Очаговый туберкулез SI-II левого лёгкого в стадии инфильтрации IA, МБТ(-).

Казанский Государственный Медицинский Университет

    Кафедра фтизиопульмонологии

    Заведующий  кафедрой профессор, доктор медицинских  наук Визель А.А. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     История болезни

     Евдокимовой Татьяны Евгеньевны, 30 лет

Диагноз: Очаговый  туберкулез  SI-II левого лёгкого в стадии инфильтрации  IA, МБТ(-).

Сопутствующий диагноз: Хронический вирусный гепатит С умеренный репликативной активности. Беременность 5, срок 2 недели..  
 
 
 
 
 
 

Куратор: студентка гр. 1513

Хасанова  И. И.

                                                                                                             Проверила: асс. кафедры

                                                                                                                         Гизатуллина Э. Д.

                                                                                                                

                                                                                      

                                       
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Казань 2011 
 
 
 

1.Паспортная часть

1.Евдокимова  Татьяна Евгеньевна.

2.Возраст: 30 лет.

3.Пол: женский.

4.Работа: ООО СК «Ультра» ,бухгалтер.

5.Дата поступления в стационар 21.03.2011г.

6.Дата начала курации больного 14.04.2011г.

7.Диагноз направившего учреждения: Очаговый  туберкулез SI-II левого лёгкого в стадии инфильтрации IA, МБТ(-).

8.Диагноз клинический:  Очаговый  туберкулез  SI-II левого лёгкого в стадии инфильтрации  IA, МБТ(-).

2.Контакт с больными  ТБС

Контакт с больными туберкулёзом отрицает, среди знакомых и родственников, больных туберкулёзом нет. Домашних птиц  и животных нет.

3.Анамнез жизни

Родилась 3.09.1980г. в г. Казани. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Условия жизни в прошлом удовлетворительные.

Семейный  бюджет удовлетворительный, недостатка в материальном плане семья не испытывает. Питание в течении жизни  полноценное, регулярное.

Перерывов в трудовом стаже не имеет. Имеет  постоянное место жительства. Проживает в отдельной 3х-комнатной квартире с мужем и ребенком 7 лет. Квартира благоустроена со всеми коммунальными удобствами, отапливается адекватно. Заболевания органов дыхания у ближайших родственников отрицает.

Гинекологический  анамнез: Было 5 беременностей, 1 роды, 4 аборта. На момент поступления имеется  беременность сроком 2 недели.

Трудовой  анамнез: с 22 лет работает в фирме ООО СК «Ультра»  главным бухгалтером . Работа не связана с профессиональными вредностями.

Вредных привычек не имеет.

4. Развитие организма  и перенесенные заболевания

На учете  в противотуберкулезной службе ранее  не находилась. Виража в детстве не было. Туберкулезом ранее не болела.

В школу  пошла с 7 лет, от сверстников в  физическом и умственном развитии не отставала. Менархе пришли в 14 лет, регулярные, безболезненные. Было 5 беременностей, 4 аборта . Больная в настоящее время беременна, срок 2 недели.

1997г.- 2 операции с интервалом в 3 месяца по поводу кисты обоих яичников.

1998г.- аппендэктомия.

С 2001 г.- Хронический гепатит С (АТ к ВГС выявлены после медицинского аборта).

1-2 раза  в год болеет ОРЗ.

Пневмонию, хронический бронхит, сахарный диабет, хронический гастрит, язвенную болезнь желудка отрицает. Травм не было. Гемотрансфузии отрицает. Аллергии на лекарственные средства отрицает.

5.Анамнез настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Больная 25.02.2011г. проходила флюорографию в плановом порядке. На снимке от 25.02.2011г.: в левом легком в верней доле S I-II на фоне усиленного легочного рисунка обнаружены множественные очаговые тени. Туберкулез выявлен впервые. Флюорография от 2009г.: легкие без патологии. 18.03.2011.больная поступила в терапевтическое отделение РКПД на стационарное лечение. Получала лечение – Комбитуб 3 табл., Изониазид 0,3  – три дня. Лечение прекращено в связи с повышенными показателями ФПП. ОАК, ОАМ в пределах нормы. БАК: АЛТ 80 мкмоль/л, АСТ 61 мкмоль/л. Реакция манту от 28.02.11. с 2 ТЕ – папула 15 мм. Анализ мокроты от 25.02.11 и 28.02.11. ВК (-). Больной было рекомендовано продолжить лечение в РКПД. 21.03.11г. поступила в РКПД с жалобами на повышение температуры, слабость, редкий непродуктивный  кашель. Со слов больной заболевание начиналось незаметно, постепенно, с ноября 2010 года больная отмечает слабость, одышку, редкий кашель, возникающий преимущественно ночью, отделяемое скудное, слизистое. Больная не придавала этому большого значения: лечилась как  от простуды самостоятельно, продолжала вести привычный образ жизни, ходила на работу. Заболевание ни с чем не связывает, пневмонией никогда не болела, хронических заболеваний органов дыхания нет.  Сейчас больная находится на стационарном лечении.

6.Основные жалобы:

На момент курации (17.09.08.) больная жалоб не предъявляет.

На момент поступления в стационар беспокоил  кашель по ночам с отхождением скудного количества, слизистой мокроты белого цвета. Имела жалобы на повышение температуры тела субфебрильного характера, одышку, слабость.

7.Объективное  исследование

Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное.

Температура тела 37,2 С.

Положение в постели активное.

Выражение лица спокойное, не отражает каких-либо болезненных процессов.

Телосложение правильное, нормостенический тип конфигурации. Рост 165 см, масса тела 47 кг.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые.

Видимые слизистые физиологической окраски, без высыпаний и изъязвлений.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Отеков  нет.

Лимфатические узлы. Подчелюстные, шейные, подключичные, подмышечные, паховые при осмотре не видны, не пальпируются.

Мускулатура развита в достаточной степени, тонус мышц нормальный, при пальпации безюолезненный.

Скелет развит пропорционально, без деформаций. Искривление костей не наблюдается. Череп симметричный, правильной формы. Дистальные фаланги пальцев рук и ног без утолщений. Болезненность при поколачивании по костям отсутствует. Позвоночные лордоз и кифоз в пределах допустимой физиологической нормы.

Суставы нормальной конфигурации, подвижность  сохранена, пассивные и активные движения в полном объёме. При движении безболезнены, не хрустят.

Система органов дыхания

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена. Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформаций, симметричная. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное. Частота дыхательных движений 16 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон.

Перкуссия легких

При сравнительной  перкуссии легких выявляется ясный легочный звук.

Данные  топографической перкуссии:

Высота  стояния верхушек:

Спереди: справа – на 2 см выше уровня ключицы, слева – на 2 см выше уровня ключицы.

Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Ширина  полей Кренига: справа – 5 см, слева  – 5 см.

Нижние  границы легких

 

Подвижность нижних краев легких (в см)

 

Аускультация  легких

При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинакова  с обеих сторон. Хрипов нет.

   Сердечно-сосудистая система

При осмотре  область сердца без видимых изменений.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, неусиленный, низкий.

Перкуссия сердца

Границы относительной тупости сердца:

правая  –  2 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

левая – 0,5см кнутри от среднеключичной линии в V межреберье,

верхняя – III межреберье  на 1,5 см кнаружи от левой грудинной линии.

Поперечник относительной тупости сердца: 4+10=14 см.

Границы абсолютной тупости сердца:

правая –  по левому краю грудины на уровне V ребра,

левая – на 2 см правее левой среднеключичной линии в V межреберье,

верхняя – на уровне IV ребра на 1 см кнаружи от левого края грудины.

Ширина сосудистого  пучка – 5 см. Границы расположены  по краям грудины.

Аускультация  сердца

Тоны сердца ритмичные, ясные. Шумы не выслушиваются.

Пульс на лучевых артериях равномерный, удовлетворительного наполнения и напряжения на обеих руках, ритмичный, с частотой 74 ударов в минуту.

Артериальное  давление на правой руке 110/60 мм рт ст, на левой руке 115/65 мм.рт.ст.

Система пищеварения

Запах изо рта. Язык чистый, влажный. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены, дёсны бледно-розового цвета.

Живот симметричный. При поверхностной  пальпации безболезненный; симптом  Щёткина-Блюмберга отрицательный. Симптом  Менделя отрицательный.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной  области на протяжении 10 см виде тяжа диаметром 2,5 см – гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая. Другие отделы толстой кишки не пальпируются.

Перкуторно  нижняя граница желудка определяется на 4 см выше пупка.