Острый респираторный дистресс-синдром взрослых

При остром респираторном дистресс-синдроме взрослых катетеризация лёгочной артерии  является важной диагностической манипуляцией, позволяющей в процессе лечения  дать оценку давления заклинивания лёгочной артерии, уровня кислорода, провести выбор  величины положительного давления в  конце выдоха и баланса жидкости в организме.

Поддержание адекватного транспорта кислорода. Ликвидация гипоксии достигается путём улучшения лёгочного, циркуляторного, гемического и тканевого транспортов кислорода.

Респираторная поддержку необходимо проводить  у всех пациентов с острым респираторным  дистресс-синдромом лёгких при первых же признаках дыхательной недостаточности. Необходимо подчеркнуть важность ранней вспомогательной вентиляции, поскольку  длительная дисфункция лёгких не обеспечивает потребностей тканей в кислороде, что  приводит к клеточной смерти и  полиорганной недостаточности. Если масочный способ вспомогательной искусственной  вентиляции лёгких не даёт положительного результата, следует провести интубацию  трахеи. Решающую роль играет выбор  режима вспомогательной искусственной  вентиляции лёгких. В некоторых случаях  отказ от применения традиционной искусственной  вентиляции лёгких даёт больший эффект. Сразу же после интубации трахеи респиратор необходимо установить в  режим вспомогательной искусственной  вентиляции лёгких при сохранённм самостоятельном  дыхании. Наиболее целесообразным считается режим синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции (SIMV) в сочетании с поддержкой давлением (CPAP). Важен контроль концентрации вдыхаемого кислорода, давления на вдохе и дыхательного объёма (8—12 мл/кг массы тела пациента). Нет доказательств, что режимы высокочастотной искусственной вентиляции лёгких могут улучшить результаты лечения пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом взрослых.

Режим положительного давления в конце  выдоха – наиболее эффективный способ поддержания адекватного насыщения  организмом кислородом у пациентов  с острым респираторным дистресс-синдромом  взрослых. Этот метод улучшает насыщение  крови кислородом, способствует повышению  функциональной остаточной ёмкости  лёгких и восстановлению спавшихся  альвеол. Однако положительное давление в конце выдоха может оказывать  и вредное влияние на состояние  сердечной функции, так как при  этом уменьшается венозный возврат. Однако вопрос об оптимальном уровне положительного давления в конце  выдоха является ещё спорным. Уровень  положительного давления в конце  выдоха устанавливается постепенно, с последовательными измерениями  функционального состояния сердца, FiO2 и SaO2, стараясь обеспечить меньший FiO2 (следовательно, меньшее влияние  токсичности кислорода) при удовлетворительном уровне кислородного насыщения крови. Режим положительного давления в  конце выдоха следует начинать, когда FiO2 > 0.5, чтобы поддержать РаО2 > 55 мм Hg. Начальный уровень положительного давленя в конце выдоха необходимо устанавливать между 3 и 5 см Н2О, пока РаО2 не достигнет показателя более 55 мм Hg с FiO2 0,5. никогда нельзя резко прекращать применение положительного давления в конце выдоха, поскольку это может вызвать значительное снижение РаО2. несмотря на то, что применение положительного давления в конце выдоха улучшает насыщение крови кислородом, нет доказательств того, что он уменьшает структурные нарушения в лёгких и статистически влияет на смертность при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых.

При остром респираторном дистресс-синдроме взрослых нужно обращать внимание как  на показатели газового состава крови, так и на гемодинамику. Поддержание  адекватного транспорта кислорода  требует постоянного контроля параметров гемодинамики. Снижение сердечного выброса  обусловливает необходимость обязательного  применения средств инотропной поддержки. При этом используются симпатомиметические  лекарственные препараты – добутамин  в дозе 2—15 мкг/кг/мин или допамин  в низких или средних дозах (до 10 мкг/кг/мин). В более высоких  дозах допамин вызывает сужение  лёгочных вен и повышает давление заклинивания лёгочной артерии. Вазоплегические  лекарственные препараты при  остром респираторном дистресс-синдроме взрослых противопоказаны. Величины доставки и потребления кислорода – важные критерии в лечении острого респираторного дистресс-синдрома взрослых. Доставку (норма 110 мл/м2) нужно поддерживать на сверхнормальном уровне.

Уменьшение отёка лёгких. Наилучший метод управления блансом жидкости достигается при динамическом контроле за давлением заклинивания лёгочной артерии. Острый респираторный дистресс-синдром взрослых сопровождается снижением коллоидно-осмотического давления плазмы крови в связи с повышенной проницаемостью сосудов. однако попытки применения больших доз альбумина не дали обнадёживающих результатов, потому что альбумин легко проникает через сосудистую стенку и аккумулируется в интерстициальном пространстве. Тем не менее, при снижении коллоидно-осмотического давления плазмы крови показаны умеренные дозы альбумина (100—200 мл 20 % раствора в сутки). Для этой же цели используются гетерогенные коллоидные растворы (например, HAES-стерил по 150 мл/сут). Назначаются также лекарственные препараты, улучшающие реологические свойства крови (реомакродекс, трентал).

Растворы, обладающие большой вязкостью при  остром респираторном дистресс-синдроме взрослых противопоказаны. Трансфузии концентрированных эритроцитов  могут снижать сердечный выброс и увеличивать внутрилёгочный шунт. Мочегонные лекарственные препараты  при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых обычно не применяются. Однако, динамическое определение давления заклинивания лёгочной артерии, сердечного выброса и коллоидно-осмотического  давления плазмы крови на разных этапах лечения может изменить первоначальную программу лечения. При нарастании давления заклинивания лёгочной артерии  показаны салуретики. Известно, что  назначение фуросемида при остром респираторном  дистресс-синдроме взрослых способствует улучшению газообмена без усиления диуреза. Возможный эффект – увеличение лёгочного кровотока в вентилируемых  участках лёгкого.

Профилактика и лечение инфекций. Если острый респираторный дистресс-синдром взрослых возник в результате сепсиса или системной воспалительной реакции, применяются все методы лечения, включая массивную антибактериальную терапию. Важно не допустить развития новых инфекционных осложнений: нозокомиальной пневмонии и других суперинфекций, значительно ухудшающих результаты лечения.

Парэнтаральное и энтеральное  питания. Последствия некорригируемой белково-энергетической недостаточности хорошо известны. Наиболее частые осложнения острого респираторного дистресс-синдрома взрослых – инфекционная назокомиальная пневмония, уроинфекция и другие, формирование синдрома полиорганной дисфункции, увеличение времени респираторной поддержки. При остром респираторном дистресс-синдроме взрослых обычно требуется высокий уровень энергетического и белкового обеспечения, превышающий базисную потребность в энергии и белке. Используются современные адаптированные к изменениям обмена растворы для внутривенного введения (аминоплазмаль, вамин и другие) и энтерального зондового кормления пациентов.

Дополнительная терапия. В настоящее время в лечении острого респираторного дистресс-синдрома взрослых применяется много новых технологий, однако они чаще всего дают спорные результаты. Как уже было упомянуто, недостаток сурфактанта – критический компонент этого синдрома. Ингаляции лекарственных препаратов, обладающих свойствами сурфактанта, эффективны при респираторном синдроме новорождённых. Предварительные сведения об этой форме терапии у взрослых свидетельствуют о положительном результате. Для лечения используются пентоксифиллин, ингибиторы фактора некроза опухоли и фосфодиэстеразы. Применяются также перфторуглеродистые соединения (перфторан) для улучшения кислородного снабжения ткани лёгкого при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых. Имеются сообщения о положительных эффектах ингаляции NO. Ранее широко использовались глюкокортикостероиды и простагландины Е1, однако нет прямых доказательств того, что эти лекарственные препараты улучшают лёгочную податливость (растяжимость), уменьшают внутрилёгочные шунты и способствуют снижению летальности.

Осложнения

В процессе лечения острого респираторного дистресс-синдрома взрослых важно учитывать  возможность осложнений: баротравмы лёгких, бактериальной пневмонии, левожелудочковой недостаточности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания  крови. Баротравма лёгких (клинические  симптомы: пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема) – частое осложнение при проведении искусственной вентиляции лёгких у пациентов с респиратоным дистресс-синдромом взрослых. Высокий  риск баротравмы обусловлен значительным снижением податливости лёгких. Этот риск особенно велик при показателе податливости лёгких менее 20 см Н2О.

Скорее  всего, баротравма обусловлена перерастяжением  отдельных альвеол, что коррелирует  с высоким пиковым давлением  вдоха. Левожелудочковая недостаточность  может быть вызвана многими причинами, и надёжным контролем служит гемодинамический мониторинг, включая давление заклинивания лёгочной артерии.

При грамотрицательном сепсисе, панкреатите  и других этиологических факторах респираторного синдрома развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, характеризующийся полиорганной недостаточностью и возможностью желудочно-кишечных и лёгочных кровотечений. В связи с этим при остром респираторном дистресс-синдроме взрослых необходим динамический контроль числа тромбоцитов, уровня фибриногена, показателей частичного тромбопластинового и протромбинового времени.

Прогноз

Статистически не было доказано преимущество какой-либо методики лечения в уменьшении показателя смертности при остром респираторном  дистресс-синдроме взрослых. Частота  летальных исходов возрастает , если в процесс вовлечены другие органы. Смертность у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом  взрослых в большей степени зависит  от наличия полиорганной недостаточности  и в меньшей – от лёгочной дисфункции. После перенесённого отсрого  респираторного дистресс-синдрома взрослых, как это ни удивительно, лёгкие могут  восстановить почти нормальную функцию. Однако в исходе этого синдрома могут  развиваться состояния, требующие  длительного респираторного лечения.