Органические поражения мозга

   ВВЕДЕНИЕ.

   Расстройства, наблюдающиеся при органическом поражении мозга, представляют собой  класс состояний, непосредственно  обусловленных нарушениями структуры  или физиологических особенностей мозговой ткани. Поражение мозга, лежащее  в основе заболевания или расстройства, может быть первичным, т.е. возникающим  в мозге, или вторичным, появляющемся в результате какого-то системного заболевания. Наблюдающиеся в результате психопатологические симптомы отражают деструкцию или нарушение обмена мозговых структур, обеспечивающих когнитивные  функции, эмоции и мотивации, обусловливающие  поведение.

   Хотя считается, что органические расстройства чаще встречаются в позднем возрасте, они могут проявляться или  начинаться в любом возрасте. Если они возникают в возрасте до 3 лет, то чаще приводят к синдрому умственной отсталости, если возникают позже - к синдрому деменции. Органические расстройства можно условно разделить на эндогенные (болезнь Альцгеймера, хорея Гентингтона) и экзогенные (в результате опухоли, черепно-мозговой травмы, вирусного энцефалита и т.д.).

   К экзогенным синдромам, характерным для органических расстройств, относятся 5 острых психотических реакций К. Бонгеффера (1912): сумерки, аменция, эпилептическое возбуждение или припадок, делирий, галлюциноз, которые вместе входят в состав острого мозгового синдрома. Благоприятным выходом из острого мозгового синдрома считается формирование после него астении или депрессии, а исходом - апато-абулический, корсаковский, эфорический синдромы, а также деменция. 

   1. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ.

   Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и закрытые. Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения (коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (компрессии). Среди этих расстройств обычно преобладают сотрясения головного мозга - 56,6 %, ушибы составляют 18 %, сдавления - 8 %. Деление это носит условный характер и в ряде случаев наблюдается сочетанная травма.

   В динамике травматических повреждений головного  мозга выделяют 4 основных этапа:

   -начальный,  или острейший;

   -острый, или  вторичный;

   -реконвалесценции, или поздний,

   -этап отдаленных  последствий, или резидуальный.

   Психические нарушения начального периода характеризуются  главным образом состояниями  выключения сознания - комой, сопором, оглушением; в остром периоде наблюдаются  острые психозы с состояниями  помрачения сознания: делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В периоде реконвалесценции или позднем периоде наблюдаются подострые и затяжные травматические психозы, которые могут принимать периодическое течение. Психические нарушения отдаленного периода характеризуются различными вариантами психоорганического синдрома в рамках травматической энцефалопатии. 

   Клинические проявления.

   Травматические  психозы относятся к симптоматическим психозам и не отличаются от психозов при экстрацеребральных соматических заболеваниях, отравлениях и мозговых процессах.

   1. Острые  травматические психозы

   Острые  травматические психозы являются типичной экзогенной формой реакции по К. Бонгеф-феру. Они являются как бы промежуточной стадией между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным восстановлением сознания.

   Клинически  острые травматические психозы могут  проявляться различными состояниями  измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим возбуждением, сумеречным помрачением сознания. Больной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал отвечать на вопросы, затем появляется возбуждение, он вскакивает, куда-то стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он летит, плывет, качается. Наличие вестибулярных расстройств в клинической картине характерно для травматического делирия. В этот период возможны не только эпилептиформное возбуждение с суженностью сознания и сумеречное помрачение сознания, но и отдельные или серийные эпилептиформные припадки.

   В ряде случаев  после выхода больного из бессознательного состояния обнаруживается клиническая  картина корсаковского синдрома с конфабуля-циями и псевдореминисценциями. Корсаковский синдром может быть преходящим и исчезать через несколько дней, в других случаях клинические проявления оказываются весьма стойкими и постепенно формируется клиническая картина органического слабоумия (психоорганический синдром). 

   2. Травматические (периодические)  аффективные психозы.

   Через несколько  недель или месяцев после перенесенной черепно-мозговой травмы возможно возникновение  травматических аффективных и аффективно-бредовых психозов. Чаще всего они провоцируются  дополнительными экзогенными вредностями (факторами): физической нагрузкой, утомлением, интоксикацией, инфекционным заболеванием и т. д.

   В клинической  картине ведущее место занимают аффективные и бредовые расстройства, наблюдаются маниакальные, депрессивные и аффективно-бредовые расстройства. При депрессивных состояниях появляется ипохондрическая самооценка, при маниакальных возможен экспансивный бред величия, и в том и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые включаются в основную симптоматику.

   Маниакальные  состояния выявляются чаще, чем депрессивные, хотя последние иногда не квалифицируются  как болезненные, а оцениваются  как адекватная реакция на перенесенную травму, инвалидизацию и т. д.

   При маниакальных состояниях травматического генеза преобладает эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна, как при маниакально-депрессивном психозе. Быстро появляется истощаемость, возникает головная боль, вялость, сонливость, однако после отдыха вновь наблюдается  подъем настроения с двигательной активностью. Сравнительно часто бывает гневливая  мания.

   Отвлекаемость, свойственная маниакальным состояниям, имеет место, но она не столь выражена, больные застревают на неприятных переживаниях, с трудом переключаются на другие события, в аффективных расстройствах  преобладает злобно-раздражительный  фон настроения.

   При простой  эйфории наблюдается пустая гиперактивность с малопродуктивной деятельностью, преобладают некритическая оценка своего здоровья и конфабуляции, особенно при воспоминаниях о ситуациях травмирования. 

   3. Психические нарушения  травматической природы  у детей и подростков.

   Психические нарушения в остром периоде травматического  поражения у детей характеризуются  различными расстройствами - на фоне повышения  внутричерепного давления наблюдаются:

   -общемозговые и менингеальные расстройства;

   -вегетативные и вестибулярные симптомы;

   -признаки локального "поражения мозга.

   Считается, что наиболее тяжелые симптомы могут  появляться у детей через несколько  дней после черепно-мозговой травмы. Частым симптомом являются пароксизмальные  расстройства, которые наблюдаются  как в остром периоде, так и  в периоде реконвалесценции.

   Травматические  повреждения мозга у детей, как  правило, бывают доброкачественными, обратному  развитию подвергаются даже тяжелые  локальные расстройства. Астения  в отдаленном периоде бывает слабовыраженной, у больных преобладают двигательная расторможенность, эмоциональная лабильность, возбудимость. В ряде случаев после  тяжелых черепно-мозговых травм, перенесенных в раннем детстве, обнаруживается интеллектуальный дефект, напоминающий олигофрению.

   У детей  раннего возраста (до 3 лет) полного  выключена сознания обычно не наблюдается, общемозговые расстройства бывают стертыми. Четким признаком черепно-мозговой травмы являются рвота (часто многократная) и вегетативные симптомы (повышение температуры тела, гипергидроз, тахикардия, головокружение и др.) Характерным является нарушение ритма сна и бодрствования (ребенок не спит ночью и сонлив днем).

   Черепно-мозговые травмы бывают бессимптомными у детей  грудного возраста, однако в последующем  обнаруживаются эпилептиформные припадки, психопатоподобные расстройства и интеллектуальная недостаточность. 

   4. Психические нарушения  в отдаленном периоде  ЧМТ.

   В отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств, обусловленные  сформировавшимся дефектом. Выраженность дефекта зависит от многих причин: объема повреждений мозга, возраста, в котором она произошла, своевременности  терапии, наследственных и личностных особенностей, установок личности, дополнительных экзогенных вредностей, соматического состояния и др.

   Основным  проявлением психических нарушений  в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы является психоорганический синдром. В зависимости от выраженности психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств:

   а)травматическая церебрастения,

   б) энцефалопатия (включает различные варианты психопатоподобных нарушений),

   в) эпилептиформные пароксизмальные расстройства травматического генеза,

   г) травматическое слабоумие.

   Травматическая  церебрастения. Астения наблюдается в 60% случаев и является как бы сквозным синдромом. Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в отдаленном периоде - раздражительность и истощаемость. Вспышки раздражительности, как правило, непродолжительны, после реакции раздражения или гнева больные обычно сожалеют о несдержанности. У больных часто обнаруживается недовольство собой и окружающими, готовность к эксплозивным реакциям. Достаточно постоянны вегетативные расстройства: колебания артериального давления, тахикардия, головокружение, головная боль, потливость; часто возникают вестибулярные расстройства: больные плохо переносят транспорт, не могут качаться на качелях. Бывает нарушен ритм сон - бодрствование. Больные отмечают ухудшение самочувствия при изменениях погоды. В ряде случаев церебрастенические расстройства достаточно быстро сглаживаются, однако пациенты не выносят дополнительные нагрузки, что характеризует нестойкость компенсации.

   Характерными  являются торпидность и ригидность нервных процессов. После сравнительно легких черепно-мозговых травм больные утрачивают способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Вынужденная необходимость выполнять такую работу приводит к декомпенсации состояния и нарастанию выраженной церебрастенической симптоматики.

   У детей  при травматической церебрастении наблюдаются головные боли, которые возникают внезапно или при определенных условиях (в душном помещении, при беге, шуме), головокружения и вестибулярные расстройства встречаются реже. Собственно астения бывает слабо выражена, преобладает двигательная расторможенность, лабильность эмоций, возбудимость; вегетативно-сосудистые расстройства выражаются в усилении вазомоторных реакций, ярком дермографизме, тахикардии, гипергидрозе.

   Травматическая  энцефалопатия. Ведущими являются аффективные  расстройства, характеризующиеся усилением  и недифференцированностью эмоциальных реакций, которые включаются в клиническую картину психоорганического синдрома. Однако интеллектуально-мнестические расстройства не выражены, а основными проявлениями являются психопатоподобные формы поведения. Наиболее часто встречаются истероформные и эксплозивные расстройства, их сочетание.

   Условно выделяют травматическую энцефалопатию с  психопатизацией и травматическую энцефалопатию с апатией. У больных с апатическим вариантом энцефалопатии выражены астенические расстройства, причем преобладает истощаемость и утомляемость. Такие больные вялые, бездеятельные, круг их интересов ограничен, они жалуются на нарушения памяти, затруднения при интеллектуальной деятельности. Часто больные непродуктивны не столько из-за интеллектуально-мнестических расстройств, сколько из-за истощаемости и аффективной лабильности.

   Травматическая  энцефалопатия с психопато-подобными расстройствами характеризуется преобладанием эмоциональной возбудимости над истощаемостью. Эмоциональные реакции неадекватны по силе и выраженности. Они бывают с истерическим или взрывчатым радикалом. Часто наблюдается ослабление запоминания из-за невозможности сосредоточения, затруднено и воспроизведение нужных именно в данный момент сведений. У больных обнаруживается инертность и ригидность мышления, склонность к застреванию на неприятных эмоциональных переживаниях. На высоте аффективной реакции могут возникать истерические припадки.

   У детей  и подростков травматическая энцефалопатия  также бывает представлена двумя  основными вариантами: с апатико-адинамическим  и гипердинамическим синдромами. Выделяют синдром с нарушениями влечений .

   У детей  с апатико-адинамическим синдромом  наблюдаются вялость, апатия, медлительность, снижение активности и стремления к  деятельности, контакты с окружающими  обычно ограничены из-за быстрой истощаемости, несостоятельности и отсутствия интереса. Со школьной программой такие  больные не справляются, но дисциплину не нарушают, окружающим не мешают и  поэтому не вызывают нареканий у  педагогов.