Острая кишечная непроходимость

При  осмотре  живота  можно  видеть  медленно  перекатывающиеся  валы  или  внезапно   появляющиеся  и  исчезающие  выпячивания.  Часто  они  сопровождаются  приступом  болей  в  животе  и  рвотой.  Видимая  на  глаз  перистальтика - симптом  Шланге – более  отчетливо  определятся  при  медленно  развивающейся    обтурационной  непроходимости,  когда  успевает  гипертрофироваться  мускулатура   приводящего  отдела   кишечника.При  пальпации  живот  до  развития  перитонита  болезненный.  Напряжение   мышц  брюшной  стенки  нет.  Симптом  Щеткина-Блюмберга   отрицательный.  При  странгуляционной  непроходимости  бывает  положительным  симптом  Тевенара – резкая  болезненность  при  надавливании  на  два  поперечных  пальца  ниже  пупка  по  средней  линии,  то  есть  там,  где  проходит  корень  брыжейки.  Этот  симптом  особенно  характерен  для  заворота   тонкого  кишечника.  Иногда  при  пальпации  живота  иногда  удается  определить  опухоль,  тело  инвагината,  воспалительный  инфильтрат,  послужившие  причиной  непроходимости.

При  легком  сотрясении  брюшной  стенки  можно  услышать  «шум  плеска» – симптом  Склярова.  Этот  симптом  указывает  на  наличие  перерастянутой  паретичной   петли  кишки,  переполненной  жидким  и  газообразным  содержимым.  Наличие  этого  симптома  свидетельствует  обычно  о  запущенности  заболевания  и  является  показанием  к  операции.

При  перкуссии  можно  определить  ограниченные  участки  зон  притупления,  что  соответствует  местоположению  петли  кишки,  наполненной  жидкостью  и непосредственно  прилегающей  к брюшной  стенке.   Эти  участки  притупления не  меняют  своего  положения  при  поворотах  больного,  чем  и  отличаются  от  свободного  выпота.  Притупление  перкуторного  звука   выявляется  также  над  опухолью,  воспалительным  инфильтратом  или  инвагинатом  кишки.

При  аускультации  в  начальном  периоде  ОКН,  когда  перистальтика еще  сохранена,  прослушиваются  многочисленные  звонкие  шумы,  резонирующие  в   растянутых  петлях.  Иногда  можно  уловить  «шум  падающей  капли» - симптом  Спасокукоцкого-Вильмса.  Перистальтику  можно  вызвать  или  усилить  путем  поколачивания  брюшной  стенки.  В  позднем  периоде  при  нарастании  пареза  кишечника  шумы  делаются  более  короткими  и  редкими,  но  высоких  тонов.  При  развитии  пареза  кишечника  все  звуковые  феномены  исчезают и на  смену  им  приходит  «мертвая  тишина»,  которая  является  зловещим  признаком.  В  этот  период  при  резком   вздутии  живота  можно  определить симптом  Бейли – выслушивание  дыхательных  шумов  и  сердечных  тонов,  которые  в  норме  через  живот  не  прослушиваются.

Исследование  больного  с  ОКН  обязательно  должно  быть  дополнено  ректальным  пальцевым  исследованием.  При  этом  можно  определить  опухоль  прямой  кишки,  каловый  завал,  головку  инвагината  и  следы  крови.  Ценным   диагностическим  признаком,  характерным  для  низкой  кишечной  непроходимости,  является  атония  сфинктера  и  баллонообразное  вздутие  пустой  ампулы  прямой  кишки  (симптом  Обуховской  больницы)  и малая  вместимость  дистального  отдела  кишечника  (симптом  Цэге-Мантефейля).  При  этом  в  прямую  кишку  удается  ввести  не более  500 – 700 мл  воды,  при  дальнейшем  введении  вода  будет  вытекать  обратно.

В  клиническом  течении  ОКН  выделяют  три  стадии:

1.    Начальная  – стадия  местных  проявлений  – имеет  продолжительность  2-12  часов.  В  этом  периоде   доминирующим  симптомом  является  боль  и  местные  симптомы  со  стороны  живота.

2.    Промежуточная  – стадия  кажущегося  благополучия  – продолжается  от 12  до  36  часов.  В  этот  период  боль  теряет  свой  схваткообразный   характер,  становится  постоянной  и  менее  интенсивной.  Живот   вздут,  часто  асимметричен.  Перистальтика  кишечника   ослабевает,  звуковые  феномены  менее  выражены,  выслушивается   «шум  падающей  капли».  Полная  задержка  стула  и  газов.  Появляются  признаки  обезвоживания   организма. 

3.    Поздняя  – терминальная  стадия – наступает   спустя  36  часов  после   начала  заболевания.  Для  этого   периода характерны  резкие  функциональные  расстройства  гемодинамики.  Живот   значительно  вздут,  перистальтика   не  выслушивается. Развивается   перитонит.

Рентгенологическое  исследование  является  основным  специальным  методом  диагностики  ОКН.  При  этом  выявляются  следующие  признаки:

1.   Чаша  Клойбера – горизонтальный  уровень  жидкости  с  куполообразным  просветлением  над  ним,  что  имеет  вид  перевернутой  вверх  дном  чаши.  При   странгуляционной  непроходимости  могут  проявляться  уже   через  1  час,  а  при   обтурационной  непроходимости  - через 3-5 часов  с  момента   заболевания.  Количество  чаш   бывает  различным,  иногда  они   могут  наслаиваться  одна  на  другую  в  виде  ступенчатой   лестницы.

2.   Кишечные  аркады.  Получаются, когда  тонкая  кишка  оказывается  раздутой  газами,  при  этом  в  нижних  коленах  аркад  видны   горизонтальные  уровни  жидкости.

3.   Симптом   перистости  (поперечная  исчерченность  в  форме  растянутой  пружины)   встречается  при  высокой   кишечной  непроходимости   и  связан  с  растяжением  тощей   кишки,  имеющей  высокие   циркулярные  складки  слизистой.  Контрастное  исследование  желудочно-кишечного   тракта    применяется  при   затруднениях  в  диагностике   кишечной  непроходимости.

Больному  дают  выпить  50  мл  бариевой  взвеси  и  проводят  динамическое  исследование  пассажа  бария.  Задержка  его  до  4-6  часов  и  более  дает  основание заподозрить  нарушение  двигательной  функции  кишечника.

Дифференциальный  диагноз:

ОКН  имеет  ряд  признаков,  которые  наблюдаются  и  при  других  заболеваниях,  что  вызывает  необходимость  проведения  дифференциальной  диагностики  между  ОКН  и   заболеваниями, имеющими  сходные  клинические  признаки.

Острый  аппендицит.  Общими  признаками  являются  боли  в  животе,  задержка стула,  рвота.   Но  боли  при  аппендиците  начинаются  постепенно  и  не  достигают  такой  силы,  как  при  непроходимости.  При  аппендиците  боли  локализованы,  а  при  непроходимости имеют  схваткообразный  характер,  более интенсивны.  Усиленная  перистальтика  и  звуковые  феномены,  выслушиваемые  в  брюшной  полости,  свойственны  кишечной  непроходимости  а  не  аппендициту. При  остром  аппендиците  не  бывает  рентгенологических  признаков  свойственных  непроходимости.

Прободная  язва  желудка  и  двенадцатиперстной  кишки.  Общими  симптомами  являются  внезапное  начало,  сильные  боли  в  животе,  задержка  стула.  Однако  при  прободной  язве  больной  принимает  вынужденное  положение,  а  при  кишечной  непроходимости  больной  беспокоен, часто  меняет  положение.  Рвота  не  характерна  для  прободной  язвы,  но  часто  наблюдается  при  кишечной  непроходимости.  При  прободной  язве  брюшная  стенка  напряжена,  болезненна,  не  участвует  в  акте  дыхания,  в  то  время  как  при  ОКН  живот  вздут,  мягкий, малоболезненный.  При  прободной  язве  с  самого  начала  заболевания  отсутствует  перистальтика,  не  выслушивается  «шум  плеска».  Рентгенологически  при  перфоративной  язве  определяется  свободный  газ  в  брюшной  полости,  а  при  ОКН – чаши  Клойбера,  аркады,  симптом  перистости.

Острый  холецистит.  Боли при  остром  холецистите  носят  постоянный  характер,  локализуются  в  правом  подреберье,  иррадиируют  в  правую  лопатку. При  ОКН  боли  схваткообразные,  нелокализованные.  Для  острого  холецистита  характерна  гипертермия, чего  не  бывает  при  кишечной  непроходимости.  Усиленная  перистальтика,  звуковые  феномены,  рентгенологические  признаки  непроходимости  отсутствуют  при  остром  холецистите.

Острый  панкреатит.  Общими  признаками является  внезапное  начало  сильных  болей,  тяжелое  общее  состояние, частая  рвота,  вздутие  живота  и  задержка  стула.  Но  при  панкреатите  боли  локализуются  в  верхних  отделах  живота,  носят  опоясывающий, а не  схваткообразный  характер.  Отмечается  положительный  симптом  Мейо-Робсона.  Признаки  усиленной  перистальтики, характерные  для  механической  кишечной  непроходимости,  при  остром  панкреатите  отсутствуют.  Для  острого  панкреатита  характерна  диастазурия.  Рентгенологически  при  панкреатите  отмечается  высокое  стояние  левого  купола  диафрагмы,  а  при  непроходимости  -  чаши Клойбера,  аркады,  поперечная  исчерченность.

При  инфаркте  кишечника,  как  и  при   ОКН  отмечаются  сильные  внезапные  боли  в  животе,  рвота ,  тяжелое  общее  состояние,  мягкий  живот.  Однако  боли   при  инфаркте  кишечника  постоянны,  перистальтика  полностью  отсутствует,  вздутие  живота  небольшое,  нет  асимметрии  живота, при  аускультации  определяется  «мертвая  тишина».  При  механической  кишечной  непроходимости  превалирует  бурная  перистальтика,  выслушивается  большая  гамма  звуковых  феноменов,  вздутие  живота  более значительное,  часто  асимметричное.  Для  инфаркта  кишечника  характерны  наличие  эмбологенного  заболевания,  мерцательная  аритмия,  патогномоничен  высокий  лейкоцитоз  (20-30 х109/л).

Почечная  колика  и  ОКН  имеют  сходные  признаки – резко  выраженные  боли  в  животе,  вздутие  живота, задержка  стула и  газов,  беспокойное  поведение  больного.  Но  боли  при  почечной  колике  иррадиируют  в  поясничную  область,  половые  органы,  имеются  дизурические  явления  с  характерными  изменениями  в  моче,  положительный  симптом  Пастернацкого.  На  обзорной  рентгенограмме  в  почке  или  мочеточнике  могут  быть  видны  тени  конкрементов.

При  пневмонии  могут  появиться  боли  в  животе   и  его  вздутие,  что  дает  основание  думать  о  кишечной  непроходимости.  Однако  для  пневмонии  характерны  высокая  температура,  учащенное  дыхание,  румянец  на  щеках,  а  физикальное  исследование  обнаруживает  крепитирующие  хрипы,  шум  трения  плевры,  бронхиальное  дыхание,  притупление  легочного  звука.  При  рентгенологическом  исследовании  можно  обнаружить  пневмонический  очаг.

При  инфаркте  миокарда  могут  быть  резкие  боли  в  верхней  части  живота,  его  вздутие,  иногда  рвота, слабость, снижение  артериального   давления,  тахикардия,  то  есть  признаки,  напоминающие  странгуляционную  кишечную  непроходимость.  Однако  при  инфаркте  миокарда  не  бывает  асимметрии  живота,  усиленной  перистальтики,  симптомов  Валя,  Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют  рентгенологические  признаки  кишечной  непроходимости. Электрокардиографическое  исследование  помогает  уточнить  диагноз  инфаркта  миокарда.

Лечение  острой  кишечной  непроходимости.

Лечение  ОКН  может  быть  консервативным  и  оперативным  и  зависит  от  вида  кишечной  непроходимости. Консервативное  лечение  показано  при  динамической  кишечной  непроходимости.  Механическая  непроходимость  в  большинстве  случаев  требует  хирургического  вмешательства.  Однако  в  первые  часы заболевания  дифференциальная  диагностика  механической  и  динамической  непроходимости  не  всегда  возможна,  поэтому  прибегать  к  экстренной   операции  не  следует,  за  исключением  случаев  бесспорно  доказанной  странгуляции  или  наличия  перитонита.  Кроме  того,  консервативные  мероприятия  могут  ликвидировать  и  некоторые  формы  механической  обтурационной  непроходимости –  копростаз,   спаечные  формы  непроходимости,  обтурацию  кишки  опухолью.

Консервативное  лечение  включает  в  себя:

1.    Воздействие   на  вегетативную  нервную систему  – двусторонняя  паранефральная  новокаиновая  блокада

2.    Декомпрессия  желудочно-кишечного  тракта  путем  аспирации  содержимого   через  назо-гастральный  зонд  и  сифонную  клизму.

3.    Коррекцию   водно-электролитных  расстройств,  дезинтоксикационную,  спазмолитическую    терапию,  нормализацию

Восстановление  функции  кишечника  способствует  декомпрессия  желудочно-кишечного  тракта,  так  как  вздутие  кишечника  влечет  за  собой  нарушение  капиллярного  а  позже  венозного   и   артериального  кровообращения  в  стенке  кишки  и  прогрессивное  ухудшение  функции  кишечника.

Для  компенсации   водно-электролитных  нарушений  используется  раствор  Рингера-Локка,  который  содержит  не  только  ионы  натрия  и  хлора,  но  и все  необходимые  катионы.  Для  компенсации   потерь  калия  в  состав  инфузионных  сред  включают  растворы  калия  наряду  с  растворами  глюкозы  с  инсулином. При  наличии  метаболического  ацидоза  назначают  раствор  бикарбоната  натрия.  При  ОКН развивается  дефицит  объема  циркулирующей  крови  в  основном  за  счет  потери  плазменной  части  крови,  поэтому  необходимо  вводить  растворы  альбумина,  протеина,  плазмы,  аминокислот.  Для  улучшения  микроциркуляции  назначают  реополиглюкин  с  компламином  и  тренталом.  По  показаниям  применяют  кардиотропные  препараты.  Критерием  адекватного  объема  вводимых  инфузионных  сред  служит  нормализация  объема  циркулирующей  крови,  показателей  гематокрита,  центрального  венозного  давления,  увеличение  диуреза.  Почасовой  диурез  должен  быть  не  менее   40  мл/ч.