Острая почечная недостаточность

                    ОПН               при               обструкции               мочевых               путей
    Наиболее частой причиной обструкции (закупорки) мочевыводящих путей, приводящей к развитию острой почечной недостаточности, является мочекаменная болезнь. Помимо этого обструкция может быть вызвана и сдавливанием мочеточников разнообразными патологическими образованиями в малом тазу: спайками, опухолями различной природы, воспалительным инфильтратом в позадибрюшинном пространстве малого таза (злокачественная опухоль матки и ее придатков в поздних стадиях, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы, рак предстательной железы и мочевого пузыря, рак прямой или сигмовидной кишки, спаечно-склерозирующий               процесс               после               лучевой               терапии).
    Поскольку, как правило, камень закупоривает только один мочеточник, возникает закономерный вопрос, почему другая почка не берет на себя функции выведения мочи. Здесь имеет место реноренальный рефлекс, в результате активации которого функции второй почки выпадают как раз по причине закупорки камнем мочеточника другой почки.
ОПН в рассматриваемом случае наступает не сразу. Сначала на первое место выходит экскреторная анурия. Позывы к мочеиспусканию отсутствуют в течение 1—3 суток. И лишь спустя это время начинают проявляться первые симптомы почечной недостаточности: сухость слизистых оболочек полости рта, жажда, тошнота, рвота, головная боль, кожный зуд.
Происходит самоотравление организма продуктами белкового распада — азотистыми шлаками, а также накопление в плазме крови калия, хлоридов, сульфатов, некоторых органических кислот, приводящее к ацидозу. Нарушается               водно-электролитный               баланс.
    Дальнейшее развитие патологического процесса приводит к усугублению азотемической интоксикации и уремии, появляются признаки нарушения деятельности центральной нервной системы: вялость, сонливость, спутанность сознания. Отмечаются упорная рвота понос, иногда отеки, одышка. На этой стадии отчетливо ощущается запах аммиака изо рта больного. Уровень мочевины может достигать 2—5 г/л, креатинин повышается               в               10—12               раз.

                             ОПН               при               аренальных               состояниях
    Аренальное состояние возникает при отсутствии в организме работающих почек. Как правило, это связано с травмой или случайным хирургическим удалением единственной почки. Такие ситуации возможны при ряде врожденных аномалий почек (чаще всего при поликистозе, когда функцию поликистозно измененной почки берет на себя здоровая) либо при предшествующем оперативном вмешательстве на почке с ее удалением.
Если впоследствии при травме повреждается или разрушается единственная функционирующая почка, это приводит к неизбежному развитию самоотравления организма продуктами распада белка — азотистыми основаниями, и единственный выход для больного — регулярное проведение гемодиализа (экстракорпоральный метод очистки крови аппаратом «искусственная               почка»).

1.5Неотложная помощь                при               острой               почечной               недостаточности
    Единственной мерой доврачебной помощи при ОПН, вызванной нарушениями почечного кровотока, является введение обезболивающих средств при болевом шоке. Применяют промедол 1%-ный, 1 мл подкожно, омнопон 1%-ный, 2 мл внутривенно медленно. Главной задачей лиц, осуществляющих неотложную помощь больному с подозрением на развитие ОПН, является максимально быстрая и атравматичная доставка в медицинский стационар. Пациент должен находиться в горизонтальном положении, обязательно в тепле, вне сферы воздействия травмирующего фактора.
    Неотложная помощь при острых отравлениях Неотложная помощь заключается в максимально быстром прекращении действия отравляющего агента и экстренной доставке больного в стационар или специализированный центр, где налажена плазмозамещающая терапия, гемодиализ либо перитонеальный диализ. При отравлении солями тяжелых металлов необходимо экстренное введение антидота (унитиол 5%-ный, 10 мл внутримышечно), при его отсутствии как неспецифическое средство вводят концентрированные растворы глюкозы. Параллельно выполняют промывание желудка, кишечника, дают пациенту солевое слабительное, адсорбенты (активированный уголь, мел, молоко).
Неотложная помощь при эритроцитарном гемолизе Неотложная помощь при развитии ОПН вследствие массивного гемолиза эритроцитов заключается в немедленном прекращении воздействия этиотропного фактора (переливания крови, конфликтной по резус-фактору или АВО-факторам, прекращение аутоиммунного гемолиза при тромбоцитопенической пурпуре Мошковица) и немедленном проведении противошоковой и патогенетической терапии.


             Неотложная               помощь               и               лечение               при               ГЛПС
    Больные с подозрением на ГЛПС должны быть обязательно госпитализированы с момента их выявления. Транспортировать больного в стационар следует в горизонтальном положении, в тепле, крайне бережно, учитывая возможность разрыва капсулы почки и развивающуюся ОПН.
Специфического лечения ГЛПС не существует. При нарастании острой почечной недостаточности больному показан гемодиализ (подробнее см. «Инфекционные               заболевания»).

Неотложная помощь при обструкции мочевыводящих путей
    Важно как можно скорее определить причину анурии и начать соответствующее лечение, чтобы по возможности не допустить развития ОПН. При закупорке мочевыводящих путей камнем в анамнезе обычно выявляется мочекаменная болезнь либо предшествующий анурии приступ почечной колики. При наличии опухолей малого таза удается выяснить наличие болей в поясничной области, предварявших возникновение анурии. Для дифференциации от острой задержки мочи (см.) обычно достаточно провести катетеризацию мочевого пузыря. При обструкции мочевыводящих путей               моча               в               мочевом               пузыре               отсутствует.
    Для устранения закупорки мочевыводящих путей обычно требуется хирургическое вмешательство. Проведение его в возможно более ранние сроки может предотвратить развитие острой почечной недостаточности. Поэтому основной помощью на доврачебном этапе является своевременная доставка в специализированный хирургический урологический стационар.
                                1.6Лечение               ОПН
    Мерами неотложной помощи являются прекращение (если это возможно) воздействия на организм причин, влекущих за собой развитие ОПН, и, соответственно, патогенетическая терапия. Больному показан плазмаферез, объем которого определяется объективным состоянием и тяжестью нтоксикации. Удаленную плазму следует замешать донорской свежезамороженной плазмой либо раствором альбумина.
Выраженные гемодинамические нарушения требуют проведения противошоковой терапии: восполнение объема циркулирующей крови путем переливания препаратов донорской крови или кровезаменителей, преднизолон, 200—400 мг внутривенно капельно. Если, несмотря на нормализацию ОЦК, гипотония сохраняется, следует ввести норадреналин 0,2%-ный 1 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия внутривенно               капельно.
    При острых отравлениях, помимо противошоковых мероприятий, следует экстренно удалить яд из организма (см. «Острые отрав- . ления»). При массивном гемолизе эритроцитов, если гематокрит ниже 20%, необходимо провести обменное переливание (крови, плазмы). При острых инфекционных заболеваниях, протекающих с клиникой бактериального шока, больному назначаются               адекватные               дозы               антибиотиков.
    В первой стадии развития ОПН можно стимулировать диурез мочегонными: маннитол 10%-ный внутривенно из расчета 1 г на 1 кг массы тела больного, лазикса 160 мг внутривенно 4 раза в сутки. При отсутствии эффекта в течение 2—3 суток анурии терапия диуретиками не показана. Дальнейшее лечение направлено на восстановление микроциркуляции в почках и борьбу с               метаболическими               нарушениями.
    Диета больных с ОПН должна содержать не более 15—20 г белка в сутки, кроме того, в ней необходимо максимально уменьшить содержание калия. Калорийность достигается за счет углеводов, которые в немалой степени должны быть представлены фруктами, и жиров. Объем вводимой жидкости должен превышать все ее потери (включая рвоту и понос) не более чем на 500               мл.
    Необходимо учитывать и жидкость, поступающую при внутривенном вливании (глюкоза 2%-ная, 400 мл с инсулином 20 ЕД, гидрокарбонат натрия 5%-ный, 200 мл). При гиперкалиемии необходимо вводить также глюконат кальция 10%-ный, 10—20 мл внутривенно. Гидрокарбонат натрия следует назначать под контролем рН крови. Внутримышечно вводят тестостерона пропионат по 50 мг в сутки или 100 мг ретаболила один раз в неделю.
При назначении антибиотиков следует снижать в 2—3 раза дозу из-за нарушения выделительной функции почек. Стрептомицин, мо-номицин, неомицин, помимо нефротоксичности при анурии, проявляют и свои выраженные ототоксические свойства, что требует исключения их из назначений               при               ОПН.
    Показанием к назначению экстракорпоральных методов очистки крови аппаратом «искусственная почка» либо перитонеального диализа является следующее: уровень мочевины в плазме свыше 2 г/л, уровень калия свыше 6,5 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз. При развернутой картине острой уремии больной должен заблаговременно быть переведен в специализированное отделение, в котором возможно проведение гемодиализа.
    Противопоказаниями к гемодиализу являются кровоизлияния в мозг, желудочное и кишечное кровотечение, глубокое нарушение кровообращения с низким артериальным давлением. Противопоказаниями к перитонеальному диализу являются только что произведенная операция на органах брюшной полости               и               спаечный               процесс               в               брюшной               полости.

Диагностика ОПН

    ОАК – анемия.

    ОАМ – признаки основного заболевания, низкая относительная плотность мочи.

    Проба по Зимницкому: изогипостенурия, никтурия.

    БАК – высокие цифры креатинина, мочевины, калия.

    ЭКГ – диффузные мышечные изменения, аритмия.

    Глазное дно – ангиоретинопатия, кровоизлияния.

Прогноз
Современные и адекватные способы терапии позволяют подавляющему большинству больных с ОПН выйти из критического состояния с возвращением               к               полноценной               жизни.
 

ГлаваII

Сестринский процесс при заболеваниях и повреждениях мочеполовых органов

1-й этап – сестринское обследование пациента                                                                     

     Основные симптомы урологических заболеваний - боль, расстройство мочеиспускания, изменения в моче. При жалобах на боль необходимо выяснить её характер, длительность, интенсивность, иррадиацию. При расстройстве мочеиспускания узнают о наличие рези, затруднений мочеиспускания, примесей в моче ( кровь, осадок, хлопья), частоте мочеиспускания. Обязателен осмотр половых органов, пальпация живота и почек, проверка симптома Пастернацкого. Пальпацию почек необходимо проводить в положении стоя и лежа на спине. Медсестра принимает непосредственное участие к подготовке пациента к исследованиям по поводу заболеваний мочеполовой системы. Она должна обучить пациента правильно провести сбор мочи для исследования. Посуду для сбора мочи дают хорошо вымытую. Собранную мочу доставляют в лабораторию не позднее чем через час после сбора. При необходимости хранения мочи её помещают в холодильник. На бактериологический посев мочу собирают в стерильную пробирку после обработки половых органов раствором фурацилина.     

   При подготовки пациента к урографии за 2-3 дня до обследования его переводят на диету с ограничением газообразующих продуктов. При метеоризме назначают активированный уголь  по 1 гр. 4 раза в день. Вечером накануне обследования и утром за 2-3 часа до него делается очистительная клизма и вводится газоотводная трубка. Для внутривенной урографии готовится уротраст,  урографин или верографин. Перед экскреторной урографией готовятся теже лекарственные препараты, цистоскоп с мочеточниковыми катетерами. Перед эндоскопическим исследованием предупреждают пациента о необходимости тщательного туалета половых органов. Пациенту надевают бахилы и накрывают стерильной простыней с прорезью. В обязанности сестры входит стерилизация цистоскопа, подготовка его к работе, сборка, обработка после использования.    

2-й этап – диагностирование или определение проблем пациента

    После определения проблем пациента и определения способности его к самоуходу сестра ставит сестринские диагнозы. При повреждениях и заболеваниях мочеполовой системы могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:  

-расстройство мочеиспускания из-за наличия цистостомы;

-острая задержка мочи из-за наличия образования;

-нарушение сна, связанное с частыми позывами на мочеиспускание;

-зуд кожи вокруг цистостомы;

-боли в поясничной области из-за заболевания;

-слабость в послеоперационный период и пр.

   Медсестре необходимо обсудить с пациентом первоочередность проблем.

3-й этап-планирование сестринских вмешательств 

   Медсестра вместе с пациентом определяет цели ухода для каждой проблемы. Цели могут быть краткосрочные, которые достигаются в течении недели и долгосрочные, которые достигаются в течении длительного периода времени. Планирование сестринских вмешательств- это очень важный этап сестринском процессе. При заболеваниях мочеполовой системы могут быть -следующие сестринские вмешательства:     

-наблюдение за состоянием пациента ( измерение температуры тела, артериального давления, подсчет пульса);

-перевязка послеоперационной раны;

-организация диетического питания;

-предупреждение развития инфекции мочевыводящих путей;

-уход за постоянным катетером;

-уход за цистостомой;

-наблюдение за количеством выделенной мочи, цветом и прозрачностью;

-обучить пациента за самоуходом за цистостомой;

-проводить профилактику и лечение пролежней и пр.

4-й этап-реализация плана сестринских вмешательств

   План сестринских вмешательств реализуется совместно с пациентом, его родственниками, другими медицинскими работниками. Все действия направлены на достижение целей улучшения здоровья пациента.  

5-й этап-оценка сестринских вмешательств

  Оценка эффективности и качества сестринского ухода проводится постоянно. Вместе с пациентом определяются достигнутые цели. Все результаты записываются сестринскую историю болезни.

Глава III.Исследовательская часть.

    Мною проведено исследование по изучению статестических данных о количестве зарегистрированных случаев острой почечной недостаточности в г.Борзя и Борзинском районе за период с 2009 по2010г. На основании данных кабинета статистики МУЗ МЛПУ г.Борзя. Получены следующие данные.

Рассматриваемые категории это взрослые, подростки и дети.

Из данной диаграммы видно что количество выявленных имеет волнообразный характер максимальное количество вновь выявленных больных приходится на 2007 год. В 2009 набдюдается снижение этого показателя.

Заключение.

Среди исходов ОПН наиболее частым является выздоровление: полное (в 35-40% случаев) или частичное - с дефектом (в 10-15%). Почти так же часто наблюдается летальный исход: в 40-45% случаев. Хронизация с переводом больного на хронический ГД наблюдается редко (в 1-3% случаев): при таких формах ОПН, как билатеральный кортикальный некроз, синдром злокачественной гипертонии, гемолитико-уремический синдром, некротические васкулиты. В последние годы наблюдается необычно высокий процент хронизации (15-18) после ОПН, вызванной рентгеноконтрастными веществами.

Нередким осложнением перенесенной ОПН являются инфекция мочевых путей и пиелонефрит .

Распространенность острой почечной недостаточности  60% всех случаев развития острой почечной недостаточности связаны с хирургическими вмешательствами или травмой. 40% случаев острая почечная недостаточность у больного развивается при лечении в медицинских учреждениях. 1—2% — у женщин в период беременности.

      Частота ОПН все время растет, особенно у пожилых. Прогноз и исходы

Несмотря на совершенствование методов лечения, летальность при ОПН остается высокой, достигая 20% при акушерско-гинекологических формах, 50% при лекарственных поражениях, 70% после травм и хирургических вмешательств и 80-100% при полиорганной недостаточности. Среди исходов ОПН наиболее частым является выздоровление: полное (в 35-40% случаев) или частичное - с дефектом (в 10-15%). Почти так же часто наблюдается летальный исход: в 40-45% случаев. Хронизация с переводом больного на хронический ГД наблюдается редко (в 1-3% случаев): при таких формах ОПН, как билатеральный кортикальный некроз, синдром злокачественной гипертонии , гемолитико-уремический синдром, некротические васкулиты. В последние годы наблюдается необычно высокий процент хронизации (15-18) после ОПН, вызванной рентгеноконтрастными веществами.