Милиартный туберкулез, туберкулезный менингит

Милиарный туберкулез

Клиническая форма — милиарный  туберкулез — восстановлена в  клинической классификации туберкулеза  только в сентябре 1994 г. на II (XII) съезде фтизиатров в Саратове. Это было сделано в связи с более  частым появлением тяжелых, остро прогрессирующих  форм туберкулеза в последние 2—3 года. Вместе с тем милиарный туберкулез известен с давних времен и описан по данным вскрытий умерших Лаэннеком. В 1842—1848 гт. Н. И. Пирогов описал клиническую картину милиарного туберкулеза с генерализованным поражением различных органов, протекающую с тяжелейшей интоксикацией и напоминающую брюшной тиф, что послужило основанием для выделения «тифоидного» варианта милиарного туберкулеза.

При милиарном туберкулезе возникает  диссеминация, формируются мелкие (1—2 мм) очаги с преимущественно продуктивной тканевой реакцией, хотя не исключаются  и казеозно-некротические изменения. Очаговые изменения развиваются  в первую очередь в интерстициальной ткани, затем поражается и паренхима  органов.

Милиарный туберкулез представляет собой, как правило, генерализованную форму туберкулеза, характеризующуюся поражением легких, серозных оболочек, печени, селезенки, кишечника и других внутренних органов. Чаще он встречается у детей и подростков, не иммунизированных против туберкулеза вакциной БЦЖ в связи со свежим заражением туберкулезом и развитием бактериемии при прогрессирующем течении первичной туберкулезной инфекции. Источником бактериемии и милиарного туберкулеза может быть развившийся в результате первичного заражения туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Микобактерии туберкулеза, попавшие в кровяное русло, вызывают специфический воспалительный процесс в стенке кровеносных сосудов, проникают в прилежащие ткани. В результате формируются мелкие туберкулезные очаги, напоминающие просяные зерна, что и послужило основанием для названия этой формы туберкулеза. Диссеминация может появиться вскоре после заражения туберкулезом (4—6 нед), но может быть и отсроченной и возникнуть в более поздние сроки после формирования бронхоаденита или первичного комплекса. У взрослых милиарный туберкулез возникает также в результате бактериемии, источником которой может быть активный туберкулезный очаг в кости, почках, половых органах, реже в легочной ткани. Источником бактериемии может служить хронический или обострившийся туберкулезный процесс во внутригрудных лимфатических узлах.

Обычно болезнь начинается остро: повышение температуры тела до 39—40°С, резко выраженная интоксикация, слабость, потеря аппетита, потливость, приобретающая у некоторых больных характер ночных потов, потеря массы тела, у ряда больных резко выраженные головные боли. При появлении диссеминации в мозговых оболочках и веществе мозга развиваются признаки менингита и менингоэнцефалита: ригидность затылка, симптомы Кернига и Бабинского. В таких случаях необходима люмбальная пункция и исследование спинномозговой жидкости. В клинической картине заболевания обращают на себя внимание одышка, упорный сухой кашель, цианоз слизистых оболочек губ. В легких изменения при перкуссии и аускультации незначительные, может выслушиваться небольшое число сухих хрипов за счет развивающегося бронхиолита [Рубинштейн Г. Р., 1948]. Как правило, отмечается тахикардия.

Диагноз в значительной степени  облегчается после рентгенографии легких и выявления множественных  мелких очагов на всем протяжении легочных полей, расположенных симметрично (рис. 6.4).

У некоторых больных можно обнаружить увеличение внутригрудных лимфатических  узлов, печени и селезенки. В процессе наблюдения могут выявляться экстрапульмональные очаги в костной системе, почках и других органах. Иногда наблюдается плеврит с накоплением серозного лимфоцитарного экссудата, который можно выявить при физическом и ультразвуковом исследовании. Поражение различных внутренних органов (печень, селезенка и др.) обнаруживается с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования.

Туберкулезная реакция обычно положительная, но при очень тяжелом состоянии  больных может быть отрицательной. Интоксикация проявляется также  резко выраженными изменениями  в лейкограмме: лимфопения, сдвиг влево, увеличение СОЭ, лейкоцитоз.

В доантибактериальный период милиарный туберкулез (особенно с развившимся менингитом) неизбежно вызывал смертельный исход как у детей, так и взрослых. Противотуберкулезные препараты дали возможность лечить таких больных и добиваться выздоровления. Успех лечения зависит от своеобразной диагностики милиарного туберкулеза, которая должна проводиться в условиях специализированного стационара, поскольку у таких больных необходимо применять различные (в том числе инвазивные) методы диагностики при наличии очень тяжелого общего состояния. Кроме химиотерапии, которая должна проводиться на ранних этапах заболевания, необходима дезинтоксикационная терапия, а при появлении выраженной дыхательной недостаточности применяют меры, направленные на ее ликвидацию (длительная кислородная терапия, сердечные средства, кортикостероиды, иммуномодуляторы). Лечение направлено на подавление бактериальной популяции в крови и тканях разных органов, ликвидацию проявлений интоксикации, борьбу с дыхательной недостаточностью. Под влиянием лечения обычно наступает регрессия указанных выше проявлений болезни; такая регрессия может быть сравнительно быстрой, но может быть и замедленной.

Диссеминированный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких — клиническая форма, которая  характеризуется образованием множественных  туберкулезных очагов (диссеминации) с последующей инволюцией или  прогрессированием. При диссеминированном  туберкулезе сначала возникает  преимущественно экссудативно-некротическая  реакция типа альвеолита, а затем образуются гранулемы в связи с развитием продуктивного воспаления. При длительном течении заболевания возникают пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Надо добавить, что при этой форме нередко развивается также распад, т. е. разжижение казеозных масс с образованием полостей. Это может быть как на ранних, так и поздних этапах болезни.

Под названием «диссеминированный туберкулез легких» объединяется довольно разнообразная группа проявлений, и  можно выделить несколько клинических  вариантов данной формы туберкулеза. По патогенезу можно выделить гематогенно-диссеминированный  туберкулез и диссеминированный  туберкулез, развивающийся вследствие лимфобронхогенного распространения микобактерий. При гематогенно-диссеминированном туберкулезе очаги образуются в результате распространения возбудителей с током крови. Для этой формы характерно наличие бактериемии, т. е. проникновение микобактерий в кровеносное русло. Микобактерий в кровеносное русло попадают, как правило, в результате обострения и активации туберкулезного процесса в каком-либо органе. В кровеносное русло микобактерий проникают различными путями. Чаще всего источником их распространения является активный процесс в лимфатических узлах, в частности в узлах средостения. Поражение последних может быть проявлением свежего или хронического первичного туберкулеза.

У людей пожилого возраста может  быть экзацербация туберкулезного процесса в лимфатических узлах. В этом случае туберкулезный процесс в узлах уже трудно связать с первичной туберкулезной инфекцией. Тем не менее Б. М, Хмельницкий и М, Г. Иванова обострение туберкулезного процесса в лимфатических узлах средостения у лиц пожилого возраста называли рецидивирующим первичным туберкулезом. Последний свидетельствует О ТОМ, ЧТО болезнь развивается вследствие экзацербации, рецидива старых изменений в лимфатических узлах. А. Е. Рабухин более правильно эти процессы относит к вторичному туберкулезу, поскольку экзацербация туберкулезного процесса в лимфатических узлах уже не связана с периодом первичного туберкулеза и обострение обычно отмечается спустя несколько десятков лет после перенесенного первичного туберкулеза.

Известно, что обострение процесса в лимфатических узлах может  быть не только у лиц пожилого возраста, но и молодых людей. Это бывает при исключительных обстоятельствах. Довольно часто такие обострения отмечались во время войн или у людей, находившихся в условиях голодания, у солдат, подвергавшихся всем лишениям военной жизни. В мирное время такие процессы могут быть у лиц, находящихся в районах стихийных бедствий, в развивающихся странах у населения, испытывающего резкое голодание. Но, по-видимому, не только недостаток питания, стрессовые ситуации, требующие огромного напряжения нервной системы и всех компенсаторных реакций организма, могут приводить к срыву противотуберкулезного иммунитета и обострению туберкулезного процесса в лимфатических узлах средостения, приводящему у ряда больных к бактериемии и развитию гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Не только процесс в лимфатических узлах может быть причиной бактериемии — экстраторакальные очаги (особенно в костной системе, мочеполовых органах) при прогрессировании процесса и активной воспалительной реакции, а также легочный очаг могут приводить к попаданию микобактерий туберкулеза в кровяное русло.

Процесс проникновения микобактерий в кровеносное русло очень  хорошо описал В. Г. Штефко. Он отмечал, что при гематогенно-диссеминированном процессе всегда имеется лимфогенная фаза, поскольку на ранних этапах вследствие воспалительного процесса в лимфатических узлах, при экстраторакальных очагах или очагах в легком микобактерий с током лимфы распространяются по лимфатическим путям, вызывая специфический туберкулезный лимфангоит. При этом в воспалительный процесс, как правило, вовлекаются и кровеносные сосуды, образуется васкулит. Специфические васкулиты были описаны еще в 1897 г. Weigert, который считал их источником бактериемии. Однако впоследствии Ribert, Huebschmann и многие другие авторы доказали, что специфические васкулиты, наоборот, являются следствием бактериемии с последующим поражением интерстициальной ткани, в которой периваскулярно образуются туберкулезные бугорки (гранулемы); специфический процесс ведет к поражению и паренхимы легких с образованием ацинозных и ацинозно-нодозных очагов.

Туберкулезный бугорок на ранних этапах формирования представляет собой воспалительный фокус с типичной клеточной реакцией. Среди различных клеток выявляются гигантские клетки Пирогова — Лангханса, клетки с округлыми ядрами (так называемые лимфоидные клетки), а также клетки вытянутой формы — эпителиоидные клетки. Туберкулезные бугорки, сливаясь, образуют более крупное формирование — туберкулезный очаг. Очаги могут быть ацинозными и ацинозно-нодозными. Если поражается один ацинус, развивается ацинозный очаг, если несколько ацинусов — ацинозно-нодонозный бугорок, если имеется более обширный процесс и поражается вся долька легкого, тогда уже формируется очаг пневмонического типа. Периодически возникающая бактериемия может приводить к появлению новых очагов и другим специфическим поражениям в том же органе или в других органах. Кроме легких, чаще поражаются почки, гениталии, глаза, опорно-двигательный аппарат.

Чем чаще отмечаются волны бактериемии, тем больше вероятность развития гематогенно-диссеминированного туберкулеза. Для того чтобы появились очаги  в результате бактериемии, нужно, чтобы  микобактерии, попавшие в кровеносное  русло, фиксировались в каком-то органе. При бактериемии микобактерии довольно часто фиксируются в  таких органах, как печень, селезенка, верхние отделы легких. Конечно, фиксация может быть и в других органах  и тканях — костной, в мочеполовой  системе и др. Для возникновения  воспалительного процесса и развития очагов, т. е. развития гематогенно-диссеминированного туберкулеза, нужно еще одно условие. Нужно чтобы в органе, в котором  фиксировались микобактерии, было состояние  местной сенсибилизации, поскольку  без местной сенсибилизации с  участием бактериальных антигенов  и специфических систем воспалительная реакция с образованием гранулем не возникает. Таким образом, реализация бактериемии в виде образования  очагов происходит в том случае, когда микобактерии туберкулеза  фиксируются в органах, обладающих местной сенсибилизацией к туберкулезной  инфекции. В этом случае возникают  воспалительный процесс и очаг.

У отдельных лиц имеет место  множественная сенсибилизация разных органов и систем. При наличии  бактериемии у таких больных  возникает генерализованный диссеминированный процесс. Очаги можно найти и в легких, и в селезенке, и в печени, и в костях, и в мозговых оболочках, и в других органах. Указанный процесс чаще развивается как острое заболевание. В этом случае имеет место острый диссеминированный туберкулез. У большинства больных острым гематогенно-диссеминированным туберкулезом возникает множественное поражение, т. е. одновременное поражение многих органов и систем. Генерализованный диссеминированный туберкулез может быть в результате острого заболевания, а также может возникнуть при последовательном поражении различных органов и систем. Такое течение, как правило, имеет место при другом клиническом варианте гематогенно-диссеминированного туберкулеза — при хроническом гематогенно-диссеминированном туберкулезе. Иногда генерализация процесса бывает у больных, которые плохо лечатся, или у больных, у которых не удается получить терапевтический результат. У этих пациентов появляются все новые и новые волны бактериемии и каждая новая волна приводит к появлению новых очагов; при этом могут последовательно поражаться разные органы и системы. Между острым и хроническим гематогенно-диссеминированным туберкулезом имеется промежуточный вариант. Это так называемый подострый диссеминированный туберкулез, при котором развитие болезни носит подострый характер.

Для всех перечисленных трех клинических  вариантов гематогенно-диссеминированного туберкулеза характерна лимфогенная фаза: распространение микобактерий с током лимфы, развитие специфических лимфангоитов и последующее развитие специфического процесса в интерстициальной ткани органов, что наблюдается уже на самых ранних этапах туберкулеза. При гематогенно-диссеминированном процессе отмечается также довольно быстрый переход экссудативно-некротической реакции в продуктивное воспаление, что при затяжном течении болезни приводит к развитию интерстициального склероза. А это ведет к постепенному появлению фиброзной ткани и эмфиземы. Фиброз и эмфизема, как правило, обусловливают также деформацию бронхиального дерева, в результате возникают бронхоэктазы цилиндрического или мешотчатого типа. К этому нужно добавить, что обычно у таких больных имеется специфическое поражение сосудистой системы: сначала это васкулиты, в последующем наступают сужение кровеносных сосудов, их облитерация. Это ведет к грубому изменению сосудов и всей системы малого круга кровообращения. У таких больных постепенно развивается легочное сердце, отмечаются гипертрофия миокарда, затем дилатация полостей сердца и все другие изменения, присущие легочному сердцу.