Очаговый туберкулез SI-II левого лёгкого в стадии инфильтрации IA, МБТ(-).

Поджелудочная железа не пальпируется.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические  кишечные шумы.

В области  печени никаких деформаций и выпячиваний  не выявляется. Размеры печеночной тупости по Курлову:

по среднеключичной  линии – 12 см

по срединной  линии тела – 11 см

по левой  рёберной  дуге – 10 см.

Край  печени пальпируется у края реберной дуги.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мэрфи, Ортнера-Геркова, Кера отрицательны.

При осмотре  области селезёнки выпячиваний  и деформации нет. При перкуссии селезёнки по Х ребру – длинник 8 см, поперечник 4 см между IX и XI рёбрами. Селезёнка не пальпируется.

Стул оформленный, регулярный.

Система мочевыделения

При осмотре  области почек патологические изменения  не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание не нарушено. 

8.Данные лабораторного исследования

Бактериологическое  исследование мокроты

 

 

Общий анализ крови от 25.02.11.:

Лейкоцитов  – 5,2*10/л

Эритроцитов – 4,15*10/л

Тромбоциты  – 250*10/л

Гемоглобин  – 121г/л

СОЭ – 10 мм/ч

Палочкоядерные  – 1%

Сегменоядерные – 58%

Эозинофилы  – 2%

Лимфоциты – 29%

Базофилы  – 1%

Моноциты  – 9%

Заключение: показатели норме.

Общий анализ крови от 22.03.11.:

Лейкоцитов  – 7,5*10/л

Эритроцитов – 3,92*10/л

Тромбоциты  – 250*10/л

Гемоглобин  – 100 г/л

СОЭ – 14мм/ч

Палочкоядерные  – 0%

Сегменоядерные – 65%

Эозинофилы  – 1%

Лимфоциты – 30%

Базофилы  – 0%

Моноциты  – 4%

Заключение: анемия, остальные показатели в норме.

Свертываемость по Сухареву  4 мин 15 сек.

Длительность  кровотечения по Дюке 30 сек.

Заключение: показатели в норме.

Анализ  крови на ФПП от 22.03.11.:

Bi общий 7,5 мкмоль/л

Bi прямой отриц.

Тимоловая проба 5,8 ед.

АЛТ 89 МЕ/л 

АСТ 42 МЕ/л

Заключение: повышены АСТ, АЛТ, тимоловая проба увеличена.

Анализ  крови на ФПП от 1.04.11.:

Вi 14,3 мкмоль/л

АЛТ 80 мкмоль/л

АСТ 61 мкмоль/л

Завлючение: Повышены АЛТ, АСТ.

Анализ  крови на ФПП от 7.04.11.:

Bi общий 10,0

Bi прямой отриц.

Тимоловая проба 4,9 ед.

АЛТ 119 МЕ/л 

Заключение: повышена АЛТ.

Протеинограмма  от 5.04.11. :

Албумины - 51,6%

Альфа 1- 3,28 %

Альфа 2 – 10,20 %

Гамма 22,64 %

Общий белок 71 г/л

А/Г 1,07

СРБ отриц.

Заключение: показатели в норме.

Коагулограмма от 1.04.11.:

ПТИ 96%

Фибриноген  А 7,2 мкмоль/л

Фибриноген  В отр.

АЧТВ 28,9 сек.

Заключение: показатели в норме.

Общий анализ мочи от 28.02.11.:

Цвет  светло-желтый

Удельный  вес 1030

Реакция кислая

Прозрачность  прозрачная

Белок отрицательный

Сахар – отрицательный 

Эпителий  2-3в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроцитов – в поле зрения нет.

Заключение: показатели в норме.

Общий анализ мочи от 22.03.11.: Заключение: показатели в норме.

Кровь на ВИЧ от 2.03.11. отрицательный

Кровь на сифилис от 29.04.11. отрицательный

Кровь на HbsAg к гепатиту С от 24.03.11. положительный

Исследование  мазка на ЗППП от 24.03.11: гонококки не обнаружены.

Туберкулинодиагностика  с 2ТЕ:

Реакция манту от 28.02.11.: с 2 ТЕ – через 72 часа папула 15 мм

Оценка  результата: положительная реакция.

9.Рентгенотомографическое исследование

 Рентген от 25.02.11.

На обзорной рентгенограмме органов грудной  клетки , в прямой проекции, в верхней доле левого легкого (S I-II) видны очаговые тени, округлой формы, множественные, гомогенной структуры, средней интенсивности, размером 5х5 мм, контуры ровные, четкие. Корни легких не изменены. Сердечная тень не изменена. Легочной рисунок усилен, не деформирован.

Рентген от 23.03.11.

На обзорной рентгенограмме органов грудной  клетки , в прямой проекции, в верхней  доле левого легкого в сегменте I-II определяются очаговые тени, округлой формы, множественные, гомогенной структуры, средней интенсивности, размером 8х8 мм, контуры ровные, четкие. Корни легких не изменены. Сердечная тень не изменена. Легочной рисунок усилен, не деформирован.

Рентгено-томографическое  исследование от 21.03.11.:

Слева в верхней доле полиморфные очаги  на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны.Сердце без особенностей. Плевро-диафрагмальные спайки слева.

10.Инструментальные методы исследования

Анализ функции внешнего дыхания от 31.03.11:

Заключение:показатели в пределах нормы.

ЭКГ от 31.03.11.

Ритм  синусовый, ЧСС 88 уд/мин. Вертикальное положение ЭОС.

УЗИ органов  брюшной полости от 11.04.11:

Печень: контуры четкие, ровные, края острые. Правая доля: 115 мм, левая доля 69 мм.

Структура:однородная. Эхогенность: изоэхогенная. Воротная вена 12 мм.

Желчный пузырь: 61х17 мм. Стенки ровные, однородные. Эхогенность в N. Содержимое гомогенное. Холедох 2 мм.

Поджелудочная железа: Контуры четкие, ровные. Головка 20 мм, тело 8 мм, хвост 24 мм. Структура однородная. Эхогенность: изоэхогенная.

Селезенка:89х44 мм.Контуры ровные, края закругленные.Структура однородная. СВ-9 мм.

УЗИ гениталий от 18.03.11. : Беременность, 2 недели 5 дней (по гестации).

11.Диагноз

Клинический диагноз: Очаговый  туберкулез  SI-II левого лёгкого в стадии инфильтрации  IA, МБТ(-).

Сопутствующее заболевание: Хронический вирусный гепатит С умеренный репликативной активности. Беременность5, срок 2 нед.

Обоснование диагноза:

1.Жалобы  больной на кашель по ночам с отхождением скудного количества, слизистой, белого цвета, мокроты. Имела жалобы на повышение температуры тела субфебрильного характера, одышку, слабость.

2. Данные анамнеза: Со слов больной заболевание начиналось незаметно, постепенно, с ноября 2010 года больная отмечает слабость, одышку, редкий кашель, возникающий преимущественно ночью, отделяемое скудное, слизистое. Больная не придавала этому большого значения: лечилась как  от простуды самостоятельно, продолжала вести привычный образ жизни, ходила на работу.Заболевание ни с чем не связывает, пневмонией никогда не болела, хронических заболеваний органов дыхания нет. 

3.Объективный осмотр: субфебрильная лихорадка (37,2 С).

4. Данные  лабораторного исследования: анализы крови и мочи в пределах нормы;

Туберкулинодиагностика : реакция манту с 2 ТЕ – через 72 часа папула 15 мм. Оценка результата: положительная реакция.

5. Данные  инструментального исследования:

 Рентген от 25.02.11.

На обзорной рентгенограмме органов грудной  клетки , в прямой проекции, в верхней  доле левого легкого (S I-II) видны очаговые тени, округлой формы, множественные, гомогенной структуры, средней интенсивности, размером 8х8 мм, контуры ровные, четкие. Корни легких не изменены. Сердечная тень не изменена. Легочной рисунок усилен, не деформирован.

Рентген от 23.03.11.

На обзорной рентгенограмме органов грудной  клетки , в прямой проекции, в верхней  доле левого легкого в сегменте I-II определяются очаговые тени, округлой формы, множественные, гомогенной структуры, средней интенсивности, размером 8х8 мм, контуры ровные, четкие. Корни легких не изменены. Сердечная тень не изменена. Легочной рисунок усилен, не деформирован.

Рентгено-томографическое  исследование от 21.03.11.:

Слева в верхней доле полиморфные очаги  на фоне усиленного легочного рисунка. Корни структурны.Сердце без особенностей. Плевро-диафрагмальные спайки слева.

Хронический гепатит  С на основании :

1.Анамнеза: с 2001 г.- Хронический гепатит С (АТ к ВГС выявлены после медицинского аборта).

2.Объективное  исследование: Размеры печеночной  тупости по Курлову:

по среднеключичной  линии – 12 см,по срединной линии  тела – 11 см,по левой рёберной  дуге – 10 см.Край печени  пальпируется у края реберной дуги.

3. Лабораторные  данные: кровь на HbsAg к гепатиту С: положительный.

Беременность  на основании :

1. Анамнеза  жизни: На момент поступления  имеется беременность сроком 2 недели.

2.Инструментальных  исследований: УЗИ гениталий от 18.03.11. : Беременность, 2 недели 5 дней (по гестации). 

12.Дифференциальный диагноз