Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения

 

ВОРОНЕЖСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ  МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ  ИМ. Н.Н. БУРДЕНКО 
 
 

Кафедра детских ифекционных болезней

Зав. кафедрой – проф. Кокарева С. А.

Преподаватель – асс. Подшибякина О.В. 
 
 
 
 
 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
 

Ф.И.О. Больного 

Перелыгин Денис Алексеевич. 
 

Клинический диагноз: 

Острая  кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого  течения.

ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение. 
 
 
 
 

                                                                                     Дата курации: 06.10.2010

                                                                         Куратор: студент Л-501 группы

                                                                         ф.и.о. Зимин Максим Викторович 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2010-2011 учебный год

Паспортная  часть 

1. Перелыгин Денис Алексеевич, 2 года 4 месяца
2. Ребенок неорганизованный, дошкольных учреждений не посещает
3. Дата поступления в стационар: 3.10.10
4. Диагноз при поступлении: ОКИ по типу острого энтерита.
5. Клинический диагноз:  Острая кишечная инфекция ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.

     ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение.

                     

Анамнез жизни.

      Родился в срок 41 недель. Первым ребенком в семье .Родоразрешение через естественные родовые пути. Роды индуцированные ,быстрые. Масса тела при рождении 3 килограмма 800 грамм. Приложен к груди на первые сутки ,грудь взяла охотно. Явлений гнойного амфолита не было. При проведении посева из ротоглотки обнаружен  золотистый стафилококк группы В проведено специфическое лечение. Вскармливание – грудное, позже переведен на смешанное. Развитие физическое и психическое  было в пределах возрастной нормы.

 Аллергологический  анамнез: переносимость пищевых  продуктов хорошая, переносимость  получаемых ранее медикаментозных препаратов хорошая.

      Жилищные условия в семье хорошие,  семья – мать, отец. Проживают в двухкомнатной квартире. Родители ребенка, родственники   туберкулезом, венерическими заболеваниями не болели. Наследственный анамнез -  у бабушки (по матери)  сахарный диабет 2 типа.  

Анамнез болезни.

До года каждые 3 месяца переносил кишечную ротавирусную инфекцию. Проходил лечение в Лискинской ЦРБ.

В среднем 1 раз  в 2 месяца болеет ОРВИ.

7.08.09 – участник  ДТП. ЧМТ. Ушиб мозга средней  степени тяжести. Перелом затылочной кости. Выздоровление без неврологических последствий. Наблюдается у невролога.

 

Эпидемиологический  анамнез.

За 10 дней до госпитализации отец ребенка был в гостях у  бабушки, которая по словам матери, «отравилась», после чего через три дня перенес кратковременный эпизод ОРВИ (2 дня стертых проявлений – необильные выделения из носа без признаков недомогания). Стул не размягчался.

Еще через три  дня (30.09.10) ОРВИ заболел ребенок.

У матери никаких  проявлений инфекции не наблюдается. 
 

Настоящее заболевание

30.09.10 – появился  кашель, слизистые выделения из  носа, затруднение носового дыхания.  Температура тела повысилась  до 37,5^оС. Испортился аппетит, ребенок стал менее активным. В качестве лечения матерью применялся мариспан, ирс 19.

К 3.10.10 температура  тела снизилась, слизистые выделения  из носа уменьшились, носовое дыхание стало свободным. Субфебрилитет спал, улучшился аппетит, вернулась активность.

3.10.10. с 9:00 утра  появился частый жидкий водянистый  стул желтого цвета с частотой 1 раз в 10 минут. Всего за день стул был около 20ти раз. Синдрома интоксикации, тошноты, рвоты не отмечалось. В качестве самолечения применялся гентамицин, интерферрин, фуразолидон.

К 15:00 родители обратились за медпомощью в ОКБ№2 Воронежской  области в связи с непрекращающейся диареей. Произведена госпитализация в отделение кишечных инфекций. 

Объективное исследование.

На момент курации  общее состояние удовлетворительное 

        Конституция ребенка нормостеническая, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Рост- 87 см., масса -12 килограммов 700 граммов. Костная система без деформаций, развита соответственно возрасту. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Кожные покровы  чистые, обычной окраски, тургор кожи сохранен. Слизистые без патологии, бледно-розового цвета. Язык обложен белесоватым налетом. Гиперемия зева. Небные миндалины не увеличены

Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, отмечаются редкие сухие хрипы на выдохе. ЧДД- 28 в минуту.

Пульс удовлетворительных характеристик, 118 в минуту. Сердечные тоны ритмичные, звучные. Патологические шумы не выслушиваются.

Живот мягкий, эластичный, умеренно вздут, неприятные ощущения при пальпации в околопупочной области.  Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый, 2-3 раза вдень. Перитонеальные симптомы отрицательные. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Печень и селезёнка  перкуторно не увеличены. Нижний край печени ниже реберной дуги на 2 см что соответствует возрастной и физиологической норме.

Сон, спокойный, крепкий .Аппетит хороший. Температура тела 36.8-36.9

Менингиальные симптомы отрицательные.

Диурез в норме. 
 
 
 

Дневник 

7.10.10.  Положение ребенка активное, общее состояние удовлетворительное. Температура – 36.8.

Кожные покровы чистые. Язык  влажный, обложен белым налетом.

Живот мягкий, при  пальпации,  безболезненный, умеренно вздут. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, обычного цвета, слизистый. 3 раза в день. Дыхание пуэрильное с жестким оттенком, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 28 в минуту. Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 114 в минуту.

Диурез в норме. 

8.10.10

Состояние средней  тяжести. Положение ребенка активное.

Температура – 36,7.

Кожные покровы  чистые. Язык  влажный, обложен белым налетом у корня. Живот мягкий, при пальпации,  безболезненный. При аускультации выслушиваются умеренные перистальтические шумы. Печень и селезенка не увеличены. Стул неоформленный, без патологических примесей 2 раз в день. малого объема.

Дыхание пуэрильное, выслушиваются редкие влажные хрипы, исчезающие после покашливания. ЧДД- 26 в минуту.

Тоны сердца звучные, ритмичные, ЧСС - 110 в минуту.

Диурез в норме. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Данные  лабораторных исследований 

Общий анализ крови.

     Эритроциты     4,9х10¹²/л

     Гемоглобин     140 г/л

     Цветовой  показатель    0,90

     Лейкоциты               6,2х10⁹/л

     СОЭ       4 мм/ч

     Эозинофилы     2%

     Нейтрофилы  палочкоядерные  2%

     Нейтрофилы  сегментоядерные  55%

     Лимфоциты     37%

     Моноциты                4% 

Общий анализ мочи

Прозрачная,

Цвет соломенно-желтый.

Относительная плотность – 1.025

Белок – 0,19.

Эпителий –  отсутствует

Лейкоциты - ед в поле зрения

Кетоновые тела - отсутствуют

Соли – оксалат - немного 

Биохимический анализ крови

Билирубин

общий - 7.5

связанный - 0

свободный - 7.5

Тимоловая проба  – 2,7 Ед

АлАТ - 17 Ед/л

АсАТ- 37 Ед/л

Глюкоза-4,9 ммоль/л

Амилаза- 5,4 мг. 
 
 
 
 
 
 
 
 

Копрологическое исследование кала

Цвет              желтовато-коричневый

Плотность     не оформленный.

pH                    7,0

Слизь               умеренно

Лейкоциты        3-5 в п/зр.

Эритроциты       0-1  в п/зр.

Эпителий             —

Крахмал               —

Кишечные волокна      —

Непереваренная  клетчатка  —

Нейтральный жир        — жирные кислоты +

Дрожжевые грибы       —

Простейшие не обнаружены.

Паразиты не обнаружены. 

Микробиологическое  исследование кала

Патогенной кишечной микрофлоры не выявлено. 
 

Анализ  кала на яйца глист

Результат: не выявлено. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Обоснование диагноза

На основании  клинических проявлений (острое начало заболевания, многократный жидкий стул с примесью слизи, отсутствие интоксикации и  рвоты), данных лабораторных методов исследований (копрологическое исследование – недостаточность дисахаридаз, микробиологическое исследование кала на патогенную микрофлору – не выявлена) , данных анамнеза настоящего заболевания (начало заболевания как респираторной инфекции, болезнь у бабушки по типу гастроэнтерита) можно поставить клинический диагноз: Острая кишечная инфекция, ротавирусной этиологии, абортивная форма, энтерит легкого течения.

А так же с  учетом наличия патологических процессов  в респираторной системе: ОРВИ. Острый простой бронхит, легкое течение. 

Дифференциальный  диагноз

 Дифференциальную  диагностику проводят с сальмонеллезом, иерсини-

озом, шигеллезом. Развитие указанных заболеваний возможно у детей данной возрастной группы, при наличии определенных эпидемиологических условий.

     Дифференцировать  данное заболевание больного  необходимо с сальмонеллезом. Общим,  кроме  острого начала,   интоксикационного синдрома, болей в животе, рвоты будут возможные изменения в общем анализе крови- лейкоцитоз, изменения  в общем копрологическом анализе . При сальмонеллезе характерны, однако, фебрильная температура, часто волнообразного характера, характерен жидкий, повторный стул грязно-зеленоватого,«болотного» цвета.

         Следующим заболеванием , при дифференциальном  диагнозе,  является шигеллез. Для  шигеллеза   характерно также  чаще острое начало, рвота, интоксикационный  синдром, головные боли.

     Болевой синдром в животе однако локализуется  в левой подвздошной области, носит схваткообразный характер, усиливающийся перед очередной дефекацией. Стул учащен, со временем теряет каловый характер, появляется примесь крови, слизи, возможно выпадение ануса в результате повторных ложных позывов на дефекацию. При осмотре характерна резко болезненная, уплотненная при пальпации сигмовидная кишка, выявляется шум плеска и урчание  при обследовании. Имеется постепенное повышение температуры. Рвота немногократная при легких формах, чаще однократная. Имеет значение , как правило ,ослабленное ранее общее состояние ребенка.