Неотложные состояния в психиатрии

Алкогольный делирий

Алкогольный делирий (белая горячка) развивается у лиц, страдающих алкоголизмом, и возникает через 72-96 ч после приема алкоголя. Вначале характерно похмельное состояние, затем нарастают страх, безотчетная тревога, предчувствие надвигающейся беды. Иногда перед засыпанием возникают галлюцинации, сон становится тревожным, с кошмарными сновидениями. На 3-4-ю ночь появляются агрипния и яркие зрительные галлюцинации, больному видится множество подвижных насекомых, мелких животных, змей, иногда чертей с устрашающими фантастическими образами на этом фоне. Наблюдаются также слуховые галлюцинации: пациенту кажется, что его дразнят, ругают и т. д. Могут быть тактильные галлюцинации – чувство ползания насекомых по коже. Больные очень возбуждены, отвечают «голосам», отбиваются от «чудовищ», ловят «насекомых». Сильное психомоторное возбуждение внезапно может смениться временным успокоением, аффект страха чередуется с благодушием, гневливо-агрессивное состояние – с дурачливым весельем. Утром состояние больного улучшается, он рассказывает о пережитом ночью, понимает, что болен, однако к вечеру вновь нарастают страх, тревога и растерянность.
Алкогольный делирий обычно длится 3-5 дней. К характерным симптомам относят:

• нарушения сна, вялость (вплоть до агрипнии);

• вегетативные расстройства;

• чрезмерную потливость;

• гиперемию лица и конъюнктивы;

• учащение пульса до 150 уд/мин.

Важными дифференциально-диагностическими признаками алкогольного делирия являются:• дрожание всего тела;

• миоклонии;

• хореоформные гиперкинезы;

• атаксия.

Неотложная помощь. Прежде всего следует обследовать больного, чтобы исключить у него наличие инфекций и переломов. Необходима также коррекция нарушения электролитного баланса, особенно магния и калия. Внутримышечное введение 10-20 мг диазепама способствует купированию алкогольного делирия и снижает вероятность развития эпилептоидного припадка. Традиционный метод купирования психомоторного возбуждения и устранения бессонницы – назначение 0,5-0,7 г барбамила и 100 мл 40% спирта. Сильные нейролептики типа аминазина и тизерцина следует применять с осторожностью, учитывая их гипотензивное действие и риск развития коллапса. Более безопасно и эффективно внутривенное или внутримышечное введение элениума (100-150 мл/сут) или феназепама (до 10 мг/сут). Применяют также комбинации препаратов: 0,6 г барбамила и 50 мг димедрола внутримышечно; 50 мг димедрола и 50 мг дипразина внутримышечно; 30-40 мл 20% раствора натрия оксибутирата внутривенно медленно и 20-40 мг седуксена внутримышечно.

Одновременно с психотропными средствами вводят 1 мл 0,06% раствора коргликона или 1 мл 0,025% раствора дигоксина и 10 мл 20% раствора глюкозы внутривенно, а также 2 мл 20% раствора камфоры подкожно. Целесообразно назначение 40-80 мг преднизолона внутрь и больших доз витаминов: 5 мл 5% раствора тиамина бромида (витамина В,) 3-4 раза в день внутримышечно или внутривенно, одновременно – 1-2 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 1-2 мл 5% раствора пиридоксина гидрохлорида (витамина В6), а также 20-50 мг цианокобаламина (витамина В12) внутримышечно, 0,05 г витамина В15 2-3 раза в день внутрь. При выраженном делирии из-за опасности развития коллапса никотиновую кислоту следует применять осторожно, целесообразнее ввести 2-3 мл 1% раствора никотинамида. Одновременно внутривенно вводят 40% раствор глюкозы и 10% раствор натрия тиосульфата (по 10 мл). При нарастании церебральной гипертензии повторно назначают внутривенно 10-12 мл 10% раствора натрия хлорида. Для устранения отека головного мозга в тяжелых случаях применяют мочевину или маннитол.

Экстренные и неотложные состояния у психически больных

А. Диагностика. Экстренные состояния - это состояния, представляющие прямую или потенциальную угрозу жизни и трудоспособности и требующие немедленного вмешательства. К ним относят и острую боль. При неотложных состояниях помощь должна быть оказана в течение часа. Самые частые проявления экстренных и неотложных состояний: 1) остановка кровообращения; 2) резкие отклонения от нормы основных физиологических показателей или их внезапные изменения; 3) боль в груди; 4) обморок и предобморочное состояние; 5) внезапное изменение психического статуса и двигательной активности; 6) эпилептические припадки; 7) травма. Для ведения больных с экстренными и неотложными соматическими состояниями в психиатрическом отделении необходимо, с одной стороны, чтобы врачи достаточно свободно ориентировались в дифференциальной диагностике, лечении этих состояний и профилактике их осложнений, с другой - чтобы и средний медицинский персонал был обучен навыкам ведения (в/в инъекциям и прочим процедурам) и наблюдения таких больных. Иметь в психиатрическом стационаре полный набор оборудования для интенсивной терапии экономически невыгодно. Однако персонал психиатрического отделения должен вовремя распознать экстренное (неотложное) состояние, начать лечение, обеспечить необходимые консультации и перевод больного в специализированный стационар.

Экстренные консультации, лечение, транспортировка

1. Психиатрическая больница. При внезапной остановке кровообращения начинают основные реанимационные мероприятия и одновременно вызывают реанимационную бригаду скорой помощи для проведения специализированных реанимационных мероприятий. Навыками основных реанимационных мероприятий должны владеть все сотрудники психиатрических клиник. Поддерживать у персонала навыки специализированных реанимационных мероприятий сложно, так как случаи остановки кровообращения в психиатрических клиниках редки. Если персонал все же обучен специализированным реанимационным мероприятиям, то все действия должны соответствовать инструкциям Американской кардиологической ассоциации.

Если необходимы экстренные или неотложные диагностические и лечебные процедуры, то показан перевод больного в специализированное учреждение. Для транспортировки вызывают реанимационную бригаду скорой помощи.

2. Психиатрическое отделение многопрофильной больницы. Начинают основные реанимационные мероприятия и одновременно вызывают больничную бригаду реаниматологов. Сотрудники должны знать номера телефонов, по которым можно вызвать специалистов для экстренной или неотложной консультации, и процедуры оформления консультаций. Эту информацию обязательно доводят до сведения всех новых сотрудников; об изменениях персонал должен быть извещен незамедлительно. Если больной в связи с соматическим заболеванием нуждается в наблюдении, то его, как правило, переводят в соматическое отделение.

Лечение некоторых экстренных состояний

А. Основные реанимационные мероприятия. Признаки клинической смерти (остановки дыхания и кровообращения) - отсутствие дыхательных движений и пульса на крупных артериях. Основные реанимационные мероприятия позволяют искусственно поддерживать кровообращение и вентиляцию легких. Эти мероприятия делят на 10 этапов, которые можно объединить в 3 группы - поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения.

1. Поддержание проходимости дыхательных путей

а. Убедиться в том, что больной без сознания, для чего осторожно потрясти его.

б. Если сознание отсутствует, то вызвать реанимационную бригаду.

в. Положение реанимируемого - лежа на спине, на твердой плоской поверхности (если в кровати - то на щите).

г. Положение реаниматора - на коленях или стоя сбоку от реанимируемого, на уровне его плеч: так удобнее проводить ИВЛ рот в рот и непрямой массаж сердца.

д. Обеспечение проходимости дыхательных путей. В отсутствие травмы шейного отдела позвоночника - переразогнуть голову. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника - выдвинуть вперед нижнюю челюсть, голову не запрокидывать.

2. Поддержание дыхания

а. Убедиться в том, что самостоятельного дыхания нет. Признаки самостоятельного дыхания - дыхательные движения и выдыхание воздуха, которое можно услышать или почувствовать ладонью.

б. ИВЛ предпочтительнее проводить с помощью маски, но возможно и методом рот в рот и рот в нос. Сначала делают два глубоких вдувания (продолжая поддерживать проходимость дыхательных путей), при этом должны появиться пассивные движения грудной стенки.

3. Поддержание кровообращения

а. Убедиться в том, что пульса нет, путем пальпации сонных артерий в течение 5 с.

б. Вызвать реанимационную бригаду.

в. Непрямой массаж сердца. Если реаниматор один, то на каждые 15 надавливаний на грудную клетку должно приходиться 2 вдувания, если реаниматоров двое, то соотношение - 5:1.

Заключение

До 80% психиатрических больных страдают соматическими заболеваниями. Спутанность сознания и деменция нередко бывают вызваны именно соматическими расстройствами, некоторые из которых излечимы Люди с психическими болезнями часто злоупотребляют психотропными препаратами, что тоже приводит к соматическим осложнениям - интоксикации, абстинентному синдрому. Никакое соматическое обследование, конечно, не дает гарантии от развития экстренных и неотложных состояний. Поэтому врач, наблюдающий человека с психическим заболеванием, должен всегда иметь возможность срочной консультации специалиста и транспортировки больного в специализированный стационар.

Литература:

1.Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. М.: Медицина, 1979; 192 с.

2. Авруцкий Г.Я., Недува А.А. Лечение психически больных. М.: Медицина, 1988; 528 с.

3. Браво О.С., Бульман И.А. Особенности ведения больных в реанимационном отделении психиатрического профиля. В сб.: Проблемы неотложной психиатрии. М., 1985; с. 19–22.

4. Кекелидзе З.И., Чехонин В.П. Критические состояния в психиатрии. М., 1997; 362 с.

5. Козырев В.Н., Кекелидзе З.И., Румянцев Г.М. и др. Роль и место специализированной психиатрической реаниматологической бригады в оказании неотложной помощи психически больным. В сб.: Проблемы неотложной психиатрии. М., 1985; с. 96–7.

6. Комаров Б.Д. Лужников Е.А., Чуркин Е.А. и др. Новые возможности применения детоксикационной гемосорбции в психиатрической практике. Сов. медицина. 3: 78–82.

7. Морозов Г.В. Неотложная помощь в психиатрии. В сб.: Проблемы неотложной психиатрии. М., 1985; 3–5.

8. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М.: Восток, 1996; 288 с.
9. Малин Д.И. Плазмаферез в психиатрии и наркологии. М., 1997; 143 с.
10. Малин Д.И., Костицын Н.В. Клиника и терапия эндогенных психозов, осложненных злокачественным нейролептическим синдромом. М., 1997; 143 с.

11. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. М., 1997; 232 с.

19