Патология сетчатки

Патология сетчатки.                                                                                                                                                Виды поражения сетчатки. Наиболее часто патологические изменения сетчатки встречаются при сосудистых (острая непроходимость центральной артерии и вены сетчатки и их ветвей, ретинопатии) воспалительных (ретиниты) и дистрофических (пигментная, склеротическая дегенерация сетчатки) заболеваниях глаз. Часто патология сетчатки является следствием нарушения общего состояния организма больного.

Методы исследования сетчатки:

1. Флюоресцентная ангиография.                                                                                                                                             2. Электрофизиологические методы исследования:                                                                                                                  2.1. Электроретинография;                                                                                                                                                              2.2. Электроокулография — метод исследования движений глаз, основанный на регистрации изменения электрического потенциала сетчатки и глазных мышц;

Исследование феномена Гайдингера с помощью макулотеста — возникновение в поле зрения при освещении глаза поляризованным светом двух треугольников, соединенных вершинами в точке фиксации (щеток Гайдингера); отсутствует у лиц с патологическими изменениями в макулярной области сетчатки.                                                                                                                             Офтальмоскопическая картина при заболеваниях сетчатки:                                                                                           а) нарушение прозрачности сетчатки вследствие локального или диффузного ее отека, инфильтрации или экссудации;                                                                                                                                            б) появление пигментных образований;                                                                                                                                                             в) изменение калибра, состояния стенок и хода сосудов;                                                                                               г) наличие кровоизлияний различной формы, величины и распространенности.                                  Каждый из этих признаков может быть самостоятельным симптомом, однако в большинстве случаев патологические изменения сетчатки проявляются в тех или иных сочетаниях.

-субретинальное кровоизлияние при возрастной дегенерации.

  - внутрисетчаточные кровоизлияния.

-изменение сосудов, отек зрительного нерва, ватообразные очаги.                                                                                                                                                                                  Лечение. Введение лекарственных веществ путем инстилляций глазных капель и закладывания мазей в конъ-юнктивальный мешок при патологии заднего отдела глаза, и в частности сетчатки, малоэффективно.                                                                                                                                                                 Более действенно введение лекарств под конъюнктиву и в субтеноново пространство (при заболевании периферических отделов сетчатки) и ретробульбарно (при патологии экваториальных и центральных отделов сетчатки).

Физиотерапия: электрофорез и фонофорез лекарственных веществ, использование токов высокой частоты, магнитного поля, ультразвука.                                                                                                                     Наряду с местным лечением большое значение имеет также введение лекарственных веществ внутрь — п/к, в/м и в/в.

Сосудистые  заболевания.                                                                                                                                  1.Тромбоз центральной вены сетчатки    

  Причины. Тромбоз центральной вены сетчатки и ее ветвей развивается на фоне атеросклероза, гипертонической болезни, сахарного диабета, инфекционных заболеваний (грипп, пневмония и др.).                                                                                                                                                                         Закрытие просвета центральной вены сетчатки происходит обычно у места ее прохождения через решетчатую пластинку.

При офтальмоскопии диск зрительного нерва отечен, с  красноватым оттенком, артерии сужены, вены широкие, извитые, темной окраски. Отмечаются кровоизлияния в виде мазков по ходу вен и в центральной  части глазного дна. Острота зрения снижается, при этом степень снижения зрительных функций зависит от локализации  тромба и стадии развития тромбоза.

Тромбоз венозной ветви  происходит в области артерио-венозных перекрестов. Чаще поражаются височные ветви, отводящие кровь от макулярных отделов сетчатки, поэтому при такой локализации тромбоза центральная область сетчатки почти всегда подвергается вторичным дистрофическим изменениям.

При офтальмоскопии дистальная часть вены резко растянута, застойна, по ее ходу отмечаются кровоизлияния  в сетчатку вплоть до крайней периферии  глазного дна. Просвет проксимального отдела вены значительно сужен. В  последующем восстановление венозного  кровообращения в зоне поражения  может произойти вследствие образования  коллатералей.

Лечение комплексное  и длительное, состоит в назначении противоспазматических, противосклеротических, рассасывающих средств, антикоагулянтов под контролем международного нормализованного отношения крови, анализов мочи.

Для предупреждения кровотечения одновременно с антикоагулянтами назначают средства, укрепляющие  сосудистую стенку и придающие ей эластичность, — рутин и аскорбиновую кислоту.

Назначают витамины А, группы В, йодистые препараты (3%-й раствор калия йодида по 1 столовой ложке 2—3 раза в день), фибринолизин, липотропные средства (метионин, мисклерон). Больным с посттромботической При контузионных отслойках обычно имеется отрыв сетчатки чаще от зубчатой линии или, реже, разрыв ее в фовеальной (область центральной ямки желтого пятна) или экваториальной области глаза. Разрывы могут быть одиночными или множественными.

В поздние сроки  после контузии разрывы образуются вследствие кистевидной дегенерации  сетчатки или ее натяжения швартой стекловидного тела.

Ретракционная отслойка сетчатки, вызванная образованием в стекловидном теле соединительнотканных тяжей, может наблюдаться после проникающих ранений глаз, кровоизлияний в стекловидное тело, различных ретинопатией показана лазеротерапия. Ее целью является закрытие ишемических зон и разрушение неоваскулярных комплексов.

Очень серьезным  осложнением тромбоза вен является вторичная глаукома, поэтому с  профилактической целью больным  назначают на ночь закапывания 1%-го раствора гидрохлорида пилокарпина.

Прогноз. При тромбозе ветвей центральной вены сетчатки более благоприятный, чем при поражении основного ее ствола. 
 
 
 
 

2.Окклюзия центральной артерии сетчатки

                (окклюзия)

Окклюзии центральной  артерии и вены сетчатки нередко  называют сосудистыми катастрофами. В лишенной кровоснабжения сетчатке происходит стремительная гибель нервных клеток. Наступает необратимая утрата зрения.                                                                                                                                                      В 57% случаев кровоток прекращается в центральной артерии сетчатки, что приводит к полной слепоте одного глаза. В 38% поражается одна из ветвей артерии, что вызывает потерю соответствующей части поля зрения.                                                                                                               ---Симптомы окклюзии ветви центральной артерии сетчатки                                                                  Внезапная безболезненная утрата части поля зрения, иногда – снижение остроты зрения одного глаза.

  Причины окклюзии  ветви центральной  артерии сетчатки                                                                                       В большинстве случаев окклюзия ветви центральной артерии сетчатки возникает на фоне атеросклероза, сужения сонной артерии, артериальной гипертензии и болезней сердца. Тромб (кровяной сгусток) или эмбол (холестериновая бляшка), оторвавшийся от внутренней стенки сонной артерии или клапанов сердца, током крови заносится в одну из ветвей центральной артерии сетчатки и закрывает ее просвет. В результате прекращается кровоснабжение соответствующего участка сетчатки, нервные клетки в нем быстро погибают, этот участок становится слепым. При поражении центральной зоны – макулы – снижается острота зрения. Лишенный кровоснабжения участок сетчатки выглядит бледным, сосуды в нем резко сужены.

Симптомы  окклюзии центральной  артерии сетчатки                                                                               Внезапная безболезненная полная утрата зрения одного глаза. В большинстве случаев пораженным глазом можно лишь с трудом сосчитать пальцы руки, поднесенной к самому лицу, или отличить свет от темноты.                                                                                                                                    Такому состоянию нередко предшествуют эпизоды преходящей слепоты (кратковременной утраты зрения вследствие спазма сосудов).

  Причины окклюзии  центральной артерии  сетчатки                                                                                                 В 67% случаев окклюзия центральной артерии сетчатки возникает вследствие артериальной гипертензии,                                                                                                                                                                       В 25% - на фоне сужения сонной артерии, поражения клапанов сердца (ревматизм, эндокардит), сахарного диабета,                                                                                                                                                             Реже – вследствие воспалительного заболевания сосудов (гигантоклеточный артериит).                           Тромб или эмбол, оторвавшийся от внутренней стенки сонной артерии или клапанов сердца, с током крови достигает центральной артерии сетчатки и закрывает ее просвет. В лишенной кровоснабжения сетчатке быстро наступают необратимые изменения, приводящие к слепоте. При окклюзии центральной артерии сетчатки складывается характерная картина глазного дна: сосуды резко сужены, на фоне бледной сетчатки центральная ямка – фовеола – выглядит как «вишневая косточка».

 Лечение окклюзии центральной артерии сетчатки

Если человек ощутил внезапную утрату части поля зрения или резкое снижение его остроты, не стоит ожидать, что зрение восстановится. При позднем обращении к офтальмологу лечение становится неэффективным.                                                                                                                                                         В первые 12-24 часа с момента окклюзии ветви центральной артерии сетчатки еще возможно помочь.                                                                                                                                                                                    Попытаться сместить эмбол при проведении массажа глазного яблока или парацентеза передней камеры (выпускания части внутриглазной жидкости);                                                                                    Несколько улучшить кровоснабжение сетчатки с помощью капель, снижающих внутриглазное давление.              

Обогатить артериальную кровь кислородом при вдыхании газовой  смеси, содержащей 95% кислорода и 5% углекислого  газа;                                                                                                                                      Если причиной окклюзии центральной  артерии сетчатки является гигантоклеточный артериит, то для подавления воспалительного  процесса и предотвращения утраты зрения на парном глазу назначают глюкокортикоиды (преднизолон, метипред).

Несмотря на активное лечение некоторые дефекты (слепые участки) в поле зрения сохранятся. Острота зрения будет определяться степенью поражения макулы вследствие нарушения кровоснабжения или отека.                                                                                                                       Контрольные осмотры необходимы через 1, 3 и 6 месяцев после окклюзии ветви центральной артерии сетчатки, вплоть до полной стабилизации зрения.

3.Диабетическая ангиоретинопатия

Диабетическая ангиоретинопатия является проявлением сахарного диабета, характеризуется изменением сетчатки в виде сосудистых расстройств.

Проявления. Наиболее ранние изменения сетчатки, проявляются локальным поражением артериальных сосудов — микроаневризмами, имеющими четкие округлые очертания и представляющими собой мешотчатые выросты стенок капилляров. Характерны расширение и извитость вен — флебопатии, локализующиеся сначала на периферии, а затем и в центре глазного дна, у диска зрительного нерва. Поражения сосудов могут сопровождаться множественными кровоизлияниями различной интенсивности и расположения.