Основы доказательной медицины

Однако  впечатления от использования были положительными и использование  Диэтилстилбестрола продолжалось

Миллионы  женщин были пролечены до 1970 года

Медицинская катастрофа

Данные  отдаленных наблюдений за детьми, матери которых получали Диэтилстилбестрол  во время беременности для предотвращения выкидышей.

Последствия – катастрофические. Печальней всего  тот факт, что данных последствий  можно было бы избежать, если бы врачи строили свой выбор относительно ведения и лечения пациентов на основании данных доказательной медицины.

В 1970 году: выявлена аденокарцинома влагалища  у 7 женщин, матери которых  получали Диэтилстилбестрол

Последующее наблюдение за когортой, матери которых принимали участие в данных рандомизированных исследованиях, выявило значительную частоту:

• Аномалий развития матки
• Абортов, перинатальных потерь, бесплодия
• Гипотрофии яичек
• Психиатрических проблем

Правильно ли, мы делаем?

«Хорошие  врачи используют как индивидуальный клинический опыт, так и лучшие доступные доказательства; но и того, и другого по отдельности недостаточно, поскольку даже самые лучшие доступные доказательства могут не подходить или быть не применимы к данному пациенту. Без современных доказательств практика быстро устаревает и может наносить вред пациентам».

Клинический опыт зачастую помогает врачу выбрать  наиболее подходящую тактику лечения. Однако, во многих ситуациях методы лечения базируются исключительно  на опыте и не проверяются клиническими исследованиями. Они могут быть не только неэффективными, но и наносить вред пациенту.

Многое  из того, что делается в ежедневной практике:

?    Не основывается на качественных доказательствах

?    Основано на индивидуальном клиническом опыте

?    Не отвечает потребностям пациентов

На  протяжении долгого периода времени  использовалось множество болезненных, неприятных, унизительных технологий, несмотря на отсутствие доказательств  их эффективности.

Существует  ряд общих технологий или практик, которые могут быть неприятны для пациентов и эффективность которых не доказана.

Неэффективные вмешательства

1. Большое количество дородовых визитов
2. Ограничение приема соли беременной женщиной с целью профилактики преэклампсии
3. Рутинное назначение беременным женщинам витаминов и препаратов железа
4. Запрет/ограничение посещений матерей в стационаре
5. Кровати Рахманова
6. Ограничение в приеме пищи и жидкости во время родов
7. Рутинное применение клизмы перед родами
8. Рутинное бритье лобка и промежности
9. Рутинная катетеризация мочевого пузыря после родов
10. Лед на низ живота после рождения ребенка
11. Рутинный осмотр родовых путей
12. Обработка влагалища антисептиками
13. Разделение матери и ребенка сразу после родов

Индивидуальный клинический опыт – хорошо, но не достаточно

Профессиональное  мнение складывается из объема знаний и навыков, клинического опыта, интуиции, т.е. набора качеств, которые в совокупности составляют так называемый клинический  опыт (внутренние доказательства).

Однако  он нуждается в коррекции на основании доказательств, полученных другими (внешние доказательства). Если внешние доказательства не внедряются, то клиническая практика устаревает.

Без клинического опыта существующие доказательства не могут быть использованы

Клинический опыт любого индивидуума недостаточен (личные ценности, социальные и культурные особенности)

Без доказательств клиническая практика устаревает и становится неэффективной

«Ошибочное  мнение признанного авторитета…несмотря  ни на что, остается ошибочным мнением»

Как доказать  эффективность и безопасность вмешательств (1)

Чтобы доказать эффективность и безопасность методов лечения или профилактики, следует провести клиническое исследование.

В одной  группе назначается новое (экспериментальное  лечение), а другая (контрольная) группа получает старое (традиционное лечение) или плацебо.

Если  у пациентов, получающих новое лечение, отмечается более низкая статистически  значимая частота нежелательных  исходов (смертности, заболеваемости), то новый метод можно считать  эффективным.

Клинические исследования отличаются по степени  достоверности, зависящей от дизайна  или методологии исследования.

Наиболее  качественными и ценными для  практики являются доказательства, полученные при проведении рандомизированных  клинических исследований.

Провести  клиническое исследование высокого качества:   

• Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)   
• Систематические обзоры РКИ

 

 Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ)

Рандомизация - это процедура, обеспечивающая случайное распределение пациентов в экспериментальную и контрольную группы.

Случайным распределением достигается отсутствие существенных различий между двумя  группами, что помогает нам убедиться, что дает нам возможность связать  полученный исход только с лечением, а не с чем либо иным.

Существует  ряд характеристик клинических  исследований высокого качества:

• большинство пациентов, участвующих в исследовании, должны пройти до конца исследования,  чтобы проявились исходы (полнота исследования)
• пациенты должны быть проанализированы в тех группах, в которые они были включены в результате рандомизации (независимо от того, получали они экспериментальное лечение или контрольное)
• группы должны быть однородными в начале исследования (если нет, возможно, рандомизация проведена некачественно)
• наилучшими исследованиями являются «слепыми» как для исследователей, так и для пациентов («двойное слепое» исследование)

            Двойное «слепое» исследование

Одной из характеристик клинических исследований хорошего качества – это то, что исследование должно быть «двойным слепым».

«Двойное  слепое» исследование – это когда  ни пациент, ни врач не знают, в какую  группу распределен пациент.

В исследованиях, которые изучают препарат в таблетированной  форме, достаточно просто обеспечить «двойное ослепление». Одна таблетка – тестируемый препарат (экспериментальная группа), вторая - плацебо (контрольная группа). Обе таблетки имеют одинаковый размер, форму, цвет, и ни пациент, ни врач не знают, которая из них содержит тестируемый препарат, а которая - плацебо. Однако исследователи должны помнить об «эффекте плацебо». «Эффект плацебо» может проявляться следующим образом:  

• Пациент верит в то, что получает новое эффективное лекарство, вследствие чего его настроение более оптимистично, а самочувствие лучше. Это приводит к переоценке положительного результата. 
• Врач верит в то, что его пациент получает новое эффективное лекарство, и тоже настроен на более оптимистичные результаты. Врач акцентирует свое внимание на положительных симптомах и подбадривает пациента, что увеличивает количество положительных результатов.

Исследования в области акушерства и безопасных родов

Многочисленные  высококачественные рандомизированные  исследования оказали значительное влияние на акушерскую практику и  внесли вклад в безопасность материнства.

Исследование  по эклампсии доказало, что сульфат  магния является самым эффективным  препаратом для профилактики приступов  эклампсии. Это исследование поставило  точку в многолетнем споре  сторонников препаратов магния и  тех, кто считал диазепам наилучшим препаратом для профилактики приступов судорог.

В РКИ MAGPI участвовало более 10 000 женщин с  преэклампсией. Это исследование доказало эффективность сульфата магния также  и в лечении тяжелой преэклампсии. Бристольское исследование является одним из многочисленных РКИ, которые доказали высокую эффективность активного ведения третьего периода родов в снижении риска послеродовых кровотечений.

Другими рандомизированными исследованиями было доказано значительное снижение перинатальной  смертности и заболеваемости вследствие применения кортикостероидов у женщин с угрозой преждевременных родов.

Эффективные вмешательства

• Эффективность противосудорожных препаратов при эклампсии
• Исследование MAGPI по преэклампсии и применению сульфата магния
• Бристольские исследования по активному ведению третьего периода родов
• Исследования по кортикостероидам при угрозе преждевременных родов
• Психо-эмоцинальная поддержка в родах
• Вертикальные позиции в родах
• Роль женщины в принятии всех важных решений
• Гравидограмма, используемая при беременности и партограмма - при  родах
• Партнеру разрешается находиться в родовой комнате
• Свободный выбор позиции в родах
• Исключение необоснованных процедур
• Ранний и неограниченный контакт «кожа к коже»
• Профилактика гипотермии новорожденного
• Эффективная реанимация новорожденного
• Грудное вскармливание по требованию и совместное пребывание
• Правильное мытье рук медперсоналом как наилучший способ профилактики инфекции
• Рациональное использование лекарственных средств

Исследования отрицающие эффективность

• Низкие дозы аспирина для снижения риска преэклампсии
• Большинство схем лечения ВЗРП
• Рутинное управление потугами
• Рутинный электронный мониторинг плода во время родов и при беременности с низкой степенью риска
• Рутинная или либеральная эпизиотомия

Исследования в области ухода за новорожденным

• Реанимация новорожденных с использованием комнатного воздуха или кислорода
• Обработка пуповинного остатка антисептиком или антибиотиком в сравнении с открытым сухим ведением пуповины
• Рутинная интубация трахеи и аспирация мекония у активных новорожденных при наличии мекония в околоплодных водах

Достоверность доказательств

Учитывая  вероятность ошибок и возможность  неточных выводов все рекомендации, базирующиеся на различных доказательствах, могут быть классифицированы по уровню достоверности следующим образом:

Уровень A (самый высокий уровень достоверности): рекомендации базируются на результатах  систематических обзоров рандомизированных  контролируемых исследований и обеспечивают наибольшую достоверность (Уровень 1а), тогда как рекомендации (Уровень 1b) базируется на результатах отдельных РКИ.

Уровень В: рекомендации базируются на результатах  клинических исследований, но более  низкого качества, чем РКИ. Сюда включаются когортные исследования (Уровень 2a и 2b) и исследования «случай-контроль» (Уровень 3a и 3b).

Уровень C: рекомендации базируются на результатах  серии случаев или качественных когортных исследований и исследований «случай-контроль» (без контрольной  группы).

Уровень D: рекомендации базируются на мнении специалистов и на знании физиологии без четкой критической оценки.

Мета-анализ и систематический обзор

Систематический обзор - это всесторонний обзор темы, в котором суммированы все первоначально проведенные исследования наиболее высокого уровня (чаще всего РКИ).

Мета-анализ - это обзор, в котором результаты всех исследований объединены и проанализированы, как одно исследование.