Неотложные состояния в психиатрии

Лечение. При организации лечения и ухода за депрессивным больным следует всегда помнить о возможности упорного повторения попыток самоубийства. Больной с депрессивным синдромом нуждается в немедленном установлении особо строгого надзора. В палате должны быть изъяты все предметы, которые могут быть использованы с целью суицидальных попыток. Пациента следует раздеть и уложить в постель, при этом санитар должен неотлучно находиться около него и обязательно всюду сопровождать (даже в туалет). Постель и одежду пациента необходимо периодически внимательно осматривать, чтобы он ничего не прятал, после приема лекарства медсестра обязательно должна проверить полость рта больного. Поскольку депрессивные больные перестают следить за собой, необходимо помогать им умываться, производить туалет полости рта. Нужно следить за стулом, так как при депрессии часто развивается запор. При упорном отказе больного от пищи медсестра обязана попытаться уговорить его поесть. При необходимости следует начать кормление с ложки, проявляя при этом терпение и настойчивость. Рекомендуется жидкая пища с высокой энергетической ценностью. Давая больному пищу, нужно помнить, что в состоянии психомоторной заторможенности ему трудно производить жевательные движения. Если отказ от еды является средством осуществления стремления умереть голодной смертью, то больного кормят насильно. От своевременности, адекватности и правильности лечения острого психотического состояния и проведения средними медработниками комплекса мероприятий, обеспечивающих безопасность самого больного и окружающих его людей, во многом зависят судьба пациента и эффективность дальнейшего лечения психического заболевания. Если пациента не удается успокоить словесно, применяют меры по удержанию его от совершения опасных действий и одновременно медикаментозное купирование состояния возбуждения. С этой целью вводят аминазин или тизерцин по 50-100 мг. Эффективным способом купирования всех видов возбуждения является внутривенное введение 2 мл 2,5% раствора аминазина с 20 мл 40% раствора глюкозы (если удается удержать пациента при проведении этой манипуляции). При необходимости через 3 ч инъекцию можно повторить или ввести аминазин внутримышечно. Всегда следует помнить о гипотензивном действии аминазина и тизерцина, поэтому для профилактики снижения АД в течение 20-30 мин больной должен находиться в горизонтальном положении. После успокоения пациента часть дозы нейролептиков можно назначать внутрь. При каждом из клинических вариантов возбуждения требуется применение дополнительных медикаментозных средств, которые нередко вводят одновременно с аминазином или тизерцином

Шизофрения

Кататоническое возбуждение – это нецеленаправленное, хаотичное, бессмысленное поведение, внезапные импульсивные поступки, нередко агрессивные действия. Характерны дурачливость, гримасничанье, манерность, нелепость поведения. У таких больных обычно отмечаются устрашающие психотические состояния, сопровождающиеся вегетативными признаками: расширением зрачков, тахикардией, потливостью. Действия пациентов бывают импульсивными, возможны внезапные проявления агрессии и насилия. Галлюцинаторно-бредовое возбуждение чаще всего связано с бредом преследования и слуховыми галлюцинациями. Больные испытывают страх, тревогу, растерянность, иногда выполняют галлюцинаторные приказы и потенциально способны к насилию. Нередко они злобны, напряжены и не идут на контакт, часто разговаривают с «галлюцинаторными голосами», отвечают на их вопросы или к чему-то прислушиваются. При резком возбуждении больные под влиянием бреда и галлюцинаций нападают на мнимых преследователей или убегают, спасаясь от них. При обоих шизофренических синдромах следует избегать форм поведения и интонаций, которые могут испугать пациента.

Неотложная помощь включает назначение внутрь или внутримышечно одного из производных фенотиазина: аминазина, этаперазина, трифтазина. Физически крепким пациентам вводят до 250-500 мг аминазина (хлорпромазина). Можно назначить галоперидол (внутримышечно по 4 мл 0,5% раствора и более), триседил в дозе 5-10 мг/сут или трифтазин (стелазин до 20-40 мг/сут), терапевтический эффект оказывает клопиксол-акуфаз в индивидуальной дозе 50-150 мг внутримышечно. Диагноз шизофрении можно поставить только в том случае, если пациент находится в полном сознании. Для этого можно использовать Первичный перечень симптомов, предложенный Карлом Шнейдером, который включает: • первичный бред; • слуховые галлюцинации (голоса людей, осуждающих больного или комментирующих его действия); • ощущение того, что кто-то извне старается управлять мыслями или телом больного; • ощущение, будто кто-то «извлекает мысли из головы» или, наоборот, «внедряет» их больному. Диагностическим признаком иногда может служить трудность установления контакта с больным.

Маниакальное возбуждение

Маниакальное возбуждение может достигать такой степени, что появляется необходимость применения физических мер ограничения активности. Это состояние часто трудно дифференцировать с острой шизофренией, сопровождающейся возбуждением. Поскольку неотложная терапия в обоих случаях предусматривает госпитализацию, использование седативных средств фенотиазинового ряда или галоперидола, то дифференциальную диагностику можно отложить. Маниакальное состояние проявляется повышенным настроением, речевым и психомоторным возбуждением, часто сочетается с тревожным или депрессивным фоном и значительной раздражительностью, враждебностью к окружающим.

Пациенты могут высказывать мимолетные идеи преследования. Они то веселы, то гневливы, злобны, раздражительны, то поют, танцуют, почти не сидят на месте, во все вмешиваются, берутся за несколько дел сразу, ни одного не заканчивая. Речь больных быстрая, сумбурная от многочисленных идей, фразы часто не законченные, они перескакивают с одной темы на другую. Некоторые мысли сразу возбуждают больных, другие ассоциируются не по смыслу, а по созвучности или другим признакам. Больные переоценивают свои силы и возможности, часто высказывают бредовые идеи величия, совершают множество нелепых, нередко опасных для жизни поступков, если им возражают, больные гневливы и агрессивны. Маниакальные больные обычно охрипшие от постоянных разговоров, осунувшиеся от бессонницы, однако бодры и полны планов на будущее. Первые симптомы целенаправленного маниакального возбуждения нередко проявляются необычной деятельностью ночью.

Неотложная помощь. Назначают клопиксол-акуфаз (зуклопентиксол ацетат) по 50-150 мг внутримышечно индивидуально в соответствии с состоянием пациента. Другая схема лечения предусматривает назначение аминазина (хлорпромазина) до 250 мг. Одновременно с аминазином можно ввести галоперидол – до 20-30 мг/сут или триседил – 10-15 мг/сут. Одновременно назначают лития карбонат внутрь по 1,5-1,8 г/сут или лития оксибутират внутримышечно по 2 мл 20% раствора. Этот же препарат можно применять внутривенно медленно в изотоническом растворе натрия хлорида или в 40% растворе глюкозы (разовая доза – 1200-1600 мг, суточная – 1600-3200 мг). В дальнейшем эти препараты назначают как парентерально, так и внутрь (для курсового лечения маниакального состояния).

Депрессивное возбуждение

Депрессивное возбуждение (меланхолический раптус) возникает у больных с депрессией обычно при резком усилении депрессивных переживаний в виде катастрофического нарастания чувства невыносимой тоски, безысходности, отчаяния. Пациенты мечутся, кричат, стонут, воют, рыдают, упорно наносят себе повреждения, у них активно проявляются суицидальные тенденции.
Неотложная помощь включает назначение тизерцина или хлорпротиксена с одновременным введением амитриптилина до 200 мг/сут внутримышечно.

Эпилептическое возбуждение.

Эпилептическое возбуждение проявляется при сумеречном расстройстве сознания у больных эпилептической болезнью, поэтому для его распознавания важно выяснить наличие эпилептических припадков в анамнезе. Для этого расстройства психики характерны внезапное начало и столь же внезапное окончание. Наблюдаются злобно-напряженный аффект, дезориентировка, контакт с больным невозможен. Под влиянием острых бредово-галлюцинаторных переживаний возбуждение достигает апогея. Больной чрезвычайно опасен, так как может внезапно наброситься на окружающих и нанести им тяжелые повреждения. Больные височной эпилепсией иногда совершают насильственные действия во время припадка, который продолжается 1-2 мин. После припадка в течение 10 мин и более у пациента наблюдается спутанность сознания, он ничего не помнит, не может контактировать с окружающими, хотя иногда совершает целенаправленные действия. В редких случаях, когда требуется срочная седативная терапия, внутримышечно вводят диазепам в дозе 10-20 мг. При необходимости препарат вводят повторно. Эпилептическое возбуждение купируют аминазином, тизерцином или хлорпротиксеном. При отсутствии этих лекарственных средств внутривенно медленно вводят 2-10 мл 2,5% раствора гексенала или 10-20 мл 20% раствора натрия оксибутирата.

Психогенное возбуждение

Психогенное возбуждение обычно связано с острой психической травмой или ситуацией, угрожающей жизни (землетрясением, катастрофой и др.). Оно проявляется в рамках аффективно-шоковых состояний. Отмечаются психомоторное возбуждение, выраженные аффективные и вегетативные нарушения. Клиническая картина варьирует от однообразного монотонного возбуждения (при этом больной издает нечленораздельные звуки) до хаотического бессмысленного возбуждения, фугиформного панического бегства, нанесения самоповреждений. Возможны суицидальные тенденции. При катастрофах паника охватывает большие группы людей. У больных наблюдаются учащенное сердцебиение, сухость во рту, потливость, дрожание конечностей, глубокое судорожное дыхание, страх смерти. Симптомы паники обычно исчезают после того, как врач или медсестра успокоят пациента, а также после назначения внутрь диазепама в дозе 5-10 мг или других препаратов бензодиазепинового ряда.

Неотложная помощь требуется в тяжелых случаях, при которых назначают аминазин, тизерцин или хлорпротиксен. В ряде случаев вводят клопиксол-акуфаз по 50-100 мг внутримышечно, в легких случаях – реланиум – по 2-5 мл 0,5% раствора в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или в 20% растворе глюкозы либо элениум – до 10-15 мг/сут внутримышечно или внутривенно. При незначительном возбуждении эти препараты назначают внутрь: реланиум – по 10-30, элениум – по 40-50 , феназепам – до 5 мг/сут.

Психопатическое возбуждение

Психопатическое возбуждение возникает у пациентов с аномалиями развития личности вслед за воздействием внешних раздражающих факторов, при этом ответная реакция неадекватна причине, вызвавшей ее. Возбуждение сопровождается агрессивностью и злобностью, которые направлены на лиц, обидевших больного. Нередки угрозы, выкрики, циничные ругательства, характерны также выраженная напряженность, аффективность, демонстративное поведение больного, его стремление привлечь к себе внимание окружающих. При истерическом варианте психопатического возбуждения наблюдают бурные эмоциональные реакции, настойчивое стремление больного добиться сочувствия, жалости от окружающих. Мимика и психомоторика у таких больных подчеркнуто вычурны, выразительны, экспрессивны. В отличие от больных психогенным возбуждением, они учитывают обстановку и нередко могут удерживать себя от опасных действий, если знают о возможной ответственности. Опасность представляют агрессивные действия в отношении окружающих, а также демонстративные суицидальные действия, которые часто завершаются летальным исходом. Психопатические личности часто в болезненном состоянии прибегают к алкоголю или наркотикам, что резко усиливает психопатическое возбуждение.

Неотложная помощь включает меры коррекции поведения больного. Необходимо спокойно и твердо сказать пациенту, что его поведение никого не пугает, даже не производит впечатления, что он должен успокоиться и взять себя в руки, так как не является душевнобольным и ответственен за свои поступки. При истерическом возбуждении можно резким окриком или другим способом принудить больного успокоиться или переключить его внимание. Для лечения этого состояния назначают аминазин, тизерцин или хлорпротиксен, которые в дальнейшем, по мере уменьшения выраженности возбуждения, заменяют транквилизаторами (элениумом, седуксеном, феназепамом и др.). Больных, находящихся в состоянии возбуждения, госпитализируют в психиатрический стационар. При кратковременных эпилептических пароксизмах или легком психогенном и психопатическом возбуждении госпитализации не требуется.

Аментивное возбуждение

Аментивное возбуждение – это состояние спутанности сознания с потерей всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности. Характерно инкогерентное, бессвязное мышление. Пациенты находятся в состоянии хаотического возбуждения, активны в пределах постели, не идут на контакт, их речь бессвязна и чаще всего состоит из отдельных слов. Отмечаются выраженная эмоциональная лабильность (от плаксивости до эйфории) или полная индифферентность. В высказываниях больных нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а по их поведению можно предположить наличие расстройств восприятия. Апогей аментивного состояния может проявляться кататоноподобной симптоматикой в виде возбуждения или ступора с хореоформными гиперкинезиями. В отличие от делириозного, возбуждение при аменции однообразно и ограничивается постелью. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как при делирии, не отмечается.

Неотложная помощь включает проведение дезинтоксикационной терапии. Возбуждение купируют введением 2-5 мл 2,5% раствора аминазина внутримышечно и 20 мл 30% раствора натрия тиосульфата внутривенно. Если соматическое состояние является противопоказанием к назначению аминазина, то рекомендуется ввести внутривенно медленно 30 мл 30% раствора натрия тиосульфата в сочетании с 5 мл 25% раствора магния сульфата и подкожно 1 мл 2% раствора пантопона.

Показано также внутривенное (капельно или струйно) или внутримышечное введение 20-30 мг диазепама (седуксена, реланиума), можно назначить элениум по 40-50 мл внутримышечно или внутрь, феназепам в дозе 5-8 мг/сут внутрь. Хороший эффект дает систематическое внутривенное капельное введение ноотропила (пирацетама) в дозе 6-8 г, в тяжелых случаях – по 16-18 г/сут (в 5 мл 20% раствора содержится 1 г пирацетама). Тяжесть состояния больного с аментивным нарушением сознания затрудняет его транспортировку, поэтому надзор и уход за ним необходимо организовывать в условиях соматического отделения.