью объясняют активным метаболизмом их в тканях. Основной причиной активации функции гипофиз-тиреоидной оси после рождения следует считать охлаждение в первые же минуты жизни. Считается, что транзиторное повышение активности надпочечников и щитовидной железы играет важнейшую роль в метаболической адаптации новорожденного к условиям внеутробной жизни.

    Транзиторная  недостаточность околощитовидных  желез при одновременной волнообразной активации синтеза щитовидной железой кальцитонина - пограничное состояние, отмечаемое у всех здоровых новорожденных. В крови из вены пуповины уровни кальция и кальцитонина более высокие, чем в крови матери, тогда как паратгормона - гораздо более низкие.

    Транзиторный  гипотиреоз - патологический синдром, который может развиться у детей, родившихся от матерей с фетоплацентарной недостаточностью, с малой массой при рождении, недоношенных. Четкие клинические критерии этого состояния пока не разработаны и диагноз ставится по данным гормональных исследований (определение в крови ТТГ, Т₃ и Т₄). У новорожденных, имевших транзиторный гипотиреоз, по данным гормональных исследований, наиболее часта такая симптоматика: низкая масса при рождении, плохие прибавки массы тела, вялость, мраморность кожи, гипоксический синдром, мышечная гипотония, гипорефлексия, генерализованные цианоз или отечность неясного генеза, респираторные нарушения, затяжная транзиторная желтуха, склонность к гипогликемии, запорам, быстрой охлаждаемости, брадикардии.

    Симпатико-адреналовый  криз - патологическое состояние, развивающееся из-за чрезмерной активации мозгового слоя надпочечников и симпатического отдела нервной системы в процессе родового стресса. Наблюдается в первые часы жизни у детей, родившихся при «травматичных» родах, с акушерскими травмами. Характерны: беспокойство, раздраженный крик, разбросанные движения, крупноразмашистый тремор, тахикардия, одышка, некоторая бледность кожных покровов, повышение артериального давления, приглушение тонов сердца, а иногда нежный систолический шум, электрокардиографически - признаки нарушения метаболизма миокарда и даже субэндокардиальной гипоксии.

    Половой криз. Проявляется :

    - нагрубанием молочных желез. Начинается  на 3-4-й день жизни и достигает  максимума к 7-8 дню жизни. Затем  постепенно степень нагрубания  уменьшается. Увеличение молочных  желез обычно симметричное, кожа  над ними не изменена, иногда слегка гиперемирована. Степень увеличения железы в диаметре составляет 1,5-2 см. Самостоятельно или при пальпации железы иногда бывают вначале сероватого, а потом беловато-молочного цвета выделения по своему составу приближающиеся к молозиву матери. Увеличение молочных желез отмечается практически у всех девочек и у половины мальчиков;