Основы доказательной медицины

Основы доказательной медицины.

            Введение в доказательную медицину

Что такое доказательная  медицина:

«Доказательная  медицина (ДМ) - это интеграция наилучших  научных доказательств с клиническим опытом и потребностями пациента»

«Доказательная  медицина - это добросовестное, детальное  и разумное использование лучших современных доказательств при  принятии решений по ведению отдельных  пациентов.

Практическое  применение доказательной медицины  означает интеграцию индивидуальной клинической компетентности с лучшими из доступных внешних клинических доказательств, полученных из систематических обзоров.

Под лучшими имеющимися клиническими доказательствами мы подразумеваем клинически значимые исследования, ориентированные на пациента, результатом которых станут точность и достоверность диагностических тестов и медицинских осмотров, значимость прогностических показателей, эффективность и безопасность терапевтического, реабилитационного и профилактического режимов. 

Когда появилась доказательная  медицина?

1940 г  - Первые рандомизированные исследования (использование стрептомицина при  туберкулезе)

1960 г  - Концентрация на “процессе” (трагедия, связанная с талидомидом) 

1962 г  - Комитет США по контролю за медикаментами и продуктами питания ввел правила, требующие проведения контролируемых исследований новых препаратов

1971 г  - Кокран поднял вопрос о недостаточности  научных доказательств 

1974 - Обнаружено расхождение между  теорией и практикой 

1980-90 гг – Привлечение внимания к необходимости включения систематических обзоров в клинические руководства

Термин  «Доказательная медицина» предложен  клиницистами и эпидемиологами из Университета McMaster в Канаде в 1988 году

Арчи  Кокран (Archie Cochrane) описал, как представить научные исследования вниманию клиницистов и сделать результаты исследования стимулом для обсуждения и внимательного анализа. Его совместные с коллегами из Британского Медицинского Исследовательского Совета усилия внесли существенный вклад в то, что сегодня называют доказательной медициной.

Это ему принадлежит знаменитое наблюдение (1979 г.), что медицинской профессии  недостает критических выводов  рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).

Он  основал первый Центр Кокрана, который начал свою работу 10 лет назад в Оксфорде (Великобритания).

На  сегодняшний день существует 15 центров  Кокрана по всему миру. Они координируют работу международной группы исследователей, вдохновленных взглядами Арчи».  

Пять  этапов доказательной  медицины

Задайте вопрос, на который можно получить ответ

Найдите наилучшие доказательства

Критически  оцените доказательства

Рассмотрите доказательства с точки зрения клинической  экспертизы и потребностей пациентов 

Оцените, осуществимо ли внедрение доказательных  технологий

Постановка  клинического вопроса  в формате PICO:

1. пациент (patient),
2. вмешательство (intervention),
3. сравнение (comparison),
4. исходы (outcomes).
5. Это позволяет определить ключевые слова, с помощью которых осуществляется поиск доказательств.

 

 Поиск наилучших доказательств

Поиск следует начинать с систематических  обзоров и РКИ, как наиболее достоверных  и ценных исследований. Если таковых  не найдено, следует перейти к  поиску доказательств более низкого  уровня (более низкой достоверности): когортных исследований, исследований «случай-контроль», серии случаев и т.д.  

Критическая оценка доказательств

Этот  очень важный шаг определяет достоверность  найденных доказательств (правильно  ли было проведено исследование? можно  ли ему доверять? насколько оно  весомо?) и результатов исследования (насколько эффективно данное лечение, метод профилактики? насколько точен метод диагностики?). 

Для проверки надежности РКИ следует ответить на следующие вопросы:

1. Была ли проведена рандомизация больных?
2. Все ли участники групп завершили исследования (полнота)?
3. Были ли пациенты проанализированы в группах, в которые они были рандомизированы?
4. Являлось ли лечение «слепым» для пациентов и исследователей?
5. Были ли группы схожими в начале исследования?
6. Помимо экспериментального лечения – получали ли группы одинаковое лечение?
7. Если исследование проведено качественно, т.е. если оно надежно, то тогда приступают к оценке его результатов.

 
 
 

Оценка  существующих практик 

1. Что я делаю?
2. Зачем я это делаю? Т.е. какой результат мы ожидаем получить?
3. Достигает ли это цели? Т.е. каковы доказательства эффективности (и безопасности) данной процедуры?
4. Имеется ли лучший или более приемлемый способ достижения этой цели? Т.е. существуют ли другие более безопасные или эффективные способы (методы лечения)?

 

 Возможности овладения доказательной медициной

Для осуществления качественного поиска доказательств и их критического анализа клиницисту необходимы специальные  навыки и время.

Поиск доказательств в медицинских  журналах и других интернет-ресурсах (MEDLINE,– www.ncn.nlm.nih.gov/pubmed, www.acponline.org, www.obgyn.net)

Использование резюме по доказательной медицине, которые были составлены другими  специалистами (Кокрановская база данных, книга М. Энкина, библиотека по репродуктивному  здоровью ВОЗ (WHO RHL),  журналы по научно- доказательной медицине)

Использование готовых протоколов, подготовленных на основе доказательной медицины

Традиционная  мудрость

Только  около 15 % медицинских вмешательств основаны на серьезных научных доказательствах

Регулярный  просмотр медицинской литературы

Ежедневно медицинские работники во всех странах  мира нуждаются в получении новых, клинически значимых доказательств  для обеспечения эффективного и качественного ведения своих пациентов. В тоже время, очень часто перед врачами встает вопрос о том, где найти необходимую для этого информацию.  С 1970 года количество выпускаемых медицинских журналов увеличилось в два раза и количество доступной информации продолжает расти с каждым днем.

Ежегодно  публикуется около 6000 статей в области  акушерства и гинекологии. Таким  образом, чтобы всегда быть на уровне в своей области, врачи должны читать до 20 статей в день. Есть ли на это время у каждого врача? Может ли он оценить качество полученной информации, при том, что ряд исследователей считает, что большинство статей публикуемых в медицинских журналах не соответствуют минимальным стандартам качества?

Как принимаются решения?

1. На каких доказательствах Вы основываете Ваше  решение?
2. Где Вы берете необходимые доказательства в пользу вашего решения?
3. Знаете ли Вы, где найти соответствующие  исследования?
4. Насколько Вы принимаете во внимание желания и предпочтения пациентов?
5. Обсуждаете ли Вы с коллегами вопросы  о возможности использования наилучшей практики?
6. Считаете ли Вы, что используете наиболее эффективные методы лечения?

Правильно ли то, что мы делаем?

Половина  из того, чему вас учат в медицинском  вузе будет признана ошибочной или  безнадежно устареет через пять лет после вашего выпуска.. Проблема в том, что никто не знает, какая именно половина»

«Медицинская  литература может сравниться с джунглями: быстро растет, полна мертвых деревьев, кое-где в ней спрятаны сокровища, но кишит пауками и змеями.» 

Базовая информация

«Доказательная  клиническая практика - это такой  подход к принятию решений, при котором  клиницист использует наилучшие  имеющиеся доказательства, свой клинический  опыт и, при совместном обсуждении с  пациентом, приходит к такому решению, которое наиболее подходит пациенту».

В своей  повседневной практике медицинские  работники нуждаются в различных  видах информации для получения  ответов на постоянно возникающие  вопросы. Например, студентам или  врачам-интернам часто необходима базовая  информация, которая объясняет причины и патогенез заболевания, физиологические особенности и т.д. Базовая информация является относительно стабильной и относится к области анатомии, физиологии, патогенеза, этиологии. Ее можно взять из учебников, справочников и других общих источников.

Но  наиболее часто практикующие врачи  нуждаются в ответах на вопросы, которые касаются непосредственно  ухода/лечения пациента.

Относится к заболеванию или состоянию, но не относится непосредственно  к клинической практике

?    “Что такое…?”

?    “Что такое средний отит?”

?    “Какие микроорганизмы являются причиной среднего отита?”

?    Ответы на подобные вопросы обычно получают при обращении к учебникам, справочникам и другим общим источникам

Информация  по ведению пациента

«Доказательная  медицина требует от вас, чтобы вы не только читали нужные материалы в нужное время, но и изменили свои практики (и, что зачастую особенно трудно - изменили практики других людей) в свете того, что вы обнаружили».

«Доказательная  медицина предпо-лагает объективную  оценку эффек-тивности медицинских вмеша-тельств, и использование результа-тов этой оценки в клинической практике. Это может быть сложной задачей, т.к. и в нахождении доказательств, и в их распространении и во внедрении изменений - везде могут встретиться проблемы».

Помимо  базовой информации врачам необходима информация, которая напрямую связана  с ведением пациентов, методами диагностики  и лечения, прогнозом. Доказательная  медицина как раз и рассматривает  именно эти вопросы.

?    Вопросы, напрямую связанные с ведением пациента:

1. Диагноз
2. Лечение
3. Прогноз

?    Для получения ответа необходимо четко сформулировать вопрос

Клинические примеры:

Диэтилстилбестрол для предотвращения выкидышей

Почему  стали применять Диэтилстилбестрол  для предотвращения выкидышей:

?    Выкидыши часты

?    Использование эстрогенов для сохранения беременности кажется логичным

?    У женщин получающих Диэтилстилбестрол редко наблюдались выкидыши

В 1950 –54: 6 нерандомизированных исследований подтвердили низкую частоту выкидышей  при использовании Диэтилстилбестрола (без контроля)

В 1950 – 1955: 5 рандомизированных исследований: женщины методом случайной выборки  распределены на получающих Диэтилстилбестрол  или плацебо

Выкидыши  в группе получающих Диэтилстилбестрол  – 83/1220 (7%)

Выкидыши  в группе получающих плацебо – 54/1159 (5%)

Явные доказательства того что Диэтилстилбестрол  неэффективен