Острые и хронические лейкозы

Гематологическая  картина болезни характеризуется  лейкоцитозом, сочетающимся с характерными изменениями в лейкоцитарной  формуле: появлением незрелых гранулоцитов (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов, а иногда и бластных клеток), базофилией, нередко эозинофилией, что получило название эозинофильно-базофильной  ассоциации. Как правило, наблюдается  тромбоцитоз. Содержание гемоглобина  и эритроцитов в начале заболевания  существенно не меняется, однако у  некоторых больных заболевание  начинается с эритроцитоза (эритремическая фаза хронического миелолейкоза). В  отдельных случаях встречаются  анемия и тромбоцитопения.

Костный мозг богат  клеточными элементами в основном за счет незрелых форм гранулоцитов. В  трепанате отмечается почти полное вытеснение жира преимущественно гранулоцитарными клетками и рассасывание костной  ткани. При кариологическом исследовании почти во всех клетках костного мозга - гранулоцитах, моноцитах, эритрокариоцитах и мегакариоцитах, за исключением  лимфоцитов, - обнаруживается филадельфийская  хромосома (транслокация фрагмента 22 пары хромосомы на 9 пару). В нейтрофилах  резко снижена активность щелочной фосфатазы. В сыворотке крови  значительно увеличено содержание витамина В12 и гистамина.

Заболевание в своем  развитии проходит две стадии - моноклоновую (стадия развернутого клинического течения) и поликлоновую (терминальная стадия). Если в стадию развернутого клинического течения состояние больного зависит  от объема патологического кроветворения, то в терминальной стадии этого не наблюдается. Клинически терминальная стадия проявляется ухудшением состояния  больного и появлением новых симптомов: прогрессивным увеличением селезенки  и печени, возникновением лейкемидов в коже, увеличением лимфатических  узлов, присоединением инфекции. Важнейшим  и ранним признаком терминальной стадии и приближающегося бластного  криза является развитие рефрактерности к миелосану.

Терминальная стадия меняет всю гематологическую картину  болезни. Наиболее характерным для  этой стадии заболевания является бластный криз - быстрое нарастание количества бластных клеток в крови и костном  мозге. Нередко бластному кризу  предшествуют своеобразные изменения  в лейкоцитарной формуле в  виде относительного уменьшения сегментоядерных  и палочкоядерных нейтрофилов при  увеличении количества миелоцитов, промиелоцитов  и бластных клеток, составляющих небольшое  количество по отношению к другим форменным элементам. В этот период заболевания могут наблюдаться  лейкопения, анемия и тромбоцитопения.

Лечение. В настоящее  время считается, что больные  хроническим миелолейкозом в  стадии развернутого клинического течения  должны лечиться амбулаторно. Показанием для госпитализации являются нарушение  соматической компенсации больного, присоединение инфекционных осложнений, необходимость гемотрансфузионной терапии, неэффективность амбулаторной терапии. Основными средствами лечения  являются миелосан, миелобромол, гидроксимочевина.

Лечение назначается  сразу после установления диагноза (первично-сдерживающая терапия). При  первично-сдерживающей терапии миелосан назначается 1-3 раза в неделю в зависимости  от величины лейкоцитоза. При лейкоцитозе 15-20´109/л достаточно 2-4 мг в неделю, при лейкоцитозе 25-30´109/л - 6 мг, при лейкоцитозе 35-40´109/л назначают 2-4 мг миелосана ежедневно. Однако необходимо помнить о возможной повышенной индивидуальной чувствительности к этому препарату.

В тех случаях, когда  в момент установления диагноза имеются  выраженные клинико-гематологические проявления, назначается курсовая терапия  миелосаном. В этом случае миелосан назначают ежедневно. Ориентировочно при высоте лейкоцитоза 60-80´109/л назначают 4 мг в день. Доза миелосана более 8 мг в день не назначается из-за возможных осложнений (аплазия костного мозга). Непременным условием миелосанотерапии является уменьшение дозы препарата в два раза при снижении лейкоцитоза вдвое и отмена лечения, а затем переход на поддерживающую терапию при лейкоцитозе 15-20´109/л. Необходимо также помнить, что в первые 2-3 недели лечения количество лейкоцитов в крови возрастает, состав клеток омолаживается, а затем наступает снижение лейкоцитов. Этот феномен является показателем эффективности терапии.

Наряду с миелосаном в терапии развернутой стадии миелолейкоза применяется миелобромол, который обычно назначается в  дозе 250 мг в день. При неэффективности  монохимиотерапии назначают сочетания  препаратов с 6-меркаптопурином, метотрексатом.

После получения  терапевтического эффекта переходят  на поддерживающую терапию, которая  проводится так же, как первично-сдерживающая.

Гидроксимочевину  назначают при исходном количестве лейкоцитов 100-150´109/л по 50 мг/кг ежедневно под контролем уровня лейкоцитов. Поддерживающая доза 10-20 мг/кг ежедневно.

В терминальную стадию заболевания назначается полихимиотерапия по схемам лечения острых лейкозов.

В последние годы в лечении хронического миелолейкоза используется рекомбинантный интерферон-a: препарат интрон А («Шеринг Плау»), оказывающий антипролиферативный эффект при многих опухолях человека. Рекомендуется доза 4-5 млн. МЕ/м2 п/к три раза в неделю в течение 3-4 и более месяцев. Показатели выживаемости у больных хроническим миелолейкозом, получающих цитостатические средства вместе с интроном А, лучше, чем при использовании только полихимиотерапии. Из других методов лечения применяют облучение селезенки, лейкаферез - удаление из крови опухолевых клеток методом сепарирования или центрифугирования. Отдельным больным может проводиться пересадка костного мозга.

Экспертиза трудоспособности. Решение вопроса о трудоспособности должно проводиться строго индивидуально  с учетом условий труда, психоэмоциональных нагрузок, профессии больного. Неоправданно раннее направление во МСЭК наносит тяжелую психическую травму, особенно лицам молодого возраста. При невозможности выполнять работу по специальности необходимо ставить вопрос о трудоустройстве. 

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ СУБЛЕЙКЕМИЧЕСКИЙ МИЕЛОЗ

Доброкачественный сублейкемический миелоз - опухоль  системы крови, при которой происходит одновременное избыточное образование  фиброзной или остеоидной ткани  и увеличение продукции всех трех ростков миелопоэза (гранулоцитарного, эритроидного, мегакариоцитарного).

В клинической картине  этого заболевания на ранних этапах больных беспокоят боли, ощущение тяжести в левом подреберье, общая  слабость, боли в костях. При осмотре  больных обнаруживается спленомегалия  или гепатоспленомегалия. На рентгенограммах  костей отмечаются остеопороз, остеосклероз.

Исследование периферической крови выявляет умеренный нейтрофильный  лейкоцитоз (10-15-20´109/л), который при прогрессировании заболевания может нарастать. В лейкоцитарной формуле наблюдается сдвиг влево до миелоцитов и промиелоцитов, нередко отмечается базофилия. Иногда в начале заболевания выявляются эритроцитоз, тромбоцитоз, но с течением заболевания у всех больных развивается анемия. Филадельфийская хромосома у больных сублейкемическим миелозом не обнаруживается.

Существенное значение в диагностике сублейкемического  миелоза имеет трепанобиопсия, при  которой в начальной стадии заболевания  обнаруживается клеточная гиперплазия  костного мозга с почти полным вытеснением жира, большим количеством  мегакариоцитов. В дальнейшем обнаруживаются миелофиброз и разрастание костной  ткани.

Доброкачественный сублейкемический миелоз в большинстве  случаев характеризуется медленно прогрессирующим течением. Вместе с  тем в последние годы описана  злокачественная форма заболевания, которая характеризуется острым течением, малой выраженностью или  отсутствием спленомегалии, тяжелой  анемией и нейтропенией, повышенным содержанием бластных клеток, иногда гиперплазированным костным мозгом.

Лечение сублейкемического  миелоза щадящее. Цитостатическая  терапия часто не проводится в  течение длительного времени. Нарастающий  лейкоцитоз, тромбоцитоз, наличие тромбозов, бластный криз требуют назначения химиотерапии. В отличие от других форм лейкозов назначаются половинные дозы цитостатиков (миелосан, миелобромол). При наличии  эритремического синдрома (плеторический  синдром) - имифос. Цитостатики обычно комбинируют с анаболическими и  стероидными гормонами. В случае анемии проводится компонентная гематотрансфузионная терапия. Гигантские размеры селезенки, рецидивирующие инфаркты селезенки  делают необходимым проведение лучевой  терапии.

Лечение терминальной стадии заболевания проводится по правилам терапии острого лейкоза. 

ЭРИТРЭритремия (истинная полицитемия, болезнь Вакеза) представляет собой доброкачественную опухоль  крови, при которой основным представителем опухоли являются эритроциты. Заболевание  в своем развитии проходит две  стадии - стадию развернутого клинического течения и терминальную. А.В. Демидова выделяет 1 - начальную стадию, 2А - стадия развернутого клинического течения без миелоидной метаплазии селезенки, 2Б - стадия развернутого клинического течения с миелоидной метаплазией селезенки и 3 - терминальная стадия (фаза исходов).

Клиническая картина  заболевания определяется стадией  и продолжительностью болезни. Как  правило, заболевание развивается  постепенно. Больные предъявляют  жалобы на головную боль, боли в области  сердца, повышение артериального  давления, кожный зуд, изменение цвета  кожных покровов, которые приобретают  красно-цианотическую окраску. При  осмотре больного обращают на себя внимание цианоз, инъекция склер, спленомегалия (у 70-90% больных к моменту первой госпитализации и 100% в динамике), увеличение печени (у 40-60% больных).

В периферической крови  эритроцитов до 6-10´1012/л, повышение уровня гемоглобина у мужчин больше 177 г/л, у женщин - больше 157 г/л, лейкоцитоз, тромбоцитоз. Гематокрит увеличен до 60-80%, СОЭ замедлена. Вязкость крови может превышать норму в 5-6 раз. У больных истинной полицитемией масса циркулирующей крови и эритроцитов увеличена.

Стернальная пункция  при эритремии не дает полного  представления об интенсивности  кроветворения. Большое диагностическое  значение имеет трепанобиопсия. При  гистологическом исследовании костный  мозг клеточный, обнаруживается гиперплазия  всех трех ростков миелопоэза с уменьшением  жировой ткани, мегакариоциты отличаются большими, иногда гигантскими размерами.

Дифференциальный  диагноз эритремии проводится с  вторичными эритроцитозами: гипоксемическими, опухолевыми и наследственными. Эритроцитозы вследствие гипоксии возникают  у больных с заболеваниями  органов дыхания, сердечно-сосудистыми  заболеваниями, ожирением, врожденной метгемоглобинемией. В группе опухолевых, абсолютных эритроцитозов первое место  занимает ренальная полицитемия, причиной которой чаще всего является гипернефроидный  рак почек. Из других заболеваний  почек эритроцитоз может возникнуть при поликистозе, гидронефрозе, нефрите, стенозе почечных артерий.

Стадия развернутого клинического течения, протекающая  доброкачественно, длится многие годы. Переход заболевания в терминальную фазу может проявляться картиной хронического миелолейкоза, миелофиброза, острого лейкоза. Вместе с тем, у  больных с клинической картиной хронического миелолейкоза не удается  обнаружить филадельфийскую хромосому. Вторичный постэритремический миелофиброз  развивается почти у каждого  больного с длительным (более 15 лет) течением заболевания. Клинически этот синдром характеризуется нарастающей  анемией, лейкоцитозом.

Из осложнений эритремии  в первую очередь надо отметить сосудистые (тромбозы, эритромелалгия, нарушения  мозгового кровообращения, стенокардия, инфаркт миокарда и др.), основной причиной которых является плеторический  синдром (полнокровие), тромбоцитоз  и нарушение коагуляции. Из других осложнений необходимо выделить опасность  кровотечений, нарушение обмена мочевой  кислоты вследствие повышенного  разрушения клеток.

Лечение. Терапия  истинной полицитемии направлена на ликвидацию плеторического синдрома и  подавление повышенной активности костного мозга. На ранних стадиях заболевания 3-4 раза в неделю применяют кровопускания  в дозе 400-500 мл (в стационарных условиях) и 300-400 мл в амбулатории. У пожилых  людей кровопускание ограничивается 150-200 мл. Показанием для начала кровопусканий служат повышение уровня гемоглобина выше 180 г/л, гематокрит более 55%, необходимость быстрой нормализации красной крови и профилактики тромбозов. При наличии сепаратора крови может быть проведен эритроцитаферез. В случае развития железодефицитной анемии можно применять препараты железа. Для предотвращения тромбозов назначают дезагреганты (ацетилсалициловая кислота, трентал), антикоагулянты. Показанием к назначению цитостатической терапии является прогрессирование заболевания, сопровождающееся лейкоцитозом (более 10-15´109/л), тромбоцитозом более 10´1010/л, спленомегалией, а также пожилой возраст больных.