Подготовка больного к протезированию

 

2. Специальная подготовка полости рта больного к протезированию.

 

Специальные мероприятия, проводимые при подготовке полости рта к протезированию, преследуют многие цели:

• В одних случаях они облегчают проведение процедур, связанных с протезированием (например, устранение микростомии облегчает снятие слепка),
• в других — ликвидируют нарушения окклюзионной поверхности, без чего иногда невозможно рациональное протезирование,
• в третьих—создают условия для крепления протеза (углубление преддверия полости рта, устранение рубцов и тяжей слизистой оболочки, закрытие дефектов твердого неба и др.)

Специальная подготовка полости рта к протезированию слагается из

• терапевтических,
• хирургических,
• ортопедических мероприятий.

Специальным терапевтическим вмешательством является депульпирование зубов. Оно может применяться перед удалением толстого слоя твердых тканей, если предупредить необратимую реакцию пульпы или перфорацию полости зуба не представляется возможным, например, при подготовке зубов под металлокерамические, пластмассовые полукоронки или вкладки, когда рентгенологически определяется широкая полость зуба. Толстый слой твердых тканей может удаляться при резком мезиальном наклоне одного из опорных зубов для придания им параллельности при протезировании мостовидными протезами. Депульпирование может быть показано при значительном вертикальном перемещении зуба в сторону дефекта на фоне деформации зубных рядов. В таком случае формирование правильной окклюзионной поверхности протеза становится невозможным без предварительного укорочения сместившегося зуба. Слой сошлифовываемых тканей при этом может оказаться достаточно большим. Вскрытие полости становится неизбежным, что и приводит к необходимости депульпирования.

При подготовки зубов с больным пародонтом предварительное депульпирование может применяться для изготовления специальных конструкций шин, например шины Мамлока с корневыми штифтами. Изменение наклона коронок сместившихся зубов для обеспечения параллельности шинируемым зубам также может требовать предварительного депульпирования.

Депульпирование может использоваться при планировании ортопедического лечения пациентов с повышенной стираемостью зубов в качестве специального подготовительного мероприятия. Его проводят для последующего восстановления анатомической формы зубов с помощью культевых искусственных коронок с корневыми штифтами.

Депульпирование применяется иногда перед протезированием пациентов с аномалиями положения отдельных зубов. Однако следует иметь в виду, что пациентам с аномалиями зубочелюстной системы в первую очередь должно проводиться ортодонтическое лечение. Депульпирование же с последующим протезированием применяется в исключительных случаях, когда проведенное ортодонтическое лечение оказалось неудачным или зубы, имеющие неправильное положении с частично разрушенными коронками, могут быть исправлены посредством протезирования.

 

Хирургическая специальная подготовка может заключаться в удалении экзостозов, резекции альвеолярного отростка, удаление подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка, устранении тяжей слизистой оболочки, рубцовых тяжей и уздечек, удалении небного валика (торуса). При подготовке к протезированию специальная хирургическая подготовка проводится реже и предполагает, прежде всего, исправление формы и величины беззубого альвеолярного отростка, а так же удаление экзостозов, препятствующих конструированию наиболее рациональной формы базиса съемного протеза.

Специальная ортопедическая подготовка направлена в первую очередь на устранение аномалий и деформаций прикуса и окклюзионной поверхности зубных рядов. Аномалии прикусов, как правило, устраняется путем ортодонтического лечения, а деформация зубных рядов ортодонтическими способами (перемещение зубов с помощью специальных ортодонтических аппаратов), ортопедическими способами (укорочение вертикально переместившихся или наклонившихся зубов), аппаратурно-хирургическим методом (перемещение зубов под воздействием накусочных протезов с предварительной хирургической подготовкой – компактостеотомией), хирургическим методом (удаление переместившихся зубов) и специальным протезированием.

Выбор метода зависит от сложности общей  клинической картины, вида и тяжести  деформации, состояния пародонта  сместившихся зубов, вида прикуса, возраста и общего состояния больного.

 

 

 

 

 

 

 

3. Психологическая и психомедикоментозная подготовка больных к протезированию. Премедикация.

 

Многие больные, обращающиеся за помощью к ортопеду-стоматологу, испытывают во время приема эмоциональное  напряжение. Основной причиной является ожидание боли, навеянное неприятными  воспоминаниями о ранее перенесенных стоматологических операциях. По данным В.Н. Трезубова, у 91.2% больных эмоциональное  напряжение связано именно с ожиданием  этого ощущения. Кроме того, эмоциональное  напряжение может возникать как  следствие тревоги за исход протезирования, особенно съемными протезами (плохая фиксация, трудности привыкания к нему и  т.д.). Естественно, что эмоциональное  напряжение проявляется неодинаково  в различном возрасте, у здоровых и лиц с пограничными психическими расстройствами, а так же при первом или повторном обращении за ортопедической помощью.

Эмоциональное напряжение – нежелательное состояние, особенно для лиц с ИБС, нарушениями  мозгового кровообращения, гипертонической  болезнью, диабетом, и пограничными психическими расстройствами (неадекватные реакции, неврозу, психопатии). Кроме того, возникающее у ряда больных психомоторное возбуждение мешает проведению врачебных манипуляций. Оно может способствовать возникновению травм языка, щеки, губ сепарационным диском или бором. Иногда раны, нанесенные этими инструментами, бывают глубокими, приникающими в мышцы. После их заживления могут оставаться грубые рубцы. Все это заставляет врачей изучать симптоматику эмоционально напряжения, учиться распознавать и искать способы снятия и предупреждения этого нежелательного состояния.

Опыт ортопедических клиник убеждает, что пренебрежительное  отношение к психологической  подготовке больных перед протезированием  порождает группу, так называемых, «трудных пациентов». Несмотря на применение самых современных методов протезирования, лучших материалов и новейших технологий успешно закончить протезирование удается не всегда.

Клиническая картина эмоционального напряжения довольно сложна, а диагностика иногда бывает трудной. В симптоматике этого  состояния можно выделить эмоциональные, вегетативные, двигательно-поведенческие  проявления. Эмоциональные реакции  проявляются тревожностью за исход  лечения, раздражительностью, а иногда и подавленностью. Может иметь  место психогенное усиление боли. Вегетативные реакции заключаются  в изменении ЧСС, дыхания, электропроводимости  кожи. Они проявляются гиперемией или бледностью (кожи лица и шеи), гипергидрозом лица и ладоней, тремором рук, гипер- или гипофункцией слюнных желез. Двигательно-поведенческие проявления выражаются в изменении мимики, интонации речи, скорости, силы и координации движений. При этом одни больные скованны в своих движениях, другие – развязны, болтливы.

Выраженность  описанных проявлений эмоционального напряжения зависит от многих условий: возраста, опыта встреч с врачом-стоматологом, результата прошлого протезирования, состояния психики больного, его  тревоги.

Каждый ортопед  обязан в своей врачебной деятельности руководствоваться основами профилактики, заключающейся, в первую очередь, в  организации лечебно-охранительного режима в ортопедическом отделении  поликлиники. Он предусматривает создание уюта и тишины в приемной, отсутствие сутолоки, скопления больных.

 

По литературным данным, в успокаивающих медикаментах нуждаются от 50 до 79% больных врача-стоматолога. Психологическая же подготовка необходима 70-100% из них.

 

По клиническим  проявлениям можно выделить три степени выраженности тревоги:

1. низкую,
2. среднюю,
3. выраженную.

1). У больных с низкой степенью тревожности внешних проявлений ее не обнаруживается. Однако, при опросе можно услышать высказывания: "Мне как-то не по себе, немного волнуюсь". На приеме такие пациенты ведут себя спокойно, легко вступают в контакт, их реакции не препятствуют манипуляциям врача. Применение психотропных препаратов здесь нецелесообразно, достаточно провести разъяснительную психотерапию.

Исключение  составляют больные группы риска  с сопутствующей ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, нарушением мозгового кровообращения, эндокринными заболеваниями.

2). Клиническая картина средней тревожности представлена более разнообразными признаками. Из жалоб характерны "внутреннее беспокойство" или "напряжение, стеснение". В голову приходят мысли об опасности, подавление страха требует значительных усилий. Одни из этих пациентов на приеме у врача могут казаться спокойными, но их выдает бисер пота на верхней губе, влажность ладоней, расширение или сужение зрачков. У других выявляется двигательное беспокойство, хаотичность движений, изменчивость мимики. Могут меняться скорость и тембр речи, взгляд становится беспокойным. Напрягаются жевательные мышцы, кожа шеи и верхней части груди покрывается красными пятнами, которые могут диффузно сливаться. Порой появляется "гусиная кожа", заметны частые движения хрящей гортани (проглатывание слюны из-за "сухости в горле"). Очень показательны движения рук пациентов: они становятся скованными или беспорядочными. Плечи приподняты, локти отведены от туловища, для скрытия тремора больные держат одной рукой другую, сцепляют их на груди или крепко держатся ими за подлокотники кресла.

При средней  степени эмоционального напряжения за 45 - 60 мин до начала стоматологических манипуляций назначают однократно один из нижеперечисленных транквилизаторов: фенибут (0,25), мебикар (0,3), тазепам (0,001), элениум (0,01), диазепам (0,005 - 0,01) или феназепам (0,0005-,001). В качестве корректоров побочного действия перечисленных (исключая фенибут и мебикар) транквилизаторов можно в комбинации с ними использовать психостимулятор сиднокарб (0,0015), ноотропный препарат пираце-там (0,1) или актопротектор бемитил (0,5).

3). При значительно выраженной тревоге больные, испытывающие сильный страх перед стоматологическими процедурами, жалуются на "томительное замирание в груди, сильный страх, ужас". Они впадают в панику, бледнеют, покрываются холодным потом, выражение лица страдальческое. В кресле эти пациенты сидят напряженно, вцепившись в подлокотники в ожидании боли. Могут наблюдаться вздрагивания, мелкие бесцельные движения (теребят край одежды, перебирают носовой платок, барабанят пальцами, кусают ногти). Течение мыслей ускоренное, беспорядочное, выражена суетливость, несобранность. Могут быть прерывистое дыхание, резкий тремор, иногда тошнота.

Для купирования  эмоционального напряжения этим больным назначаются мощные транквилизаторы (элениум, диазепам или феназепам). При недостаточной эффективности или резкой выраженности тревоги к ним можно добавлять небольшие дозы нейтролептика галоперидола (0,00075 -0,0015) или антидепрессанта амитриптилина (0,006 -0,0125). Применение психотропных препаратов вызывает сонливость, слабость, поэтому должно прово¬диться с осторожностью. Правильная индивидуальная психотерапевтическая тактика и дифференцированная премедикация на фоне адекватной анестезии нормализуют основные вегетативные и двигательные функции организма, действуют успокаивающе, снижают значимость источников эмоционального напряжения, способствуют благоприятному исходу ортопедического лечения.

Следует добавить, что требуется осторожность при назначении препаратов водителям транспорта и другим субъектам, занимающимся операторской деятельностью, высотникам и работникам, связанным с точным и опасным производством, требующим большой концентрации внимания или автоматических навыков.

 

 Премедикация - применение лекарственных средств при подготовке больного к наркозу или местной анестезии с целью повышения их эффективности и профилактики осложнений.

Для премедикации применяются:

1. Седативные  средства (бромиды, пустырник, валериана).

2. Психотропные  средства - транквилизаторы (фенозепам, седуксен, сибазен, реланиум, элениум).

3. Антидепрессанты  (амитриптилин).

4. Нейролептики (галоперидол).

5. Ноотропные препараты (ноотропил).

6. Лекарственные  средства, направленные на соматическое  заболевание. Пример: при стенокардии  — органические нитраты пролонгированного действия (сустак).

 

Список  используемой литературы:

 

1. Ортопедическая стоматология. (Факультетский  курс).В.Н.Трезубов, А.С Щербаков, Л.М.Мишнёв. Спб;2002.
2. Махов М.М. Показания к депульпации зубов в целях ортопедического лечения зубочелюстной системы. дис. … канд. мед. наук. Смоленск; 1970.
3. Е.Н. Жулев «Частичные съемные протезы» – И: «НГМА», 2000.
4. http://www.stomfak.ru/ortopedicheskaya-stomatologiya/obschaya-podgotovka-polosti-rta-bolnogo-k-protezirovaniyu.html?Itemid=76
5. Джепсон Николас Дж. А. «Частичные съемные протезы» – М.: МЕДпресс-информ, 2006.