Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии

Осмотр лица позволяет также установить перенесенные ранее болезни или сопутствующие  общесоматические заболевания. Например, наличие рубцов в области верхней  губы, свидетельствует об оперативных  вмешательствах по поводу расщелины. Сухость кожных покровов, наличие стягивающих складок кожи в области верхней и нижней губы с уменьшением размера ротовой щели предполагает диагноз системной склеродермии. Наличие рубцов говорит о последствиях химических или термических ожогов. При ряде эндокринных заболеваний, таких как акромегалия, лицо имеет характерную форму.

Наличие у женщин усов и бороды характерно для болезни  Иценко-Кушинга.

Внимательный  осмотр лица, сопровождающийся целенаправленным расспросом больного, будет способствовать правильной постановке диагноза, как основного, так и сопутствующего.

Обследование  органов полости рта. Обследование органов полости рта является одним из основных моментов, так  как выявление именно местных  проявлений болезни определит в  дальнейшем тактику ортопедического лечения.

Обследование  проводят в следующей последовательности: осмотр полости рта, оценка зубов, оценка зубных рядов, наличие в них дефектов, взаимоотношение зубных рядов, оценка слизистой оболочки полости рта, оценка челюстных костей.

Прежде всего, обращают внимание на степень открывания рта. Ограничение открывания рта возможно при сужении ротового отверстия в результате мышечной или суставной контрактуры и будет мешать проведению многих манипуляций при протезировании (введение оттискных ложек для снятия оттиска, наложение протеза, препарирование зубов).

Обследование  зубов. Обследование зубов проводят зондом, зеркалом и пинцетом. Для  удобства осмотр зубов начинают с  правой стороны нижней челюсти, затем  левой с переходом на верхнюю  челюсть, продолжая осмотр слева направо. При осмотре зеркало держат в левой руке, а зонд или пинцет в правой. Зеркало дает возможность осмотреть зуб со всех сторон. При этом обращают внимание на положение зуба, его форму, цвет, состояние твердых тканей (поражение кариесом, флюорозом, гипоплазией и т. д.), устойчивость зуба, соотношение внеальвеолярной и внутриальвеелярной части его, положение по отношению к окклюзионной плоскости, наличие пломбы, коронки, их состояние. Зондом определяют целостность коронковой части, чувствительность зуба, глубину десневого кармана.

Одновременно  оценивается цвет зуба (уменьшение или отсутствие блеска эмали, наличие  меловидных или бурых пятен, бороздок). У депульпированных зубов эмаль не имеет характерного блеска, у нее серовато-желтоватый оттенок. Эмаль бывает изменена у курящих, у работников, связанных с производством кислот, щелочей. При ряде заболеваний изменяется и форма зубов.

Важным моментом при осмотре зубов является определение подвижности зуба. Различают физиологическую и патологическую подвижность зубов. Первая является естественной и незаметна для глаза. Ее существование подтверждается стиранием контактных пунктов и образованием контактных площадок.

Патологическая  подвижность характеризуется заметным смещением зуба при небольших  усилиях.

Подвижность зубов  является чутким индикатором состояния  пародонта, его опорного аппарата, что  имеет большое значение для постановки диагноза, оценки результатов лечения или прогноза.

Различают четыре степени патологической подвижности  зубов (по Энтину). При первой степени  имеет место смещение в вестибуло-оральном направлении. При патологической подвижности  второй степени зуб смещается  как в вестибуло-оральном, так и мезиодистальном направлениях. При третьей степени, зуб, кроме того, смещается и в вертикальном направлении, при надавливании он погружается в лунку, а затем возвращается в исходное положение. При четвертой степени патологической подвижности зуб не только имеет видимую подвижность в трех указанных направлениях, но может еще и вращаться.

Патологическая  подвижность всегда сопровождается наличием патологических десневых карманов. Наличие и глубина их определяются зондом.

Патологическая  подвижность зубов часто сопровождается выраженной атрофией альвеолярного отростка, в результате чего внеальве-олярная часть зуба превалирует над внутриальвеолярной. Это наиболее характерно для одиночностоящих зубов. Увеличение внешнего рычага, вызывает функциональную перегрузку зуба. Для использования таких зубов в целях протезирования требуется специальная подготовка, заключающаяся в укорочении коронковой части зуба.

Восстановленные дефекты коронки зуба пломбой, коронкой, тщательно осматривают, обращая  внимание на сохранность пломбы, соответствие искусственной коронки предъявляемым требованиям (плотное прилегание края коронки к шейке зуба, ее целостность, изменение цвета и т. д.).

Результаты осмотра  зубов записывают в зубной формуле. При этом молочные зубы в ней обозначают римскими цифрами, постоянные — арабскими.

При обследовании зубов и постановке клинического диагноза широко используют метод перкуссии (выстукивание), зондирования и пальпации.

Выстукивание  проводят ручкой пинцета или зубоврачебного зонда, слегка постукивая по различным поверхностям зуба. При перкуссии здорового зуба слышен ясный громкий звук и больной на него не реагирует. При изменении в пульпе, пародонте возникают болевые ощущения разной интенсивности.

Перкуссию проводят осторожно, и появление боли при слабом ударе не требует дальнейшего увеличения силы удара. Зубы с погибшей пульпой, депульпированные с запломбированными ка-налами издают пустой звук. Для сравнения всегда проводят перкуссию и соседних зубов. При расширении периодонтальной щели слышен приглушенный звук. Притупление звука возникает в результате нарушения кровообращения в периодонте, возникновения отека. Отечные ткани при этом как бы поглощают звук. При патологическом процессе у верхушки корня отмечается притупление звука при перкуссии.

Зондирование  применяют для определения глубины  кариозной полости, характера размягченной ткани, а также для изучения состояния  пародонта. Понятие пародонт включает в себя комплекс образований, имеющих  генетическое и функциональное единство: зуб, ткани периодонта, костную ткань и надкостницу, десну. У шейки зуба в десне имеется циркулярная связка, прикрепляющая десну к зубу и защищающая периодонт от внешних повреждений. Нарушение целостности этого образования приводит к воспалению, образованию различных по глубине патологических десневых карманов. Для определения глубины кармана пользуются угловым зондом, конец которого притуплён, а на поверхности имеются миллиметровые деления. Зонд без усилия вводится в десневую бороздку поочередно со всех сторон зуба. Если зонд погружается на 1—2 миллиметра, то говорят об отсутствии кармана или называют его физиологическим десневым карманом. При погружении зонда от анатомической шейки на половину вертикального размера коронковой части зуба или более, говорят о степени атрофии стенки альвеолы.

Наличие патологического  десневого кармана следует дифференцировать с ложным десневым карманом, который  образуется при воспалении и значительном отеке тканей маргинального пародонта  и при гипертрофическом гингивите. При проведении соответствующего лечения слизистая десны приходит в норму и карман исчезает.

При ряде заболеваний  происходит уменьшение объема десны, в  результате чего она находится на определенном уровне по отношению к  корню зуба. В этом случае говорят  о клинической шейке зуба.

Пальпацию применяют  для определения подвижности  зуба. Подвижность зуба является симптомом  многих заболеваний: пародонтита, периодонтита, острой и хронической травмы, возникающей  вследствие воспалительных процессов  и отека окружающих тканей.

При осмотре и инструментальном обследовании устанавливают и отсутствие зубов. При этом путем расспроса выясняют удален зуб или имеет место первичная адентия.

Оценка состояния  зубных рядов. Осмотр зубных рядов проводят раздельно. При этом определяют: 1) число  оставшихся зубов; 2) наличие и топографию дефекта; 3) замещение дефектов протезами и их вид; 4) характер контактов с рядом стоящими зубами; 5) форму зубных дуг; 6) уровень и положение каждого зуба по отношению к окк-люзионной плоскости; 7) вид прикуса. В правильно сформированной зубочелюстной системе зубные ряды представляют единое целое как в морфологическом, так и функциональном отношении. Единство зубного ряда обеспечивается межзубными контактами, альвеолярным отростком и пародонтом.

Межзубные контактные пункты у передних зубов расположены около режущего края, а у боковых — около жевательной поверхности с апроксимальных сторон. Под ними располагаются треугольные пространства, обращенные основанием к альвеолярному отростку, которые заполнены десневыми сосочками. Они защищены таким образом от повреждения пищей. Кроме того, давление, падающее на зубы, распределяется не только на корень зуба, но и по межзубным контактам на соседние зубы, обеспечивая единство зубного ряда.

С возрастом  контактные пункты стираются и вместо них образуются контактные площадки. Стирание их является доказательством физиологической подвижности зубов. При этом происходит мезиальный сдвиг зубов, вследствие- чего имеет место укорочение зубного ряда до 1 см. При этом не происходит нарушения непрерывности зубной дуги.

При осмотре  зубных рядов устанавливают отсутствие зуба (зубов), выявляют причину его  потери. Зуб может не прорезаться  по причине отсутствия зачатка посто-янного зуба, тогда говорят о первичной  или врожденной адентии. Если потеря зуба произошла после прорезывания, говорят о вторичной или приобретенной адентии.

Существует множество  вариантов дефектов отсутствующих  зубов. Для систематизации их предложены классификации дефектов зубных рядов, образующихся в результате потери зубов. Наиболее распространенной у нас в стране и за рубежом является классификация, предложенная Кеннеди, которая учитывает положение дефекта в зубной дуге и его протяженность (рис. 4). Все дефекты зубных дуг он делит на 4 класса.

К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, образовавшимися в результате потери жевательных зубов. Второй класс составляют зубные дуги, имеющие односторонний концевой дефект. К третьему классу относят зубные дуги с промежуточным дефектом в боковом отделе с одной стороны. При четвертом классе отсутствуют только передние зубы. Если в зубной дуге несколько дефектов различных классов, то зубную дугу относят к меньшему по порядку классу. Например, при зубной формуле 0004300 | 0004560 имеется дефект четвертого и первого класса, в этом случае зубные дуги относятся к первому классу. При физиологической норме каждый зуб имеет определенное положение по отношению к окклюзионной плоскости. Окклюзионная плоскость — плоскость, проведенная от режущего края центрального резца нижней челюсти к вершине дистально-щечного бугорка второго (третьего) моляра. Зубы располагается при ортогнатическом прикусе по отношению к окюпозионной поверхности в определенном порядке: режущие края резцов, клыки и дистальный щечный бугорок третьего моляра касаются плоскости, первой и второй премоляры и моляры расположены ниже этой ппоскости. Центральные резцы и клыки верхней челюсти на 2/3 мм (на глубину резцового перекрытия) ниже окк-люзионной плоскости. Такое расположение зубов обеспечивает кривизну зубной дуги в переднезаднем и боковом направлениях. Появление дефектов зубных рядов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но и приводит к сложной перестройке его сначала в области дефекта, а затем распространяется на весь зубной ряд. Эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, поворотом вокруг оси и дргими нарушениями, которые приводят к деформации окклюзионной поверхности. Различают первичное и вторичное перемещение зубов. Первичное перемещение начинается с прорезывания зубов и заканчивается образованием зубных дуг. Под вторичным перемещением принято понимать изменение положения зубов после их прорезывания и формирования зубных рядов вследствие появления дефектов зубных дуг или как результат пародонтита, опухоли челюсти, травматической окклюзии. Наиболее часто встречается вторичное перемещение зубов, которое совершается в различных направлениях. Наиболее распространены следующие виды вторичного перемещения.

• Первая группа.

1. Вертикальное перемещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.

2. Вертикальное перемещение верхних и нижних зубов, одностороннее или двустороннее.
3. Взаимное вертикальноеперемещение верхних и нижних зубов одностороннее или двустороннее.

• Вторая группа.

1. Дистальное или мезиальное смещение верхних зубов одностороннее или двустороннее.
2. Дистальное или мезиальное смещение нижних зубов одностороннее или двустороннее.

• Третья группа.

1. Наклон верхних зубов в небную или щечную сторону.
2. Наклон нижних зубов в небную или щечную сторону.

• Четвертая группа.

• Поворот зуба вокруг продольной оси. Пятая группа.
• Комбинированное перемещение зубов.

Вторичные перемещения  зубов иногда выступают на первый план, определяя характер всей клинической  картины, и определяют относительную типичность лечебных мероприятий при различных видах вторичных перемещений. Отсюда важность их выявления при клиническом обследовании больного.

Оценка состояния  слизистой оболочки рта. Здоровая слизистая  оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую в других участках. При патологических процессах окраска слизистой оболочки меняется, на ней появляются различные элементы поражения. Наиболее распространенные из них: эрозии — поверхностный дефект, афты — небольшие участки изъязвления желто-серого цвета с ярко-красным ободком воспаления, язвы — первичный морфологический элемент в виде дефекта с неровными и подрытыми краями и покрытым серым налетом дно.

Больной предъявляет  жалобы на участки покраснения слизистой  оболочки, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа.

Причиной возникновения  указанных симптомов может быть: механическая травма, нарушение теплообмена  слизистой оболочки вследствие плохой теплопроводимости пластмассового протеза, токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы, аллергическая реакция на пластмассу, системные заболевания (авитаминозы, эндокринные болезни, болезни желудочно-кишечного тракта, микозы и пр.).