Металлокерамические протезы

В настоящее время предъявляются  повышенные требования не только к  функциональным, но и к эстетическим свойствам зубных протезов. В последние  годы в практику ортопедической стоматологии все шире внедряют фарфоровые коронки и металлокерамические протезы, имеющие ряд преимуществ перед другими видами несъемных конструкций.

Пластмассовые и штампованные металлические  коронки, а также паяные мостовидные протезы не отвечают в достаточной мере предъявляемым требованиям. Метод штамповки не позволяет получить точную коронку, и в клинике наблюдается большой процент широких и глубоко продвинутых под десну коронок, вследствие чего развивается хроническое воспаление краевой десны с последующим переходом процесса в нижележащие отделы пародонта. Кроме того, такие коронки части истираются при патологической стираемости зубов, бруксизме, глубоком прикусе и др. Паяные мостовидные протезы имеют недостатки штампованных коронок, и дополнительно нередко наличие припоя создает моменты (гальванизм), отрицательно действующие на ткани полости рта и организм в целом. Кроме того, эти конструкции нередко ломаются по месту пайки.

Большие надежды возлагались специалистами  на акриловую пластмассу после того, как Kulzer предложил метод ее окрашивания. В 1940 г. для зубных протезов была разработана отечественная пластмасса. Однако длительное клиническое наблюдение показало, что пластмасса имеет ряд недостатков: сравнительно быстро изменяется в цвете; набухая по влажной среде полости рта, оказывает отрицательное воздействие на ткани протезного поля; являясь непрочным материалом, ломается и быстро истирается. У некоторых больных пластмасса вызывает аллергические реакции, причины которых и в настоящее время окончательно не выяснены.

Поэтому в последние годы для  изготовления несъемных протезов все шире применяется фарфор, впервые предложенный для зубных протезов французским аптекарем Duchateu. В состав стоматологического фарфора входят полевой шпат, каолин, кварц и различные добавки. Фарфор разделяют на тугоплавкий, среднеплавкий и легкоплавкий. Первый применяется для изготовления стандартных зубов, второй и третий — для изготовления фарфоровых коронок и металлокерамических протезов. Этот материал лишен перечисленных ранее недостатков — он прекрасно имитирует цвет и блеск естественных зубов, с течением времени не изменяется в цвете, практически не истирается. Фарфор не оказывает отрицательного воздействия на ткани протезного поля, не вызывает аллергический реакций у больных и не изменяет течение ферментативных и биохимических процессов, протекающих в полости рта.

Однако фарфор — материал хрупкий, вследствие чего коронки из него нередко  ломаются, особенно при некоторых  видах прикуса, парафункции жевательных мышц, патологической стираемости зубов. Мостовидные протезы из фарфора не выдерживают функциональной нагрузки даже при правильном соотношении зубных рядов и нормальной функции жевательных мышц, что ограничивает их применение при дефектах зубных рядов.

Использование различных сплавов  для изготовления каркаса, на который  наносится фарфор, в значительной степени расширило показания к применению конструкций зубных протезов, называемых металлокерамикой.

Впервые они были предложены Brown, который  платиноиридиевый каркас покрыл керамической массой. Металлокерамика сочетает преимущества цельнолитых протезов и фарфоровых коронок. Они отличаются высокой прочностью, плотно охватывают шейку зуба, располагаясь на заданном уровне, более точно повторяют рельеф жевательной поверхности, обладают высокими эстетическими свойствами, индифферентны к тканям полости рта и др. Первыми сплавами, использованными для металлокерамики, были сплавы на основе платины, золота и палладия. В настоящее время с различной степенью успеха в зуботехнических лабораториях мира используются свыше 200 сплавов, которые можно разделить на три группы: сплавы на основе драгоценных металлов, полудрагоценные сплавы и сплавы на основе неблагородных металлов.

Цельнолитые несъемные протезы, облицованные фарфором (металлокерамика), являются наиболее современными несъемными конструкциями зубных протезов. Однако изготовление их представляет определенные трудности и требует особого подхода, специального комплекса инструментов, оборудования и материалов.

Показания и противопоказания к применению металлокерамических  протезов

Металлокерамические коронки и мостовидные протезы применяются при эстетической, функциональной и анатомической неполноценности коронок зубов, а также при наличии дефектов зубных рядов. Основными показаниями к их применению являются:

1. Разрушение или травматический отлом значительной части коронок зубов, когда невозможно их восстановление с помощью пломбировочных или композиционных материалов, а также вкладок.

2. Аномалии развития и положения  передних зубов, которые по  какой-либо причине не возможно  вылечить ортодонтическим методом.

3. Патологическая стираемость твердых  тканей зубов.

4. Аномалии развития и некариозные  поражения твердых тканей зубов  (нарушенный амелогенез, флюороз,  клиновидные дефекты).

5. Эстетический дефект коронок  естественных зубов (изменение цвета, потеря блеска и др.).

6. Наличие несъемных конструкций,  не отвечающих эстетическим или функциональным требованиям и др.

Металлокерамические протезы могут  быть изготовлены при вышеперечисленных показаниях, когда после препарирования зубов или восстановления высоты прикуса можно создать межокклюзионное пространство в 1,5-1,8 мм.

Абсолютными противопоказаниями к  применению металлокерамических протезов являются:

1. Зубы с живой пульпой у  детей и подростков.

2. Пародонтит тяжелой формы.

Первое противопоказание связано с необходимостью глубокого препарирования (до 2 мм) твердых тканей зубов и тем самым возможностью повреждения или гибели пульпы. Такая опасность обусловлена большими размерами полости зуба и соответственно ее близким расположением к поверхности, а также широкими дентинными канальцами у детей и подростков.

Второе противопоказание обусловлено  большой твердостью керамики и жесткостью металлокерамической конструкции, способной вызвать функциональную перегрузку пародонта опорных зубов или их антагонистов и тем самым усугубить течение патологического процесса.

Относительными противопоказаниями к применению металлокерамических протезов являются:

1. Аномалии прикуса с глубоким  резцовым перекрытием.

2. Небольшие размеры резцов нижней  челюсти с живой пульпой.

3. Патологическая стираемость зубов.

4. Парафункции жевательных мышц (бруксизм).

5. Недостаточная высота коронок  естественных зубов, особенно  при наличии больших дефектов  зубных рядов.

При перечисленных относительных  противопоказаниях изготовление и применение металлокерамических протезов затруднены из-за существующей опасности повреждения пульпы зуба, откола керамики и других осложнений через различные сроки после укрепления таких протезов.

При глубоком блокирующем  прикусе резцы нижней челюсти полностью перекрываются верхними. Последние имеют оральный наклон и плотно прилегают к антагонистам, охватывая их с вестибулярной стороны. Коронки резцов верхней челюсти с оральной стороны нередко стерты и истончены. Поэтому невозможно сошлифовать их на нужную глубину без повреждения пульпы зубов.

Определенные трудности  возникают также при прогнатическом или прогеническом прикусах с  глубоким резцовым перекрытием. Кроме  того, при этом виде прикуса имеется  опасность функциональной перегрузки опорных зубов или зубов-антагонистов, что может привести к патологическим изменениям в тканях пародонта, расшатыванию зубов и отколу керамической облицовки.

Резцы нижней челюсти небольшого размера имеют тонкую и хрупкую  коронковую часть, вследствие чего во время препарирования их, особенно при создании уступа в пришеечной части, возникает опасность повреждения пульпы.

При патологической стираемости  зубов, бруксизме и других парафункциях жевательных мышц, сопровождающихся смещением нижней челюсти, наблюдаются высокая возбудимость и повышенный тонус мышц. Последнее приводит к сильному сжатию зубных рядов. Применение металлокерамических коронок и мостовидных протезов при этом может привести к перегрузке опорных зубов и отколу фарфоровой облицовки. Кроме того, при патологической стираемости зубов часто наблюдается снижение высоты прикуса. Без предварительной ортопедической подготовки и создания необходимого межокклюзионного пространства в этом случае конструирование металлокерамических протезов невозможно.

Ортопедическая подготовка при патологической стираемости зубов заключается в восстановлении нормального межальвеолярного расстояния и высоты нижней трети лица. При первой степени патологической стираемости твердых тканей зубов следует изготовить цельнолитые коронки, мостовидные или бюгельные протезы (по показанию) в области моляров и премоляров, на которых одномоментно поднимается высота прикуса до нужных размеров. Таким образом восстанавливается нормальное межокклюзионное расстояние и между передними зубами появляется просвет, позволяющий конструировать металлокерамические коронки или мостовидные протезы. При второй и третей степени патологической стираемости твердых тканей зубов необходимо вначале наложить пластмассовую каппу или временный съемный протез, на которых восстанавливается межокклюзионная высота (высота прикуса).

Этими аппаратами пациенты должны пользоваться в течение 3 мес. За это время происходит функциональная адаптация жевательных мышц, что в дальнейшем предотвращает возникновение различных осложнений и позволяет приступить к изготовлению металлокерамических протезов. Целесообразно вначале изготовить цельнолитые металлические коронки и мостовидные протезы или бюгельные протезы (по показанию) в области жевательных зубов, а затем металлокерамические коронки или мостовидные протезы в области передних зубов и премоляров. При значительной стертости зубов желательно предварительно изготовить и укрепить культевые штифтовые вкладки.

При аномалиях прикуса перед  протезированием необходимо провести соответствующую ортодонтическую  подготовку зубочелюстной системы  пациента. Такая подготовка создает  благоприятные условия для протезирования, исключает или уменьшает опасность возникновения различных осложнений.

Перечисленные выше противопоказания являются относительными, так как после соответствующей подготовки зубочелюстной системы можно создать необходимые условия для протезирования с применением металлокерамических конструкций.

Необходимо знать, что металлокерамические  мостовидные протезы используются преимущественно при наличии небольших дефектов (1-2 зуба) зубных рядов. При значительных включенных дефектах критерием к изготовлению металлокерамического мостовидного протеза является высота коронковой части опорного зуба. Высота коронок опорных зубов прямо пропорциональна протяженности дефекта. Цельнолитые каркасы на основе благородных металлов могут использоваться при незначительных дефектах зубных рядов. При больших дефектах металлокерамические протезы лучше готовить на основе неблагородных металлов, отличающихся большей жесткостью и отсутствием деформации под воздействием функциональной нагрузки. Следует также ограничить применение консольных металлокерамических протезов.

Таким образом, определение показаний к изготовлению цельнолитых металлокерамических протезов должно основываться на глубоком предварительном изучении зубочелюстной системы с применением общих и специальных методов исследования.

Клинические этапы изготовления цельнолитых металлокерамических протезов

Клинические этапы изготовления металлокерамических  протезов включают в себя: 

— обследование пациента и, при необходимости, предварительную подготовку зубочелюстной системы к протезированию;

— препарирование опорных зубов, получение  двухслойного (двойного) оттиска;

— припасовка цельнолитого каркаса;

— припасовка цельнолитого каркаса  с фарфоровой облицовкой;

— припасовка и фиксация металлокерамического протеза на цемент.

 

 

 

Обследование больного и предварительная  подготовка зубочелюстной системы (по показаниям) к протезированию

Обследование пациента проводится по общепринятой методике (жалобы, сбор анамнеза, внешний осмотр, осмотр зубов  и слизистой оболочки полости рта и др.) с применением специальных методов исследования и подготовки зубочелюстной системы (по показаниям) к ортопедическому лечению.

При помощи панорамных рентгеновских  снимков определяется состояние  краевого и верхушечного пародонта, а также альвеолярного отростка челюсти на всем протяжении зубных рядов. С помощью прицельных снимков уточняется состояние периапикальных тканей у каждого зуба в отдельности. На этих же снимках определяются размер и форма полости зуба (пульповая камера), величина и направление корней зубов, проходимость корневых каналов.

Пациентам с прогнатическим, прогеническим  или глубоким прикусом, смещениями нижней челюсти, а также при наличии патологической стираемости зубов и снижающимся прикусом весьма целесообразно применение томографии височно-нижнечелюстного сустава для определения топографических взаимоотношений элементов этого сочленения, которые при перечисленной патологии нередко нарушаются и приводят к дисфункциональному синдрому. Последний характеризуется болью и щелканьем в суставе, утомляемостью и болью в жевательных мышцах и различных отделах лица, головы, шеи, шумом в ушах, глоссалгией, понижением слуха, секреторными расстройствами и другими симптомами. Этот симптомо-комплекс может появиться вскоре после укрепления металлокерамического протеза, если своевременно не выявлена и не проведена соответствующая подготовка.

При наличии у пациентов признаков  нарушения функции жевательных мышц (бруксизм) необходимо провести элетромиографическое исследование для определения биопотенциалов, а также электромиотонометрию для установления тонуса этих мышц. Если этого не сделать и не провести соответствующее предварительное лечение, то через различные сроки после укрепления металлокерамических протезов возможны перечисленные выше осложнения.