Мужское бесплодие

Крипторхизм встречается  у 0,8% взрослых мужчин. Морфологические  изменения в неопустившихся яичках начинают развиваться после 2-х летнего  возраста. Несмотря на профилактическое проведение орхидопексии, пациенты, страдающие односторонним крипторхизмом имеют  сниженный потенциал фертильности. Наблюдения показывают, что у пациентов  с крипторхизмом встречается  дисгенезия не только неопуствшегося, но и нормального яичка. Особенно сильно качество спермы нарушено у  мужчин с двусторонним неопущением  яичек. Хотя базальные уровни ЛГ, ФСГ  и тестостерона могут быть нормальными, ответ ЛГ и ФСГ на стимуляцию ГнРГ повышен, что может отражать нарушение  тестикулярной функции. 

Варикоцеле мошонки  — одна из наиболее частых находок  у мужчин, обратившихся с проблемой  бесплодия. Причина возникновения  варикоцеле - нарушение оттока крови  вследствие неполноценности или  отсутствия клапанов семенных вен. Такой  дефект клапанного аппарата в сочетании  с продолжительным вертикальным ходом внутренней семенной вены слева  приводит к более частому формированию левостороннего варикоцеле (90%). Внутренняя семенная вена справа имеет более  наклонный ход, в связи с чем  варикоцеле справа обычно не определяется. Возникновение одностороннего, расположенного справа варикоцеле может быть следствием венозного тромбоза, опухоли или situs inversus. Исследования с использованием современных диагностических методов  показывают встречаемость двустороннего  варикоцеле более, чем в 40% случаев. Среди взрослых мужчин распространенность варикоцеле составляет около 21%, а в  группе мужчин, страдающих бесплодием, эта цифра возрастает до 40%. Примерно у 50% мужчин с варикоцеле обнаруживается ухудшение качества спермы, хотя, также, у многих мужчин фертильность спермы сохранена. Предполагаются следующие  механизмы нарушения сперматогенеза у мужчин с варикоцеле:

повышение температуры  в яичках вследствие стаза венозной крови 

ретроградное поступление  токсических метаболитов из надпочечников  и почек 

застой крови с  развитием гипоксии герминогенного эпителия; и 

изменения в функционировании гипоталамо-гипофизарно-яичковой оси 

Полученные за последнее  время результаты экспериментальных  исследований подтверждают взимосвязь увеличения кровотока, повышения температуры  в яичках и нарушения сперматогенеза. 

К сожалению, 25-40% мужчин с бесплодием ставится диагноз идиопатического  мужского бесплодия, когда причину  установить не удается. По мере совершенствования  наших знаний о физиологии мужской  репродуктивной системы группа пациентов  с необъяснимым бесплодием постепенно будет уменьшаться. 

Посттестикулярные причины бесплодия  
 

Нарушения транспорта спермы

Врожденные нарушения 

Приобретенные нарушения 

Функциональные нарушения  
 

Нарушения подвижности  или функции сперматозоидов

Врожденные нарушения  хвостовой части сперматозоидов

Нарушение созревания сперматозоидов

Иммунологические  нарушения

Инфекции  
 

Сексуальная дисфункция

Нарушения транспорта спермы 

Врожденные аномалии транспорта спермы всречаются достаточно редко и обусловлены отсутствием  или атрезией участков канальцевой  системы мужского репродуктивного  тракта. У мужчин с фиброзом мочевого пузыря повышена частота врожденного  недоразвития или отсутствия основной части придатка яичка, семявыносящего протока и семенных пузырьков. Отсутсвие  семенных пузырьков всегда сопровождается азооспермией, нарушением коагуляции спермы при эякуляции и отсутствием  в сперме фруктозы. При синдроме Янга, связанном с легочной патологией, ультраструктура ресничек нормальна, но отток спермы из эпидидимиса затруднен  по причине сгущения спермы, что  приводит к азооспермии. 

Приобретенные нарушения  транспорта спермы, как правило, связаны  с бактериальными инфекциями, приводящими  к развитию острого или хронического воспаления в эпидидимисе с последующим  образованием рубцовой ткани и обструкцией. Помимо вазэктомии, случайная перевязка  семявыносящего протока возможна при  оперативном лечении паховых  грыж, орхидопексии и даже во время  варикоцельэктомии. 

Функциональная обструкция транспорта спермы возникает в результате нарушения иннервации при травме симпатических нервов во время оперативного удаления забрюшинно расположенных  лимфатических узлов или при операциях на органах малого таза. Нарушение иннервации может стать причиной недостаточного сокращения семявыносящего протока с последующей недостаточностью эмиссии, а также нарушению сокращения шейки мочевого пузыря в период эякуляции и, как следствие, - ретроградной эякуляции. Повреждение спинного мозга может приводить к пара- и тетраплегиям с последующей эректильной дисфункцией и нарушением эмиссии и эякуляции. Нарушать работу симпатической нервной системы могут многие лекарственные препараты, такие как транквилизаторы, антидепрессанты, гипотензивные лекарственные средства.

Нарушение подвижности  и функции сперматозоидов 

Нарушение подвижности  и функции сперматозоидов развивается  вторично вследствие врожденных дефектов хвостовой части сперматозоидов, нарушения процесса созревания сперматозоидов, иммунологических нарушений. Синдром  цилиарной дискинезии - группа заболеваний, характеризующихся неподвижностью, либо ухудшением подвижности сперматозоидов, например, синдром Картагенера. При  этих заболеваниях результаты биопсии  яичек в норме, количество сперматозоидов в сперме в перелах нормы, но подвижность  сперматозоидов либо значительно снижена, либо сперматозоиды неподвижны. Ультраструктурные  дефекты, приводящие к неполноценности  как ресничек, так и сперматозоидов, можно заметить только при электронной  микроскопии. Дефекты, лежащие в  основе синдрома цилиарной дискинезии, включают в себя отсутствие динеиновых ручек, короткие или отсутствующие  радиальные связи без центрального чехла и отсутствие центральных  микротрубочек. Нарушение подвижности  сперматозоидов также може быть связано  с недостаточностью белка карбоксиметилазы в хвостовой части сперматозоида. 

Нормальное число, но сниженная подвижность сперматозоидов может наблюдаться после вазэктомии вследствие дисфункции эпидидимиса. Хроническое  повышение внутриканальцевого давления, возникающее после вазэктомии, может  оказывать негативный эффект на эпидидимис - сперматозоиды не могут пройти нормальные этапы созревания и приобрести подвижность. Нарушение гамато-тестикулярного барьера в результате инфекции, травмы или операции сопровождается сенсибилизацией  организма антигенами сперматозоидов. Антиспермальные антитела играют роль в развитии бесплодия у 3-7% бесплодных мужчин. Иммунные нарушения обычно не являются абсолютной причиной бесплодия  у пациента, но могут способствовать снижению фертильности спермы. 

Инфекции. Высокие  концентрации грам-отрицательных бактерий, таких как E. coli, в сперме могут  приводить к снижению подвижности  сперматозоидов. Урогенитальные инфекции, такие, как хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, редко становятся причиной бесплодия. Исследования, проведенные  как у животных, так и у человека, не дали убедительных данных в пользу необходимости проведения культуральных  бактериологических исследований или  эмпирической антимикробной терапии  у бессимптомных бесплодных мужчин. 

Половая дисфункция была отмечена у 20% бесплодных мужчин. Снижение сексуального влечения, эректильная  дисфункция, преждевременная эякуляция - потенциально корригируемые причины  репродуктивных неудач. Снижение либидо и эректильная дисфункция может  быть следствием низкого уровня тестостерона, связанного с органической патологией.  

Диагностические тесты

Спермограмма 

Несмотря на то, что  анализ спермы не является тестом на фертильность, тщательно проведенное исследование позволяет оценить функциональное состояние гормональной регуляции, сперматогенез и проходимость репродуктивного  тракта. Единственный истинный показатель фертильности - это наступление беременности и этот феномен связан с состоянием супружеской пары в целом. Необходимо иметь в виду, что границы нормальных показателей спермограммы сложно определить у фертильных мужчин в их репродуктивный период. Клинические исследования пациентов  с бесплодием позволили установить "границы нормы", ниже которых  шансы наступления беременности уменьшены. Эти границы не абсолютны, т.к. у некоторых фертильных мужчин параметры спермы могут быть ниже установленных границ нормы. И наоборот, мужчины, обратившиеся с проблемой  бесплодия при стандартных методах  обследования могут иметь нормальные показатели спермограммы, т. к. стандартное  обследование не позволяет оценить  функциональные способности сперматозоидов. При проведении спермограммы настоятельно рекомендуется пользоваться "Лабораторным руководством по анализу спермы человека и исследованию взаимодействия спермы с шейкой матки" Всемирной организации  здравоохранения (ВОЗ). Большинство  специалистов исследуют, по крайней  мере, три образца спермы, показатели которых отличаются друг от друга  в пределах 20%, прежде, чем сделать  заключение о состоянии спермы. Для  анализа лучше всего использовать образец спермы, полученный методом  мастурбации после 2-3 дней воздержания  от половой жизни. Исследование образца  должно быть проведено в течение 1-2 часов после получения. Также  для анализа можно, но менее желательно, использовать образцы спермы, полученные методом coitus interruptus или из силиконового презерватива, не содержащего спермициды. Поэтому лучше всего, если образцы спермы бывают получены непосредственно в месте проведения исследования. Помимо погрешностей при проведении исследования в лаборатории, в разных образцах спермы, полученных от одного и того же мужчины, такие показатели, как плотность, подвижность и морфология сперматозоидов, могут варьировать. Во многом на такой разброс показателей влияет длительность периода воздержания. С каждым дополнительным днем воздержания (до 1 недели) объем семени увеличивается на 0,4 мл, концентрация сперматозоидов на 10-15 миллионов, а общее количество сперматозоидов на 50-90 млн. Подвижность и морфология сперматозоидов не изменяется в течение 5-7 дней воздержания, но при более длительном периоде отмечается снижение подвижности сперматозоидов. Интерпретация результатов спермограммы должна учитывать различия между разными образцами.