Источники инфекции
Основными категориями источников
инфекции при ВБИ (табл. 1) являются пациенты
(иногда – посетители ЛПУ), объекты
окружающей
среды и медицинские работники, иногда
в качестве источников инфекции
выступают посетители стационара и даже
домашние животные и растения. Следует
заметить, что понятие «источник инфекции»
по отношению к окружающей среде в
госпитальной эпидемиологии трактуется
более свободно, нежели применительно
к
традиционным сапронозам в общей эпидемиологии.
Так, например, если заражение
ВБИ связано с размножением синегнойной
палочки во флаконе с раствором для
внутривенного вливания или в увлажнителе
аппарата для искусственной
вентиляции легких, эти объекты рассматриваются
не только и не столько как
факторы передачи, но и как источники инфекции.
Таблица 1. Основные категории источников инфекции
в ЛПУ и их особенно
|
Категория
источника инфекции |
Особенности
источников инфекции |
|
Пациенты |
Источниками ВБИ могут
быть пациенты, имеющие клинически
выраженную инфекцию, а также носители
инфекции (применительно к традиционным
инфекциям) или пациенты, колонизированные
условно-патогенными микроорганизмами.
При этом пациенты как источники инфекции
могут представлять угрозу для других
пациентов и медицинского персонала, или
для самих себя (эндогенные инфекции).
Пациенты являются наиболее значимой
категорией источников
инфекции в госпитальных условиях для
большинства ВБИ. |
|
Окружающая среда |
Заражение из окружающей среды
наиболее характерно для ВБИ,
вызываемых Aspergillus spp. и Legionella spp.: для них это,
практически, единственно возможный способ
распространения.
Однако среди УПМ есть множество других
свободноживущих
микроорганизмов и факультативных паразитов,
способных не только
длительное время сохраняться, но и размножаться
на/в различных
объектах госпитальной среды. Наряду с
дистилляторами, системами
отопления и кондиционирования воздуха,
водонагревательными
устройствами, увлажнителями воздуха
и тому подобными
устройствами, любые влажные объекты (включая
не только
увлажненные поверхности, но и растворы
для парентерального
введения, например) могут послужить благоприятной
средой для УПМ
(особенно грамотрицательных бактерий),
обеспечивая их участие в
развитии эпидемического процесса в качестве
источников инфекции.
Более того, некоторые возбудители
ВБИ способны активно
размножаться не только в жидкостях, бедных
питательными
веществами (подобно тому, как размножаются
в дистиллированной
воде P. aeruginosa и другие псевдомонады), но
даже в растворах некоторых антисептиков
и дезинфектантов. Сухие объекты имеют
гораздо меньшее значение (исключение
составляет, например, Acinetobacter
spp.).
Особое значение имеют
контаминированные медицинские отходы,
потенциально опасные не только внутри
ЛПУ, но и для
распространения инфекции за его пределами |
|
Медицинский персонал |
Медицинский персонал в качестве
источников инфекции уступает
перечисленным выше категориям источников
инфекции. Долгое время
особое внимание уделялось медицинским
работникам – носителям
S. aureus: по действовавшим до недавнего
времени в России нормативным
документам требовалось обязательное
ежеквартальное обследование
на носительство золотистого стафилококка
и «санация» носителей,
с которыми было принято связывать многие
случаи ВБИ.
Впоследствии бессмысленность такого
обследования, учитывая, что
примерно 1/3 здоровых людей является постоянными
носителями
стафилококка в носу, и еще примерно столько
же – транзиторными,
стала очевидной. Хотя такие носители
(как правило, речь идет о
штаммах возбудителей с определенными
свойствами) могут
представлять потенциальную угрозу для
пациентов, более опасным в
качестве источников инфекции является
медицинский персонал с
инфекционными поражениями кожи и мягких
тканей. Определенное
значение имеют медицинские работники,
больные традиционными
инфекциями/носители (кишечные инфекции,
грипп и ОРВИ,
туберкулез, герпес, ВИЧ, гепатит В и др.). |
Пути и факторы
передачи
При традиционных ВБИ в ЛПУ могут реализоваться
естественные, эволюционно
сложившиеся механизмы передачи. Эффективность
реализации естественных
механизмов передачи может быть даже выше,
чем за пределами ЛПУ. В качестве
примера достаточно упомянуть вспышки
шигеллезов в российских психиатрических
стационарах, связанные с высокой скученностью
и несоблюдением элементарных
правил гигиены, или бурно протекающие
вспышки норовирусных
инфекций в стационарах общего профиля,
часто возникающие в
западноевропейских странах в последние
годы. Жертвами таких вспышек
становятся сотни пациентов и медицинских
работников.
Хотя при традиционных ВБИ в большинстве
случаев действуют те же пути
передачи, что и за пределами стационара,
иногда возникают ситуации, в
которых заражение происходит необычным
образом. Например, при тех же
норовирусных инфекциях персонал, ухаживающий
за больными, рискует заразиться
«воздушно-капельным» путем, связанным
с генерацией так называемых «рвотных
аэрозолей».
Пути передачи, реализация которых
связана не с эволюционно сложившимся
механизмом передачи, а с лечебно-диагностическим
процессом в ЛПУ, и
специфичные для госпитальных условий,
принято называть искусственными.
Очевидным примером является заражение
традиционными инфекциями при
гемотрансфузиях (ВИЧ, вирусные гепатиты
В, С, D,
малярия и др.) или инъекциях. Более того,
долгое время было принято считать,
что реализация искусственных путей заражения
вирусным гепатитом В, например,
в ситуациях, связанных с оказанием медицинской
помощи, является главным и
чуть ли не единственным обстоятельством,
обеспечивающим поддержание
эпидемического процесса этой инфекции.
ВБИ, вызываемые условно-патогенными
микроорганизмами, могут быть связаны
как
с экзогенным
заражением (которое связано преимущественно
с
реализацией искусственных путей передачи),
так и эндогенным
инфицированием, которое в ряде стационаров
может преобладать над экзогенным.
При эндогенных инфекциях заражение
связано с собственной (нормальной,
постоянной) микрофлорой пациента, или
флорой, приобретенной пациентом в
условиях ЛПУ (и которая длительно колонизирует
пациента). При этом инфекция
возникает в связи с действием факторов
лечебно-диагностического процесса в
том же биотопе или других биотопах (транслокация).
Примером может служить
возникновение инфекции в области хирургического
вмешательства при попадании
в рану микроорганизмов, заселяющих кожу
пациента, или его кишечник. Иногда
возможны варианты эндогенного инфицирования,
при котором смена биотопов
потенциальными возбудителями подразумевает
попадание микроорганизмов за
пределы организма пациента, когда его
собственная флора переносится из
одного участка организма в другой руками
пациента или медицинского
персонала. Один из вариантов такого заражения
получил даже собственное
название: так называемый «ректопульмонарный»
путь передачи, когда кишечная
флора попадает в дыхательные пути, может
иметь место при внутрибольничных
пневмониях.
Экзогенные инфекции могут быть
связаны как с реализацией
естественных путей
передачи (пищевой, водный, контактно-бытовой,
воздушно-капельный,
воздушно-пылевой и др.), так и с искусственными
путями, которые преобладают.
Искусственные пути передачи классифицируются
так же, как и естественные, по
конечному фактору передачи. Строгой классификации
не существует, выделяют
контактный путь передачи (наиболее близкий
к естественному путь передачи,
факторами передачи являются руки медицинского
персонала и предметы ухода за
пациентами), инструментальный, аппаратный,
трансфузионный и др.
Хотя, как уже отмечалось, роль медицинских
работников в качестве источников
инфекции относительно невелика, важнейшим
фактором передачи инфекции
являются руки медицинского персонала.
Наибольшее эпидемиологическое значение
имеет транзиторная (неколонизирующая)
микрофлора, приобретаемая медицинским
персоналом в процессе работы в результате
контакта с инфицированными
(колонизированными) пациентами или контаминированными
объектами окружающей
среды. Частота обнаружения условно-патогенных
и патогенных микроорганизмов
на коже рук медперсонала может быть очень
высокой, количество
микроорганизмов также может быть весьма
велико (табл. 2). Во многих случаях возбудители
ВБИ, выделяющиеся от пациентов, не
обнаруживаются нигде, кроме рук персонала.
Все время, пока эти микробы
сохраняются на коже, они могут передаваться
пациентам при контакте и
контаминировать различные объекты, способные
обеспечить дальнейшую передачу
возбудителя.
Восприимчивость
Как уже отмечалось, для возникновения
ВБИ существенное значение имеет
снижение
местного иммунитета, связанное с
выполнением различных
диагностических и лечебных манипуляций.
Для оценки характера воздействия
медицинских манипуляций и хирургических
операций принято оценивать их агрессивность (степень повреждающего
действия на ткани и органы пациента) и инвазивность
(«глубина» проникновения в органы и ткани пациента,
прежде всего в те, которые являются«закрытыми»
по отношению к окружающей среде).
Что касается так называемой
иммуносупрессии
(еще один термин, который
обычно используется в данном контексте
– иммунодефицитное состояние),
то значимость ее измерить трудно, хотя
этот фактор традиционно (и,
по-видимому, справедливо) фигурирует
в списках факторов риска применительно
к ВБИ. Определения иммуносупрессии значительно
отличаются в западной и
русскоязычной литературе. В то время
как на Западе иммуносупрессия означает
прежде всего результат применения цитостатиков,
СПИД или поздние стадии
злокачественных гематологических заболеваний,
в России иммуносупрессия может
подразумевать стресс, неблагоприятно
действие производственных факторов и
других факторов окружающей среды, неадекватное
питание и другие трудные для
измерения параметры. Надежные данные,
позволяющие считать, что настолько
широко понимаемая иммуносупрессия ассоциирована
с повышенным риском ВБИ,
отсутствуют, хотя наличие такой связи
кажется очевидным. Даже данные о
повышении риска при назначении глюкокортикоидов довольно
противоречивы: некоторые исследования
не обнаружили вообще никакой связи.
Данные о дифференциальном риске в связи
с заболеванием СПИД оценивать
трудно, однако на ранних стадиях иммуносупрессия
имеет преимущественно
клеточный характер, позволяя предположить
ее ограниченное влияние на риск
ВБИ. Прямой вопрос о том, являются ли мероприятия,
направленные на повышение иммунного статуса
эффективными, остается невыясненным.
|