Острая кишечная непроходимость

План

1. Классификация острой кишечной непроходимости
2. Этиология
3. Патогенез  и патофизиологические изменения
4. Клиника  острой  кишечной  непроходимости
5. Дифференциальный  диагноз
6. Лечение  острой  кишечной  непроходимости
7. Литература

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Острая  кишечная  непроходимость (ОКН) – это  синдром,  характеризующийся  нарушением  пассажа  кишечного  содержимого  в  направлении  от  желудка  к  прямой  кишке.  Кишечная  непроходимость  осложняет  течение  различных  заболеваний.

Классификация  острой  кишечной  непроходимости:

1.    Динамическая  непроходимость:  а)спастическая;  б) паралитическая.

2.    Механическая  непроходимость:  а) странгуляционная  (заворот, узлообразование,  ущемление;  б) обтурационная (интраинтестинальная форма, экстраинтестинальная  форма);  смешанная   (инвагинация,  спаечная  непроходимость).

При  динамической  непроходимости  нарушается  двигательная  функция  кишечной  стенки,  механического  препятствия  для  продвижения  кишечного  содержимого  нет.  При  странгуляционной  непроходимости  наряду с  препятствием  пассажу  кишечного  содержимого  имеется  сдавление  элементов  брыжейки  с  нарушением  кровоснабжения  кишечной  стенки.  При  обтурационной  кишечной  непроходимости   брыжейка  кишки  и  кровоснабжение  не  страдают. Обтурация  может  быть  вызвана  злокачественными  и  доброкачественными  опухолями,  каловыми  и  желчными  камнями,  инородными  телами,  аскаридами,  кистами.  К  смешанным  формам  ОКН  относятся  инвагинация  и  спаечная  кишечная  непроходимость,  если  наряду  с  обтурацией  просвета  кишечника   имеется  нарушение  кровоснабжения  кишечника.

Этиология:

Острая  кишечная  непроходимость  может  быть  вызвана  многочисленными  причинами,  которые  принято  делить  на  предрасполагающие  и  производящие.  К  предрасполагающим  причинам  относят  анатомо-морфологические  изменения  в  желудочно-кишечном  тракте – спайки,  сращения  способствующие  патологическому  положению  кишечника,  сужение  и удлинение  брыжейки, приводящие  к  чрезмерной  подвижности  кишечника,  различные  образования,  исходящие  из  стенки  кишки,  соседних  органов или  находящиеся  в  просвете  кишечника,  карманы  брюшины  и  отверстия  в  брыжейке.  К предрасполагающим  причинам  относят и  нарушение  функционального  состояния  кишечника  в  результате  длительного   голодания.  В  таких  случаях  прием  грубой  пищи  может  вызвать  бурную  перистальтику и  кишечную  непроходимость.  С. И.

Спасокукоцкий  заметил  эту  особенность  и  назвал  острую  кишечную  непроходимость  «болезнью  голодного  человека».

Роль  предрасполагающих  причин   сводится  к  созданию  избыточной   подвижности  петель  кишечника,  или,  наоборот,  его  фиксации.  В  результате  кишечные  петли  и  их  брыжейка  смогут  занимать  патологической  положение,  при  котором  пассаж  кишечного  содержимого  нарушается.

К  производящим  причинам  относят  изменение  моторной  функции кишечника  с  преобладанием  спазма  или  пареза  его  мускулатуры,  внезапное  резкое  повышение  внутрибрюшного  давления,  перегрузку  пищеварительного  тракта  обильной  грубой  пищей.

Патогенез  и патофизиологические  изменения:

При  механической ОКН  моторная  функция  кишечника  претерпевает значительные  изменения.  В  раннюю  стадию  непроходимости  перистальтика  усиливается,  при  этом  как  бы  стремится  преодолеть  появившееся  препятствие.  В  дальнейшем  развивается  фаза  значительного  угнетения  моторной  функции,  перистальтические  волны  становятся  более  редкими  и  слабыми,  а  в  поздних стадиях  непроходимости  развивается  полный  паралич  кишечника. 

Всасывание в  кишечнике при  ОКН  в  приводящем  отделе  кишечника  значительно  снижается  вследствие  вздутия,  перерастяжения  кишки и  спадения  внутристеночных  вен  и  лимфатических  сосудов.   Ниже  препятствия  петли  кишечника  всегда  находятся  в  спавшемся  состоянии,  и  всасывание  не  нарушается.  Степень  нарушения  всасывания  из тонкого  кишечника  при  непроходимости  находится  в  прямой  зависимости  от  уровня  расположения  обтурации.  При  высокой  непроходимости  всасывание  в  приводящем  отделе  быстро  и  значительно  страдает,  а  при  низкой  длительное  время  не  нарушается.

Содержимое  кишечника   при  непроходимости  состоит  из  жидкости  и  газов.  В  начальном  периоде  непроходимости  преобладают  газы.  Чем  дольше  длится  непроходимость,  тем  больше  накапливается  жидкого  содержимого, состоящего  из  пищеварительных  соков,  пищевых  масс,  которые  при  продолжающейся  непроходимости  довольно  быстро  разлагаются  и  загнивают,  и  транссудата,  поступающего  в  просвет  кишечника  вследствие  повышения  проницаемости  сосудистой  стенки.

Жидкость  и  газы  вызывают  вздутие  кишечника,  что  приводит  к  нарушению  кровообращения  в  кишечной  стенке  и  атонии  кишечника.  В  этот  период  жом  привратника   тоже  парализуется   и разложившееся  содержимое  тонкого  кишечника  беспрепятственно  поступает  в  желудок,  откуда  оно  извергается  в  виде  так  называемой  «каловой  рвоты». 

Перитонеальный  экссудат  в  большом  количестве  накапливается  в  брюшной  полости  при  странгуляционной  непроходимости,  когда  имеется   застой  крови  и  лимфы  в  тканях  кишечника  вследствие  сдавления  сосудов  брыжейки.  Экссудат  по  своему  составу  близок  к  сыворотке  крови  и  содержит  до  5%  белка.  В  начальной  стадии  ОКН   экссудат  прозрачен  и  бесцветен,  а  поздний  приобретает  геморрагический  характер.  По  мере  нарастания  проницаемости  перерастянутой  кишечной  стенки  в  выпот  проникают  не  только  форменные  элементы  крови,  но  и микробные  тела  и  их  токсины. Перитонеальный  экссудат  из  прозрачного  становится  мутным,  темным,  а  в  далеко  зашедших   случаях  даже  буро-черным  с  ихорозным  запахом.  Наличие  подобного  выпота  свидетельствует  о  глубоких  и  необратимых  изменениях  в  кишечнике,  требующих  его резекции.

ОКН  вызывает  целый  ряд  очень  тяжелых  общих  нарушений  в организме, определяющих  тяжесть  течения  заболевания:

1.    Гуморальные   нарушения.

2.    Аутоинтоксикация.

3.    Болевой   шок.

Гуморальные  нарушения  связаны  с  потерей  большого  количества  воды,  электролитов  и  белков  как  наружу  при  рвоте,  так  и  в  просвет  кишечника и в  брюшную  полость  в  виде  выпота.   В  начальном  периоде  высокой  непроходимости  наступает  дефицит  калия  и  хлоридов  в  организме  в  результате  потери  их  с  желудочным  соком  и желчью;  в  дальнейшем  этот  дефицит  нарастает  в  результате  выделения  калия  с  мочой.  В  этих  условиях  уровень  калий  в  плазме  может  усиливаться  ниже  3,0  ммоль/л,  в  результате  чего  наступает  алкалоз.  Интенсивная  потеря  воды и электролитов,  особенно  выраженная  при  высокой  непроходимости,  может  в  короткое  время  привести  к  уменьшению  объема  циркулирующей  крови,  падению  артериального  давления  и  даже  шоку.  Поэтому  у  больных  можно  уже  в  раннем  периоде  встретиться  со  снижением  клубочковой  фильтрации и  уменьшением  диуреза.

В  поздних  стадиях  ОКН  происходят  более  глубокие  расстройства  водно-электролитного  баланса  и  кислотно-щелочного  состояния, которые  проявляют  тенденцию  к  перемещению  в  обратном  направлении, чем  это  имело  место  в  раннем  периоде  непроходимости.  Запасы  гликогена   быстро  сгорают,  а после  их  истощения  наступает   сгорание  жиров  и  белков  организма. Параллельно  этому  уменьшается  клеточная  масса  и  запасы  жира,  а  продукты   их  сгорания  задерживаются  в  организме.  Накапливаются  кислые  метаболиты,  реакция  крови  перемещается  в  направлении  ацидоза.  Эти  изменения  развиваются  быстро,  так  как  в  этом  периоде  уже  имеет  место  расстройства  функции   почек.  Распад  клеточной  массы  приводит  к  высвобождению  калия  из  клеток,   а  в  результате  олигурии  он  задерживается  во  внеклеточном  пространстве  и  уровень  калия  в  плазме   увеличивается.  Одновременно  повышается  уровень  мочевины  в  крови.

Аутоинтоксикация  связана  с  застоем  содержимого  в  кишечных  петлях,  что  приводит  к  гниению  и  брожению  пищевых  масс,  к  усиленному  развитию  бактериальной  флоры,  появлению  бактериальных  токсинов  и  продукции  аммиака,  индола,  скатола.  При  странгуляционной  непроходимости  некроз  кишечной  петли  вызывает  образование  токсических  продуктов  тканевого  аутолиза,  что  значительно  усиливает  интоксикацию.  Токсические  продукты  проникают  через  поврежденную  кишечную  стенку  в  брюшную  полость,  всасывают  и  оказывают  свое  токсическое  действие  на  организм.

Болевой  шок  чаще  развивается  при  странгуляционной  кишечной  непроходимости.   Сдавление  кишечной  стенки  и  ее  брыжейки  сопровождается  повреждением  большого  количества  нервных  элементов,  что  вызывает  резкий  болевой  синдром.  При  этом  развиваются  выраженные  расстройства  центральной  гемодинамики  и  микроциркуляции,  что  определяет  тяжелое  течение   странгуляционной  кишечной  непроходимости  с  самого  начала  заболевания.

Клиника  острой  кишечной  непроходимости:

Ведущими  симптомами  ОКН  являются  боли  в  животе,  рвота,  задержка  стула  и  газов, вздутие  живота.  Перечисленные   симптомы  наблюдаются  почти  при  всех  формах  ОКН,  но  имеют различную  степень  выраженности  в  зависимости  от  вида, уровня  и  времени,  прошедшего  от  начала  заболевания.

Боли  обычно  возникают  внезапно,  вне  зависимости  от  приема  пищи,  в  любое  время  суток,  без  предвестников.  Для  кишечной  непроходимости  наиболее  характерны  схваткообразные  боли,  что  связано  с перистальтикой  кишечника.   Четкой  локализации  болей  в  каком –либо  отделе  брюшной  полости  не  отмечается.  При  обтурационной  кишечной  непроходимости  боли  вне  схваткообразного  приступа  обычно  исчезают.  В  случае  странгуляционной  кишечной  непроходимости  боли  бывают  стойкими, резко  усиливающимися  во  время  приступа.   Стихают  боли  лишь  на  2-3  сутки,  когда  наступает  истощение  перистальтики  кишечника.  Прекращение  болей  при  наличии  кишечной  непроходимости  служит  плохим  прогностическим  признаком.  При  паралитической  кишечной  непроходимости  боли  постоянные,  распирающие,  умеренной  интенсивности. 

Рвота  вначале  носит  рефлекторный  характер,  при  продолжающейся  непроходимости  развивается  рвота  застойным  содержимым,  в  позднем  периоде  при  развитии   перитонита  рвота  становится  неукротимой,  беспрерывной,  а  рвотные  массы  имеют  каловый   запах.  Чем  выше   непроходимость,  чем  выраженнее  рвота.  В  промежутках  между  рвотой  больной  испытывает   тошноту,  его  беспокоит   отрыжка,  икота.  При  низкой  локализации  препятствия  наблюдается  рвота  с большими  промежутками.

Задержка  стула  и  газов  наиболее  выражена  при  низкой  кишечной  непроходимости.  При  высокой  кишечной  непроходимости  в  начале  заболевания  у  некоторых  больных  может  быть  стул.  Это  происходит    за  счет  опорожнения  кишечника,  расположенного  ниже  препятствия.  При  кишечной  непроходимости  на  почве  инвагинации   из  заднего  прохода  иногда  наблюдаются  кровянистые  выделения  из  заднего  прохода,  что  может  служить  причиной  диагностической  ошибки, когда  ОКН  ошибочно  принимают  за  дизентерию.

Важное  значение  в  успешной  диагностике  ОКН  имеет  анамнез.  Перенесенные  операции  на  органах  брюшной  полости, открытые  и  закрытые  травмы  живота,  воспалительные  заболевания  нередко  являются  предпосылкой  возникновения  кишечной  непроходимости.  Указание  на  периодические  боли   в  животе,   его  вздутие,  урчание,  расстройства  стула,  внезапное   физическое  напряжение  помогает  в  постановке  диагноза.

Общее  состояние  больного  может  быть  средней  тяжести  или  тяжелым  в  зависимости  от  формы, уровня  или  времени,  прошедшего  от  начала  ОКН.  Температура  в  начальный  период  заболевания  не  повышается.  При  странгуляционной  непроходимости, когда  развиваются  коллапс  и   шок,  температура  снижается  до  36°С.  В  дальнейшем,  при  развитии  перитонита,  температура  повышается  до  субфебрильной.  Пульс  в  начале  заболевания  не  изменяется,  при  нарастании  явлений  непроходимости  появляется  тахикардия.  Обращает  на  себя  внимание  расхождение  между  низкой  температурой  и  частым  пульсом.

Осмотр  живота  больного, у  которого  имеется  кишечная  непроходимость,  надо  начинать  с  обследования  типичных  мест  грыжевых  ворот,  чтобы  исключить  наличие  наружной  ущемленной  грыжи.  Послеоперационные  рубцы  могут  указать  на  спаечную  непроходимость.  К  наиболее  постоянным  признакам  ОКН  относится  вздутие  живота.  Однако  степень  вздутия  может  быть  различной  и  зависит  от  уровня  непроходимости  и  сроков  заболевания.  При  высокой  непроходимости  вздутие  может  быть  незначительным,  но  чем  ниже  уровень  препятствия,  тем  больше  вздутие.  Особенно   значительным  бывает  вздутие  при  паралитической  и  толстокишечной  непроходимости.   В  начале  непроходимости  вздутие  живота  может  быть  небольшим,  но  по  мере увеличения  сроков  заболевания  увеличивается  степень   метеоризма.

Неправильная  конфигурация  живота  и асимметрия  характерны  для  странгуляционной  кишечной  непроходимости.  Нередко  через  брюшную  стенку  удается  увидеть  одну  или  несколько  раздутых  петель  кишечника.  Четко  отграниченная   растянутая  кишечная  петля,  контурируемая  через  брюшную  стенку – симптом  Валя – является  ранним  симптомом  ОКН.  При  перкуссии  над  ней  выслушивается  высокий  тимпанит. При  завороте  сигмовидной  кишки  живот  оказывается  как  бы  перекошенным.  При  этом  вздутие  располагается  в  направлении  от  правого  подреберья  через  пупок  к  левой  подвздошной  области (симптом  Шимана).