Органические поражения мозга

   У детей  с гипердинамическим синдромом преобладает двигательная расторможенность, суетливость, иногда с повышенным настроением с оттенком эйфории. Дети находятся в состоянии постоянного беспокойства, бегают, шумят, вертятся на стуле, часто вскакивают, хватают какие-то вещи, но тут же бросают. Их веселое настроение характеризуется неустойчивостью и беспечностью. Больные добродушны, внушаемы, иногда дурашливы. Наряду с отмеченными расстройствами у таких детей наблюдаются снижение критики, затруднения в усвоении нового материала. Дальнейшее развитие этих расстройств нередко приводит к более дифференцированному психопатоподобному поведению. Дети плохо уживаются в коллективе, не усваивают учебный материал, нарушают дисциплину, мешают окружающим, терроризируют учителей. В связи с тем, что такие больные не предъявляют никаких жалоб на здоровье, неадекватное поведение длительное время не оценивается как болезненное, к ним предъявляются дисциплинарные требования.

   Прогноз при  этих расстройствах хуже, чем при  церебрастении, но, учитывая положительное влияние возрастном фактора и пластичность высших отделов ЦНС с широкими компенсаторными возможностями и активные лечебно-педагогические и реабилитационные мероприятия, можно надеяться на достаточно хорошую компенсацию у большинства детей и подростков.

   Эпилептиформные пароксизмальные расстройства (травматическая эпилепсия, травматическая энцефалопатия с эпилептиформными припадками). Возникновение пароксизмальных расстройств может наблюдаться в различные сроки после перенесенной черепно-мозговой травмы, но чаще через несколько лет. Характерен полиморфизм пароксизмальных расстройств: встречаются генерализованные джексоновские и малые припадки. Относительно часто наблюдаются бессудорожные пароксизмы: малые припадки, абсансы, приступы каталепсии, так называемые эпилептические сны. разнообразные психосенсорные расстройства (метаморфопсии и расстройства схемы тела). У некоторых больных наблюдаются четкие вегетативные пароксизмы с выраженной тревогой, страхом и общей гиперестезией.

   Сумеречные  помрачения сознания, возникающие после  судорожных припадков, обычно свидетельствуют  о неблагоприятном течении заболевания. Возникающие сумеречные состояния, не связанные с судорожным припадком, часто обусловлены дополнительными  экзогенными факторами, прежде всего  алкогольной интоксикацией. Сумеречные состояния, обусловленные психической  травматизацией, отличаются менее глубоким помрачением сознания, при этом с больным удается установить контакт. Длительность сумеречных состояний невелика, но иногда достигает нескольких часов. В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы могут наблюдаться так называемые эндоформные психозы: аффективные и аффективно-бредовые.

   Аффективные психозы. Эти психозы протекают  в виде монополярных маний или депрессий, причем чаще наблюдаются маниакальные состояния. Психоз характеризуется острым началом, типично чередование эйфории с гневливостью, мориоподобным дурашливым поведением. Маниакальному состоянию часто предшествуют экзогенные факторы (интоксикации, повторные травмы, оперативное вмешательство, соматическая болезнь). Депрессивные состояния могут быть спровоцированы психическими травмами.

   Аффективно-бредовые психозы представляют собой сборную  группу. Выделяют галлюцинаторно-бредовые и паранойяльные психозы, деление  это условно, так как имеются  различные переходные состояния.

   Галлюцинаторно-бредовой психоз обычно возникает остро на фоне отчетливых проявлений травматической энцефалопатии с апатическими расстройствами. Бредовая система, как правило, отсутствует, бред конкретный, простой, галлюцинации истинные, психомоторное возбуждение  сменяется заторможенностью, аффективные  переживания обусловлены бредом и галлюцинациями.

   Паранойяльные психозы развиваются чаще у мужчин спустя 10 и более лет после  черепно-мозговой травмы, встречаются  в зрелом и позднем возрасте. Типичны  сверхценные и бредовые идеи ревности с сутяжными и кверулянтскими тенденциями Паранойяльные идеи ревности могут усложняться паранойяльными идеями ущерба, отравления, преследования. Развитие психоза принимает хроническое течение и сопровождается формированием психоорганического синдрома.

   Травматическое  слабоумие. Наблюдается у 3 - 5 % перенесших черепно-мозговую травму при преобладании поражения лобных, лобно-базальных  и базально-височкых областей мозга. У некоторых больных травматическое слабоумие наступает после травматического психоза или является исходом травматической болезни с прогредиентным течением, обусловленным повторными травмами, или результатом развивающегося атеросклероза.

   При травматическом слабоумии преобладают дисмнестические расстройства, снижение уровня интересов, вялость, аспонтанность, слабодушие, порой наблюдаются назойливость, эйфория, расторможенность влечений, переоценка своих возможностей, грубая некритичность. 
 

   Этиология и патогенез.

   В остром периоде  черепно-мозговой травмы расстройства обусловлены механическим повреждением и отеком мозговой ткани, развивающимися гемодинамическими нарушениями  и гипоксией мозга. Считают, что  диффузный невоспалительный отек развивается в первые дни, достигая наибольшей выраженности к середине первой недели. Определенное значение предается блокаде проведения импульсов в синапсах, сдвигам в медиаторном обмене и нарушению функции ретикулярнай формации ствола мозга и гипоталамуса.

   При легких травмах мозга наблюдается незначительное нарушение структуры нервных  клеток, которое может не привести к их гибели, функция через некоторое  время восстанавливается; при тяжелых  травмах нервные клетки необратимо повреждаются и гибнут, место их замещается либо соединительной тканью (глиозный рубец), либо жидкостью (киста). 

   Прогноз.

   Прогноз болезни  при черепно-мозговых травмах неоднозначен. Д. Е. Мелехов (1947) сформулировал признаки, свидетельствующие о благоприятном  прогнозе:

   полное  стихание основного активного травматического  процесса и его осложнений, отсутствие выраженных общемозговых нарушений;

   парциальность дефекта психики (изолированные явления выпадения, единственный синдром или нерезко выраженные изменения психики);

   сравнительная сохранность интеллекта и социально-трудовых установок личности;

   молодой возраст  больного;

   отсутствие  тяжелых сопутствующих нервных  и соматических заболеваний, выраженных черт психопатии у больного до травмы;

   своевременное привлечение к труду в соответствии с интересами больного и в доступной  профессии.

   Показателями  прогредиентного течения травматического процесса следует считать следующие:

   -продолжающееся снижение интеллекта с наступлением органического слабоумия;

   -выраженные, стойкие или нарастающие изменения личности по органическому типу,

   длительные  или впервые возникающие через  многие месяцы и годы после черепно-мозговой травмы психозы с галлюцинаторно-параноидными, ипохондрическими и депрессивными  синдромами;

   -учащающиеся или впервые возникающие через несколько лет эпилептиформные проявления;

   -усиливающаяся астенизация больного со снижением работоспособности. 
 

   Лечение и реабилитация.

   Перенесшие  даже легкую травму должны быть госпитализированы, соблюдать постельный режим необходимо в течение 7-10 дней, дети и пожилые  люди нуждаются в более длительном пребывании в стационаре.

   При симптомах, свидетельствующих о повышении  внутричерепного давления, рекомендуется  дегидратация (внутримышечно 10 мл 25 % раствора сульфата магния, 1 % раствор лазикса внутримышечно, спинномозговая пункция), при симптомах отека мозга назначают мочевину, маннитол. Для купирования вегетативных расстройств применяются транквилизаторы (седуксен, фенозепам и др.), для уменьшения гипоксии мозга рекомендуется оксибаротерапия. При продуктивной психопатологической симптоматике и возбуждении назначают нейролептики, большие дозы седуксена (до 30 мг внутримышечно).

   В периоде  реконвалесценции рекомендуется общеукрепляющая  терапия, ноотропные средства (луцетам), витамины, при астенических состояниях - энерион и др.

   В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы необходим  комплекс терапевтических и реабилитационных мероприятий, включающий психотерапию, адекватное трудоустройство и реабилитацию больного в социальном плане. Лекарственная  терапия назначается в зависимости  от преобладания в клинической картине  той или иной симптоматики. Так, при лечении эпилептиформных расстройств рекомендуется противосудорожная терапия, при аффективных расстройствах - антидепрессанты (антидепрессант сбалансированного действия стимулотон (удобство приема - 1 раз в сутки, разрешен к применению для детей с 6 лет), анксиолитики (типичный «дневной» анксиолотик грандаксин обладает селективной анксиолитической, вегетокоррегирующей, стресспротекторной, мягкой психостимулирующей активностью, не влияет на быстроту и скорость реакции, эффект не сопровождается миорелаксацией, лекарственная зависимость не развивается). 
 

   Трудовая  экспертиза.

   Прогноз психических  нарушений зависит в значительной степени от того, насколько правильно  больной выполняет рекомендации и соблюдает режим. При сотрясениях головного мозга легкой степени рекомендуется временная нетрудоспособность в течение 1 месяца, при средней степени - 1,5 - 2, при тяжелой - до 4 месяцев и более. 

   Судебно-психиатрическая экспертиза.

   Решение судебно-психиатрической  экспертизы зависит от клинической  картины психических нарушений  при совершении общественно опасных  действий. Больные, совершившие правонарушение в состоянии травматического  психоза, выраженного слабоумия, расстроенного  сознания, признаются невменяемыми. Гражданские  акты, заключенные такими больными, признаются судом недействительны. 
 
 

   2.НАРУШЕНИЯ  СОЗНАНИЯ.

   Нарушения сознания относятся к наименее разработанным  вопросам.

   Понятие сознания в психиатрии не совпадает с его  философским и психологическим  содержанием. Оно является скорее "рабочим". Ведущий современный психиатр А.В. Снежневский говорит, что "если подходить к сознанию в философском смысле, то мы, естественно, должны сказать, что при всяком психическом заболевании высшая форма отражения мира в нашем мозге нарушается". Поэтому клиницисты пользуются условным термином нарушения сознания, имея в виду особые формы его расстройства.

   Вслед за К. Ясперсом в качестве критериев помраченного сознания берутся:

   1) дезориентировка  во времени, месте, ситуации;

   2) отсутствие  отчетливого восприятия окружающего; 

   3) разные  степени бессвязности мышления;

   4) затруднение  воспоминаний происходящих событий  и субъективных болезненных явлений. 

   Для определения  состояния помраченного сознания решающее значение имеет установление совокупности всех вышеперечисленных признаков. Наличие одного или нескольких признаков  не может свидетельствовать о  помрачении сознания.  

   В психиатрии различают разные формы нарушения сознания.

   Оглушенное  состояние сознания. Одним из наиболее распространенных синдромов нарушения сознания является синдром оглушенности, который чаще всего встречается при острых нарушениях ЦНС, при инфекционных заболеваниях, отравлениях, черепно-мозговых травмах.

   Оглушенное  состояние сознания характеризуется  резким повышением порога для всех внешних раздражителей, затруднением образования ассоциаций. Больные  отвечают на вопросы как бы "спросонок", сложное содержание вопроса не осмысливается отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Выражение лица у больных безразличное. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Состояние оглушения сознания длится от нескольких минут до нескольких часов.

   Делириозное помрачение сознания. Это состояние резко отличается от оглушенного. Ориентировка в окружающем при нем тоже нарушена, однако она заключается не в ослаблении, а в наплывах ярких представлений, непрерывно возникающих обрывков воспоминаний. Возникает не просто дезоринтировка, а ложная ориентировка во времени и пространстве.

   На фоне делириозного состояния сознания возникают иногда преходящие, иногда более стойкие иллюзии и галлюцинации, бредовые идеи. В отличие от больных, находящихся в оглушенном состоянии сознания, больные в делирии говорливы. При нарастании делирия обманы чувств становятся сценоподобными: мимика напоминает зрителя, следящего за сценой. Выражение лица становится то тревожным, то радостным, мимика выражает то страх, то любопытство. Нередко в состоянии делирия больные становятся возбужденными. Как правило, ночью делириозное состояние усиливается. Делириозное состояние наблюдается в основном у больных с органическими поражениями головного мозга после травм, инфекций.