Во время эякуляции
мышцы шейки мочевого пузыря сокращаются
и наружный сфинктер расслабляется,
а сперма продвигается по уретре благодаря
ритмичным сокращениям перинеальных
и бульбоуретральных мышц. Установлено,
что первая порция эякулята включает
небольшой объем жидкости из семявыносящего
протока, но содержит большое количество
сперматозоидов. Основной объем семенной
жидкости образуется в семенных пузырьках
и в меньшем количестве — в
простате. Семенные пузырьки обеспечивают
питательный субстрат спермы - фруктозу,
а также простагландины и коагулирующие
вещества. Общепризнанная функция семенной
плазмы это создание буфера в кислой
среде влагалища. Сгусток, сформированный
спермой после эякуляции, разжижается
в течение 20-30 минут под влиянием
протеолитических ферментов простаты.
Секрет простаты также добавляет
в семенную жидкость ионы цинка, фосфолипиды,
спермин, фосфатазу. Первая порция эякулята
характеризуется максимальным содержанием
сперматозоидов и секрета предстательной
железы, в то время, как вторая порция
представлена, прежде всего, секретом
семенных пузырьков и содержит меньшее
количество сперматозоидов.
Оплодотворение
Как правило, оплодотворение
происходит в маточных трубах в период
после овуляции. В периовуляторный
период (в середине менструального
цикла) происходят изменения цервикальной
слизи - ее количество увеличивается, она
становится более растяжимой и водянистой
- ,создающие благоприятные условия
для проникновения сперматозоидов
в полость матки и защищающие
сперматозоиды от высокой кислотности
содержимого влагалища. Для осуществления
оплодотворения внутри женского репродуктивного
тракта сперматозоиды претерпевают
физиологические изменения, известные
как капацитация (capacitation). При взаимодействии
с яйцеклеткой у сперматозоида возникает
новый тип движения, называемый гиперактивной
подвижностью. Одновременно сперматозоид
претерпевает морфологические изменения,
называемые акросомальной реакцией (acrosome
reaction), заключающейся в освобождении литических
ферментов и обнажении структур сперматозоида.
В результате этих изменений сперматозоид
становится способен добраться до яйцеклетки,
пройти сквозь несколько слоев ее оболочки
и войти внутрь ооплазмы.
Рис. 7. Продольный разрез
через головку и начало тела (средней
части) сперматозоида (по Bisson)
Рис. 8. Схематическое
изображение поперечного среза
жгутика сперматозоида. Видны девять
пар периферических ?-фибрилл, состоящих
из A и B-субфебрилл, две центральные
?-фибриллы и девять дополнительных
внешних фибрилл, называемых третичными,
или ?-фибриллами. Мх — митохондрии;
Р — ручки; РС — радиальные связи
(по Nelson)
Клиническое обследование
История заболевания
Основа обследования
пациента с бесплодием — это тщательный
сбор анамнеза и физикальное обследование.
Необходимо выяснить, болел ли пациент
такими специфическими детскими болезнями,
как крипторхизм, постпубертатный
орхит, обусловленный эпидемическим
паротитом (свинкой), травма или перекрут
яичек. Преждевременное половое
созревание может указывать на адрено-генитальный
синдром, в то время как задержка
полового развития - на синдром Кляйнфельтера
или идиопатический гипогонадизм. Необходимо
уточнить не было ли влияния диэтилстильбистрола
в периоде внутриутробного развития,
т.к. это сопровождается увеличением
частоты кист придатка яичка и
крипторхизма. Должно проводиться подробное
выяснение возможного влияния профессиональных
факторов риска, негативных факторов окружающей
среды, чрезмерного перегревания или
облучения организма. Так, химиотерапия
онкологических заболеваний обладает
дозозависимым и потенциально разрушительным
влиянием на герминогенный эпителий
яичек. Необходимо уточнить, использовались
ли препараты, потенциально влияющие на
репродуктивный цикл у мужчин: анаболические
стероиды, циметидин, спиронолактон. Сульфасалазин
и нитрофурантоин могут влиять на
подвижность сперматозоидов. Наркотики
и чрезмерное употребление алкоголя
связывают с уменьшением количества
сперматозоидов и гормональными
нарушениями. Иногда риск нарушений
репродуктивной функции могут повышать
предшествующие терапевтические и
хирургические заболевания и
их лечение. Ухудшение качества спермы
наблюдается у мужчин с неопущением
одного из яичек. Предшествующее оперативное
лечение, операции на шейке мочевого
пузыря или удаление ретроперитонеальных
лимфатических узлов при раке
яичек может стать причиной ретроградной
эякуляции или отсутствия эмиссии.
Также к ретроградной эякуляции,
а в ряде случаев импотенции может
приводить диабетическая нейропатия.
При оперативном лечении грыжи
паховой области возможно повреждение
как семявыносящего протока, так
и кровеносных сосудов яичек.
У пациентов с фиброзом мочевого
пузыря, как правило, отсутствует
семявыносящий проток, семенные пузырьки,
придаток яичка. К ухудшению сперматогенеза
может приводить любое повышение
температуры или общее заболевание.
При этом нарушения в эякуляте
обнаруживаются в течение 3-х месяцев
после события, т.к. процесс сперматогенеза
от начала до формирования зрелых сперматозоидов
занимает около 74 дней. Помимо этого, различный
промежуток времени необходим для
транспорта сперматозоидов по канальцам.
Иногда, важное значение имеют даже
события, произошедшие в предыдущие
3-6 месяцев. Необходимо обратить внимание
на сексуальные привычки человека,
такие как регулярность половой
жизни, частота эякуляции, использование
специальных смазочных средств,
а также представление пациента
об особенностях овуляторного цикла. Обязательно
выясняется, обследовался и лечился
ли пациент ранее по поводу бесплодия;
особенности репродуктивной функции
в прошлых браках. Рецидивироующие
инфекционные заболевания дыхательных
путей и бесплодие у мужчин
может быть связано с синдромом
цилиарной дискинезии, при котором
количество сперматозоидов остается нормальным,
но сперматозоиды неподвижны по причине
ультраструктурных дефектов. Синдром
Картагенера - распространенный вариант
синдрома цилиарной дискинезии характеризуется
хроническими бронхоэктазами, синуситами,
situs inversus и нарушением подвижности сперматозоидов.
При синдроме Янга, также связанном с заболеваниями
легких, ультраструктура ресничек не нарушена,
но отток спермы из эпидидимиса затруднен
вследствие сгущения спермы. При обследовании
для этих пациентов характерна азооспермия.
Утрата полового влечения, сопровождаемая
головными болями, нарушением зрения и
галактореей может указывать на опухоль
гипофиза. Другие заболевания, приводящие
к бесплодию, включают патологию щитовидной
железы, эпилепсию, заболевания печени.
Интересно, что сама по себе эпилепсия
не является причиной бесплодия, но ее
обычное лечение дилантином (фенитоин)
влияет на репродуктивную функцию. Прием
дилантина приводит к снижению секреции
ФСГ. Хронические системные заболевания,
такие как заболевания почек или серповидно-клеточная
анемия сопровождаются нарушениями репродуктивного
гормонального фона.
Физикальное обследование
Во время обследования
особое внимание должно быть обращено
на выявление признаков гипогонадизма.
Как правило, при осмотре это
обнаруживается как недоразвитие вторичных
половых признаков, евнухоидное
телосложение (размах рук на два
вершка больше роста, отношение верхней
части тела (от наивысшей точки
до лобка) к нижней части тела (от
лобка до пола) меньше 1; недостаточно
выраженное оволосение по мужскому типу
(подмышечное, лобковое, на лице и теле
в сочетании с недостаточным
ростом волос на висках)). Также необходимо
обратить внимание на инфантилизм гениталий:
небольшие размеры полового члена,
яичек и простаты, слаборазвитую
мошонку. У некоторых пациентов
заметно недостаточное развитие
мышечного развития и массы тела.
Важный этап обследования
- тщательное обследование яичек. В
норме размеры яичек в среднем
составляют 4,5 см в длину и 2,5 см в
ширину со средним объемом около
20 куб. см. Для определения размеров
яичек можно воспользоваться
орхидометром или линейкой. При повреждении
семявыносящих протоков до периода
половой зрелости яички имеют
небольшие размеры и уплотнены;в
то время, как при повреждении
во взрослом возрасте размеры яичек
уменьшены, но консистеция остается
мягкой.
Характерный признак
феминизации - гинекомастия. У мужчин
с врожденным гипогонадизмом часто
встречаются такие дефекты, как
аносмия, нарушение цветовосприятия,
мозжечковая атаксия, заячья губа, незаращение
твердого неба. Гепатомегалия может
сопровождаться нарушением метаболизма
гормонов. Осмотр шеи помогает исключить
увеличение щитовидной железы, сосудистые
шумы или бугристость, связанные
с заболеванием щитовидной железы.
Неврологическое обследование обязательно
включает определение полей зрения
и рефлексов.
Отклонения от нормы
придатков яичек могут быть следствием
перенесенной инфекции и возможного
нарушения проходимости придатков.
При обследовании можно выявить
уменьшение размеров простаты у мужчин
с недостатком андрогенов или
болезненность простаты при инфекционном
процессе. Обязательно должны быть выявлены
любые нарушения в строении полового члена:
гипоспадия, искривление, фимоз. Содержимое
мошонки необходимо тщательно пропальпировать
у пациентов как в вертикальном, так и
в горизонтальном положениях. Во многих
случаях при простом осмотре варикоцеле
не удается увидеть, но при обследовании
в положении стоя, лмбо при проведении
пробы Вальсальвы варикоцеле становится
заметным. Варикоцеле часто становится
причиной уменьшения размеров левого
яичка, поэтому обнаружение разницы в
размерах правого и левого яичка должно
стать поводом к более внимательному поиску.
Необходимо пропальпировать оба семявыносящих
протока, так как примерно у 2% мужчин, обратившихся
с проблемой бесплодия обнаруживается
врожденное отсутствие протоков или семенных
пузырьков
Претестикулярные
причины бесплодия
Патология области
гипоталамуса
Изолированный дефицит
гонадотропинов (синдром Кальмана)
Изолированный дефицит
лютеинизирующего гормона ("фертильный
евнух")
Изолированный дефицит
ФСГ
Врожденный гипогонадотропный
синдром
Патология гипофиза
Гипофизарная недостаточность
(опухоли, инфильтративные процессы,
операции, облучение)
Гиперпролактинемия
Гемохроматоз
Влияние экзогенных
гормонов (избыток эстрогенов и андрогенов,
избыток глюкокортикоидов, гипер- и
гипотиреоз)
Патология гипоталамической
области
Синдром Кальмана, проявляющийся
изолированным дефицитом гонадотропинов
(ЛГ и ФСГ), встречается как в
виде спорадических мутаций, так
и в семейной форме. И, хотя, встречаемость
заболевания невелика (1 случай на 10000
мужчин), это вторая после синдрома
Кляйнфельтера причина гипогонадизма.
При синдроме Кальмана часто наблюдается
аносмия, врожденная глухота, заячья губа,
расщелина твердого неба, черепно-лицевая
асимметрия, нарушение функции почек,
цветовая слепота. Гипоталамический ГнРГ
отсутствует. При стимуляции гипофиза
экзогенным ГнРГ происходит выброс ЛГ
и ФСГ. Помимо дефицита гонадотропинов
(ЛГ и ФСГ) функция передней доли
гипофиза не нарушена. Наследование аутосомно-рецессивное,
либо аутосомно-доминантное с неполной
пенетрантностью. Дифференциальный диагноз
проводится с задержкой полового
развития. Отличительная особенность
синдрома Кальмана - размеры яичек
менее 2 см в диаметре и характерный
семейный анамнез в плане наличия
аносмии.
Фертильный евнух
"Fertile eunuch" патология, связанная с
изолированной недостаточностью ЛГ гипофиза.
Для пациентов характерно евнухоидное
телосложение с различной степенью выраженности
вирилизации и гинекомастии; крупные размеры
яичек и снижение количества сперматозоидов
в сперме. Содержание ФСГ в плазме крови
в норме, в то время, как уровень и ЛГ, и
тестостерона снижен. Причина заболевания
в частичном дефиците гонадотропинов,
при котором сохраняется адекватная стимуляция
ЛГ синтеза тестостерона и происходит
запуск сперматогенеза, но уровень тестостерона
недостаточен для формирования вторичных
мужских половых признаков.
Изолированная недостаточность
ФСГ встречается редко. Типично
нормальное развитие вторичных половых
признаков по мужскому типу, нормальные
размеры яичек и базальные
уровни ЛГ и тестостерона. Сперма содержит
от 0 до нескольких сперматозоидов. Уровень
ФСГ в плазме крови низкий и
не отвечает на стимуляцию ГнРГ.
Врожденный гипогонадотропный
синдром характеризуется вторичным
гипогонадизмом и множественными соматическими
нарушениями. Синдром Прадера-Вилли
проявляется гипогонадизмом, мышечной
гипотонией у новорожденных, ожирением.
Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля
наследуется по аутосомно-рецессивному
типу и характеризуется олигофренией,
пигментным ретинитом, полидактилией
и гипогонадизмом. Оба синдрома связаны
с нарушением выработки гипоталамусом
ГнРГ.
Патология гипофиза
Гипофизарная недостаточность
может быть следствием опухолей, кровоизлияний,
носить ятрогенный характер вследствие
оперативных вмешательств или облучения
при инфильтративных процессах.
Если нарушения функции гипофиза
возникают до периода полового созревания,
то основные клинические проявления
- замедление роста, связанное с недостаточностью
функции надпочечников и щитовидной
железы. Гипогонадизм, встречающийся
у взрослых мужчин, как правило, развивается
вследствие опухоли гипофиза. Жалобы
на импотенцию, снижение либидо, бесплодие
могут возникать за несколько
лет до появления симптомов роста
опухоли (головные боли, нарушения зрения,снижение
функции щитовидной железы, либо надпочечников).
Если мужчина уже достиг нормальной
половой зрелости, то, если заболевание
не связано с недостаточностью надпочечников,
требуется длительный промежуток времени
для того, чтобы исчезли вторичные
половые признаки. В конечном итоге
яички станут мягкими и уменьшенными
в размерах. Диагноз устанавливается
на основании низкого уровня тестостерона
в крови в сочетании со сниженными
или находящимися на нижней границе
нормы концентрациями гонадотропинов.
В зависимости от выраженности снижения
функции гипофиза в плазме крови
будут снижены уровни кортикостероидов,
тироксинсвязывающего глобулина и
гормона роста.
Гиперпролактинемия
может быть причиной как репродуктивных,
так и сексуальных нарушений.
Пролактин-секретирующие опухоли
гипофиза, от микроаденомы (менее 10мм)
до макроаденомы, могут приводить
к уменьшению либидо, импотенции, галакторее,
гинекомастии и прекращению сперматогенеза.
Пациенты с макроаденомами обычно в
первую очередь предъявялют жалобы
на нарушение полей зрения и головные
боли. В этой ситуации необходимо обследование,
включающее компьютерную томографию или
МР-сканирование области гипофиза, лабораторное
определение гормонов передней доли гипофиза,
щитовидной железы, надпочечников. У этих
пациентов отмечается сниженный уровень
тестостерона крови при снижении или тенденции
к нижней границе нормы ЛГ и ФСГ, что отражает
неадекватный ответ гипофиза на снижение
продукции тестостерона.