Патология сетчатки

Вследствие нарушения  проницаемости сосудов сетчатка и диск зрительного нерва становятся отечными, мутноватыми, приобретают  серый цвет. Экссудат желтовато-белый, восковидный. Экссудат и кровоизлияния  могут проникать в стекловидное тело с последующей организацией и сморщиванием.

В зависимости от локализации и распространенности диабетической ретинопатии страдают острота зрения и периферическое зрение.

Лечение проводят вместе с  эндокринологом. Большое значение имеет режим питания и нормализация углеводного обмена (инсулин, пероральные сахароснижающие препараты), антисклеротические средства (мисклерон, липомид, метионин), витамины В, Р, Е, анаболические стероидные препараты с учетом противопоказаний, антикоагулянты (гепарин), ферменты (трипсин, химотрипсин), тканевые препараты (алоэ, стекловидное тело), оксигенотерапия и др. Методом выбора является адекватная лазерная коагуляция сетчатки.

4.Изменение сетчатки при артериальнои гипертензии.

Клиника.                                                                                                                                                                    Наиболее часты изменения сетчатки при артериальной гипертензии и атеросклерозе. По мере прогрессирования этих заболеваний меняется и картина глазного дна, проходя 3 основные стадии:                                                                                                                                                                                           I стадия - гипертензионная ангиопатия, характерна для начальной стадии артериальной гипертензии: сужение или расширение микрососудов сетчатки, появление извитости мельчайших венул (симптом Гвиста).

II стадия - гипертензионный ангиосклероз, возникает при артериальной гипертензии II степени и заключается в неравномерности калибра сосудов, местами с их запустеванием. Офтальмоскопический рефлекс от сосудов становится более темным (симптом "медной проволоки"), а при выраженном склерозе сосудистой стенки - белесым (симптом "серебряной проволоки"). Вследствие склероза в местах перекреста артерий с венами наблюдаются вдавления вены в ткань сетчатки различной выраженности (симптомы Салюса-Гунна I-III степени).

III стадия - ретинопатия (нейроретинопатия) наблюдается при далеко зашедшей артериальной гипертензии, когда в процесс уже вовлекается и ткань сетчатки: появляются плазмо- и геморрагии, дисковидный отек макулы с формированием вокруг нее "фигуры звезды" с последующим исходом в дистрофию желтого пятна.

Сходную картину  можно обнаружить и у больных  нефритом с повышением АД.Больные артериальной гипертензией II и III стадии могут предъявлять жалобы на ухудшение зрения, расстройства цветовосприятия, появление кольцеобразных выпадений в поле зрения (скотом).

Глазные симптомы при  артериальной гипертензии важны  для уточнения диагноза и прогноза основного заболевания.

Ведение пациента                                                                                                                                                      Специфического лечения изменений сетчатки при артериальной гипертензии не применяют: проводится комплексное лечение основного заболевания, местно - симптоматическая терапия, которую обычно назначают курсами 1 раз в 6-8 мес, преимущественно амбулаторно. Эти курсы включают средства, непосредственно действующие на сетчатку, а также препараты, оказывающие общее стимулирующее действие на организм (алоэ, витамины, антисклеротические, сосудорасширяющие средства и дезагреганты). Лечение проводит врач общей практики.

Изменения глазного дна при артериальной гипертонии.

При проведении курсов поддерживающей и стимулирующей  терапии очень важен контроль за АД, которое не должно быть слишком  понижено, так как это может  ухудшить и без того высокое перфузионное давление в глазу.

Дистрофические  и дегенеративные заболевания

Возрастная  макулодистрофия (ВМД) – заболевание, при котором поражается центральный отдел сетчатки – макула и нарушается центральное зрение. Это частая причина снижения зрения у людей старше 60 лет. Поскольку поражается только центральное зрение, люди редко слепнут от это-го заболевания. Однако при ВМД может быть трудно читать, водить автомобиль или выполнять дру-гую работу, требующую различения мелких деталей.

  У большинства пациентов (примерно 90% случаев) встречается так называемая сухая форма ВМД. Ее причина неизвестна. Происходит медленное разрушение светочувствительных клеток в ма-куле. По мере уменьшения количества работающих клеток с годами ухудшается центральное зрение. Влажная форма ВМД встречается примерно у 10% больных макулодистрофией, но является при-чиной значительного снижения зрения у 90% пациентов. Она возникает, когда под сетчаткой в макуле начинают расти новообразованные сосуды. Эти сосуды хрупкие, из них просачивается кровь и жидкость. Это приводит к быстрому повреждению макулы, что может привести к быстрой потере центрального зрения.                                                                                               Риск ВМД увеличивается с возрастом. В возрасте более 75 лет риск возрастает почти до 30%. Другие факторы риска – курение, повышенный уровень холестерина крови, семейный анамнез.

Наиболее частый симптом сухой ВМД – слегка затуманенное зрение. Может требоваться  больше света для чтения и другой работы. По мере прогрессирования ВМД  появляется пятно в цен-тре поля зрения. Со временем пятно может становиться больше и темнее, занимая большую часть центрального зрения. Ранним симптомом влажной ВМД является искривление прямых линий. Дру-гим вероятным признаком влажной формы является быстрая потеря центрального зрения.

Нарушение центрального зрения определяют при проверке остроты  зрения, а наличие искаже-ний - при помощи так называемой сетки Амслера. Она напоминает шахматную доску. Глядя на чер-ную точку в центре сетки, пациент с влажной формой ВМД может заметить, что прямые линии сетки кажутся искривленными. часть линий не видна. Этот быстрый и недорогой тест может быть использован для контроля зрения в домашних условиях.

В клинике диагностика  ВМД основывается на тщательном осмотре  глазного дна с расширен-ным зрачком врачом-специалистом. Помимо этого неоценимую информацию при выявлении и мониторинге ВМД можно получить при использовании оптической когерентной томографии. Оптическая когерентная томография – это исследование позволяющее оценивать толщину и топографию различных слоев сетчатки в центральной области. Процедура не вредна для пациента и не имеет побочных эффектов.

 Типичная форма пигментной дегенерации сетчатки:

  Жалобы, офтальмоскопическая  картина.                                                                                                                            Пигментная дегенерация сетчатки (пигментная дистрофия сетчатки, пигментный ретинит) — разновидность ретинодистрофии, двустороннее заболевание, носит наследственный характер. Характеризуется поражением нейроэпителиального слоя сетчатки с деструкцией светочувствительных элементов (палочек и колбочек), вакуолизацией их наружных отделов. Пигментный эпителий набухает, происходят его десквамация и смещение во внутренние слои сетчатки, разрастание глиозной ткани (глиоз — разрастание астроцитарной нейроглии с гиперпродукцией глиальных волокон, представляющее собой процесс ее заместительной гиперплазии в ответ на гибель нервной ткани), фиброз и гиалиноз ретинальных и хориоретинальных сосудов.

Жалобы. Характерны жалобы на значительное ухудшение зрения в сумерках, в темноте, в условиях пониженной освещенности — «куриная слепота», которая при данном заболевании не исчезает при приеме витамина А (в отличии от А-гиповитаминоза), так как в основе ее лежат деструктивные изменения нейроэпителия сетчатки.

Офтальмоскопическая картина. Пигментные отложения по ходу ретинальных сосудов появляются и определяются офтальмоскопически в возрасте 5—8 лет. Типичные проявления пигментной дегенерации сетчатки (отложения пигмента, напоминающие «костные тельца») возникают в школьные годы, и к 20 годам обычно имеется выраженная офтальмоскопическая картина пигментного ретинита.                                                                                                                             Иногда на глазном дне можно заметить желтовато-белые блестящие точечные отложения гиалина на стекловидной пластинке хориоидеи (друзы). Диск зрительного нерва атрофичный, восковидный. Ретинальные сосуды резко сужены. Центральное зрение может долго быть удовлетворительным. В поле зрения — характерная кольцевидная скотома. Постепенно поле зрения все более концентрически суживается, становится трубчатым, что лишает больного возможности ориентироваться в пространстве. Резкое сужение поля зрения и снижение остроты зрения наступают постепенно и особенно выражены после 30 лет.                                                                   При поражении макулярной области гибнут колбочки сетчатки. В этих случаях острота зрения резко снижается. Процесс нередко сопровождается катарактой, вторичной глаукомой, отслойкой сетчатки. Заболевание неуклонно прогрессирует и нередко заканчивается слепотой.

Лечения сухой ВМД в настоящее время не существует. В последние несколько лет появился способ воздействия на разрастающиеся под сетчаткой сосуды – введение в стекловидное тело (внутрь глаза) особых препаратов, блокирующих рост и развитие сосудов - ингибиторов ангиогене-за. К таким препаратам относится Луцентис. Луцентис подавляет активность фактора роста эндотелия сосудов А, вызывающего повреждение сетчатки. Препарат предотвращает рост патологических сосудов, приводя к нормализации толщины и структуры сетчатки.                            Первые три инъекции Луцентиса в стекловидное тело выполняют с частотой 1 раз в месяц по-следовательно в течение 3-х месяцев, затем лечение препаратом прекращают (фаза стабилизации) и регулярно (не менее 1 раза в месяц) проверяют остроту зрения. При снижении остроты зрения лече-ние Луцентисом возобновляют.Некоторые пациенты отмечают положительный эффект уже через неделю после первой инъекции, однако у большинства пациентов максимальный эффект достигается после трех последователь-ных ежемесячных инъекций и поддерживается при регулярной терапии.

Отслойка  сетчатки

Отслойка  сетчатки — патологическое состояние глаза, при котором сетчатка отслаивается от сосудистой оболочки на большем или меньшем протяжении. Отделяются обычно внутренние слои сетчатки, внешний ее слой, состоящий из пигментного эпителия, благодаря его тесной анатомической связи с сосудистой оболочкой не отслаивается.                                                           Первичная отслойка сетчатки наблюдается на фоне патологических изменений сетчатки (дистрофия, ишемия и др.) или стекловидного тела и характеризуется выстоянием сетчатки в стекловидное тело за счет накопления субретинальной жидкости.                               Предрасполагающими факторами являются высокая близорукость, физическое перенапряжение, резкие движения, ушибы глаза и головы.                                                                                                                      По клиническому течению различают свежую (в пределах трех месяцев) и старую отслойку сетчатки. При очень свежей, особенно плоской отслойке, сетчатка не претерпевает каких-либо изменений и патология может быть пропущена. При офтальмоскопии от глазного дна луч света несколько теряет свой блеск и световой пучок в области отслойки кажется расфокусированным, может быть некоторое потемнение сосудов.

Клиника. При разрывах и отслойке в макулярной зоне резко страдает центральное зрение, а при удалении поражения от центра к периферии страдает поле зрения (колышущаяся вуаль, искривление или колебания предметов, периодический или постоянный туман, темные подвижные или неподвижные пятна и др.). При определении состояния поля зрения выявляются сужения или выпадения соответственно разрыву, отрыву и отслойке сетчатки. В проходящем свете в зоне отслойки сетчатки определяется бледный или сероватый рефлекс с глазного дна.     Офтальмоскопически выявляются зоны отслойки сетчатки по ее более бледному или серому цвету, пузыревидной форме и проминенции в стекловидное тело, своеобразному извилистому ходу сосудов, подвижности при движениях глаза. Отслоенная сетчатка прозрачна, на ее поверхности видны мелкие складки, напоминающие «морскую рябь». На глазном дне могут быть кровоизлияния, различные очаговые пигментированные зоны. Может произойти отрыв сетчатки от зубчатой линии. Край разрыва имеет несколько более тусклый оттенок, чем остальная сетчатая оболочка, и резко отграничен.                                                                                                                              Спустя несколько месяцев после возникновения отслойки развивается выраженная гипотония глаза, сетчатая оболочка тускнеет, делается непрозрачной, «морская рябь» исчезает, появляются крупные складки. Бугры отслоившейся сетчатки закрывают диск зрительного нерва, и вся сетчатая оболочка образует как бы воронку, вершиной которой является диск зрительного нерва.