Периодонтит

Наблюдается множественное  повреждение клеток соединительной ткани и массивный выброс лизосомальных  ферментов. Эндотоксин, попавший в заверхушечные  ткани, приводит к дегрануляции тучных клеток, которые являются источником гепарина и гистамина. 
Биологически активные компоненты вызывают резкое повышение сосудистой проницаемости, нарастают отёк и инфильтрация. Нарушается микроциркуляция, наблюдается тромбоз, гиперфибринолиз и вторичная гипоксия, что приводит к деполимеризации основного вещества. Нарастает гипоксия, нарушается трофика, ярко проявляются все 5 признаков воспаления: местное повышение температуры, боль, отёк, гиперемия, нарушение функции. Ткань становится проницаемой за счёт образования пустот в основном веществе, т.е. выполняется её главная функция – защитная. Резко нарушается трофическая функция: клетка не в состоянии получить кислород из основного вещества и, наоборот, отдавать в него отработанные продукты. Отмечается зашлаковывание как клеток, так и межклеточного вещества, последнее связано с дисфункцией сосудистой стенки. 
Бактериальные эндотоксины активируют компоненты комплемента, образуются биологически активные вещества, усиливающие проницаемость сосудов, и следствием этого является накопление мононуклеарных лимфоцитов и макрофагов. Эти клетки выделяют ферменты, повышающие активность остеокластов, которые обуславливают деструкцию костной ткани. 

Клинико-рентгенологическая диагностика.

Острый  верхушечный периодонтит.

Первая фаза: интоксикации наблюдается в самом  начале воспаления, нередко после  своевременного или неправильно  леченного пульпита. Длится 1-2 суток.

  Появляются  ноющие боли постоянного характера,  но локализованные. Больной может  отмечать повышение чувствительности  при накусывании на больной зуб. На десне в области больного зуба изменений нет. При вертикальной перкуссии – слабая болезненность. Регионарные лимфатические узлы могут быть слегка увеличены и слабоболезненны.

  Вторая фаза: экссудации, характеризуется постоянными  болями, иррадиирующими по ходу  ветвей тройничного нерва. Отмечается  болезненность при накусывании  на зуб, даже болезненно легкое  прикосновение к зубу. Перкуссия  резко болезненна как в вертикальном, так и горизонтальном направлениях.

  Скопление  экссудата в периодонте нарушает  функцию распределения давления, разволокнение, волокна теряют  свою ориентацию, зуб как бы  удлиняется («чувство выросшего  зуба»), отмечается так же его  патологическая подвижность. Десна  в области больного зуба гиперемирована, отечна, пальпация переходной складки  болезненна, сглажена в результате  образования инфильтрата или  абсцессов.

  Пульпа зуба, как правило, некротизирована,  поэтому зуб не реагирует ни  на какие раздражители.

  Если экссудат  не находит выхода через корневой  канал, то устремляется:

- в периост  – развивается периостит

- в костную  ткань – развивается остит,  остеомиелит.

- в мягкие  ткани – развивается абсцесс  и флегмона.

Острый апикальный периодонтит протекает в течение 2 недель, далее переходит в хронические  формы.

Хронические формы верхушечного периодонтита.

Хронические верхушечные  периодонтиты характеризуются довольно скудной симптоматикой, что связано  с преобладанием при этих формах заболеваний продуктивных (пролиферативных) явлений и слабо выраженной экссудации.

Хронический фиброзный верхушечный  периодонтит.

Жалоб больной  не предъявляет.

Объективно: отмечаются изменение цвета зуба, глубокая кариозная  полость либо выпадение пломбы. При  обследовании – пульпа зуба некротизирована,

ЭОД – 100 мкА  и более, зондирование вскрытой полости  зуба и корневых каналов, перкуссия  безболезненны, слизистая оболочка десны бледно- розового цвета. При  ревизии корневых каналов можно  выявить распад пульпы и гнилостный запах либо наличие остатков несостоятельной  корневой пломбы.

Рентгенологически: определяется расширение периодонтальной  щели в области верхушки корня  зуба, деформация её с сохранением  чётких контуров компактной пластинки  кости альвеолы, возможен гиперцементоз. Нередко выявляется корневая пломба.

Хронический гранулирующий верхушечный  периодонтит

Жалоб больной  не предъявляет.

Анамнез: со слов больного, зуб ранее беспокоил, в  прошлом - приступообразная боль, зуб  реагировал на температурные раздражители. У некоторых больных на первый план воспоминаний выступает образование  свища на десне или коже.

Объективно: при  осмотре поражённого зуба выявляется глубокая кариозная полость, выполненная  некротизированным дентином, зондирование кариозной полости, полости зуба, корневых каналов безболезненно. В  полости зуба и корневых каналах  – распад пульпы, гнилостный запах. Иногда встречается болезненность  в области верхушки корневого  канала и кровоточивость, что объясняется  прорастанием грануляционной ткани  через резорбированное верхушечное  отверстие в просвет корневого  канала. ЭОД – 160 мкА. Симптом вазопареза положительный (при давлении на слизистую  оболочку десны пуговчатым штопфером определяется побледнение слизистой оболочки и возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменяясь стойкой гиперемией). На десне может быть свищевой ход либо нежные рубцы – следы свищей, в отдельных случаях свищ появляется на коже лица вблизи поражённого зуба. Вокруг свищевого хода нередко наблюдается разрастание грануляционной ткани. Лимфатические узлы при пальпации могут быть увеличенными и болезненными.

Рентгенологически: определяется разрежение околоверхушечных тканей без чётких границ в виде «языков пламени». Верхушка корня  иногда укорочена за счёт резорбции  цемента и дентина корня зуба.

Хронический гранулематозный  верхушечный периодонтит.

Жалобы больного отсутствуют.

Объективно: коронка  зуба интактна или зуб запломбирован, нередко имеется глубокая кариозная  полость, выполненная некротическим  дентином.

При наличии  в полости зуба и корневых каналах  распада пульпы – гнилостный запах. Зондирование полости зуба и корневых каналов, перкуссия безболезненны. Перкуторно определяется своеобразный звук – тимпанический. Пальпация  по переходной складке безболезненна, иногда выявляется выпячивание костной  стенки соответственно расположению гранулёмы. ЭОД – 160 мкА. Лимфатические узлы увеличены, пальпация их болезненна.

Рентгенологически: обнаруживается очаг деструкции костной  ткани округлой формы, губчатое вещество вокруг него становится более плотным.

Очаг деструкции может локализоваться в области  верхушки или на боковой поверхности  корня, тогда линия периодонта переходит  в костный дефект. 
 

Обострившийся хронический верхушечный  периодонтит.

Для этой формы  верхушечного периодонтита характерны локализованные непрерывные боли, резкая боль при прикосновении языком и  накусывании на больной зуб, а  также при перкуссии. Больной  испытывает чувство «выросшего зуба».

Объективно: наличие  глубокой кариозной полости, сообщающейся с полостью зуба. Гнилостный запах. Зондирование кариозной полости  и полости зуба безболезненно. Возможна патологическая подвижность зуба 2-3 степени, что связано с деструкцией  коллагеновых структур, особенно косо расположенных. 
ЭОД – 100 мкА. И выше. Слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, симптом вазопареза положительный. Наличие свищевого хода с гнойным отделяемым, пальпация переходной складки болезненна.

Проявляется в  трёх формах: 
1) обострившийся хронический верхушечный фиброзный периодонтит; 
2) обострившийся хронический верхушечный гранулирующий периодонтит; 
3) обострившийся хронический верхушечный гранулематозный периодонтит; 

Дифференциальная  диагностика.

Острый верхушечный  периодонтит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: острый диффузный пульпит, обострение хронического гангренозного пульпита, обострение хронического верхушечного периодонтита, острый одонтогенный остеомиелит челюсти, нагноившейся околокорневой кистой челюсти, периоститом, локальной формой пародонтита, а также острый верхушечный периодонтит в фазе интоксикации от острого верхушечного периодонтита в фазе экссудации.

 1. От острого верхушечного периодонтита острый диффузный пульпит отличается, прежде всего, характером боли – возникающая без видимых причин, ночная, приступообразная, с короткими ремиссиями, нарастающая, иррадиирующая.                                      

Поражённый зуб  при остром диффузном пульпите очень  чувствителен к перепадам температуры. В случаях острого диффузного пульпита выраженная боль от горячего, успокаивающегося от холодного. В 95% случаев  – наличие глубокой кариозной  полости, с резко болезненным, особенно в одной точке, дном при зондировании. ЭОД определяет снижение порога возбудимости пульпы до 30-40 мкА.                                                                            Перкуссия при остром диффузном  пульпите может быть болезненна, пальпация  по переходной складке всегда безболезненна, зуб неподвижен.

2. Острый верхушечный  периодонтит дифференцируют с  хроническим гангренозным пульпитом  в стадии обострения.

Общие признаки:

• боль при накусывании, в покое;
• иногда отсутствие изменений слизистой оболочки десны;
• возможен положительный симптом вазопареза;
• иногда небольшая подвижность зуба, связанная с возрастом больного, заболеванием пародонта, длительностью патологического процесса.

Различия:

• цвет зуба – дисколорит эмали при обострении хронического гангренозного пульпита;
• рентгенологические данные – расширение периодонтальной щели или деструкция костной ткани в виде языков пламени при обострении хронического гангренозного пульпита; отсутствие изменений верхушечного периодонта при остром верхушечном периодонтите;
• глубокое зондирование в корневых каналах: болезненное при обострении хронического гангренозного пульпита, безболезненное при остром верхушечном периодонтите;
• болевая реакция на температурные раздражители при пульпите.

3. Острый верхушечный  периодонтит дифференцируют с  хроническим верхушечным периодонтитом  в стадии обострения.

Общее:

• боль при накусывании;
• боль при перкуссии;
• чувство «выросшего» зуба;
• гиперемия и отёчность слизистой оболочки десны в области проекции верхушки корня;
• положительный симптом вазопареза;
• ЭОД – 200 мкА;
• патологическая подвижность зуба;
• увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации.

Различия:

• длительность заболевания и периодические обострения (выявляются из анамнеза);
• рентгенологические признаки, присущие соответствующей форме хронического верхушечного периодонтита: равномерное расширение периодонтальной щели, деструкция костной ткани в области верхушки корня зуба в виде язычков пламени или округлой формы;
• изменение цвета коронки зуба (дисколорит связан с микроорганизмами в дентинных канальцах и продуктами их жизнедеятельности). При обострениях хронических верхушечных периодонтитов срок (длительность) заболевания определяет цвет коронки зуба;
• наличие свищевых ходов, функционирующих при обострении.

4. Острый верхушечный  периодонтит дифференцируют с  острым одонтогенным остеомиелитом.  Кроме симптомов острого верхушечного  периодонтита, при остром одонтогенном  остеомиелите налицо воспалительная  реакция в периодонте не только  поражённого, но и смежных с  ним зубов. Одонтогенный остеомиелит  довольно часто осложняется периостальной  реакцией и околочелюстными флегмонами.

5. Острый верхушечный  периодонтит дифференцируют от  нагноившейся околокорневой кисты.

Общее:

• боль при накусывании;
• чувство «выросшего» зуба;
• ЭОД – 200 мкА;
• патологическая подвижность зубов;
• увеличение регионарных лимфатических узлов и болезненность их при пальпации.

Различия:

• длительность заболевания и периодические обострения (выясняются из анамнеза);
• на рентгенограмме – чёткий очаг, отсутствие костной структуры в очаге резорбции костной ткани, интенсивная тень. Размер округлого околоверхушечного патологического очага от 0,5 см и более;
• иногда патологическая подвижность соседних с больным зубов;
• возможна деформация вестибулярной костной стенки;
• потеря чувствительности (симптом Венсана) кости челюсти и слизистой оболочки в области больного и соседних с ним зубов;

6. При остром  верхушечном периодонтите необходимо  исключить периостит, для которого  характерны: