Лекции по "Лучевой диагностике"

Повреждения позвоночника. 

 Задачи: установление формы позвоночного столба (деформация, выпрямление, нестабильность позвонков) и выявление нарушения целостности позвонков (деформация тела позвонка, очертания позвоночного канала).

 Компрессионные переломы тела позвонков. Характерно сдавление тела одного или нескольких позвонков. Чаще всего поражаются верхнепоясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Выявляется клиновидная деформация тела позвонка со снижением высоты в переднем отделе, однако дужки и межпозвонковые суставы не повреждены. Собственно линия перелома определяется не всегда или определяется как полоска уплотнения костной ткани.

 Дегенеративные процессы в позвоночнике – остеохондроз, деформирующий артроз межпозвонковых суставов, анкилозирующий спондилоартрит, кальциноз межпозвоночного диска.

 Остеохондроз. Заболевание развивается вследствие перегрузки хрящевого диска, травмы или заболевания позвоночника. Первоначально процесс локализуется в хрящевой ткани и выражается в расслоении фиброзного кольца и изменении структуры пульпозного ядра. Для определения степени нестабильности (гипермобильности) целесообразно функциональное исследование – максимальное сгибание и разгибание. В норме смещение тел позвонков в шейном отделе составляет 1-1.5 мм, в поясничном отделе позвоночника 2-2.5 мм. Смещение тел позвонков кпереди – антелистез, кзади – ретролистез, в стороны – латеролистез. Рентгенологически выявляется выпрямление физиологических шейного и поясничного лордозов; снижение высоты межпозвоночного диска, сближение смежных поверхностей тел позвонков, их уплотнению и деформации; по краю тел позвонков появляются разрастания в виде клювов или мостиков, возможно появление грыж Шморля (хрящевых узелков) и смещение тел позвонков относительно друг друга.

 Деформирующий артроз межпозвонковых суставов (спондилоартроз). Спондилоартроз может развиваться как самостоятельный процесс, но чаще он сочетается с остеохондрозом. Рентгенологически определяются симптомы – сужение суставной щели, деформация и склероз субхондральных пластин, весьма выраженные костные разрастания по краю суставных поверхностей (в некоторых случаях симулируют хондрому), поражение дугоотросчатых суставов позвоночника.

 Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). Поражается молодой возраст, преимущественно мужчины. Боли и скованность в поясничной области в утренние часы, с развитием тугоподвижности позвоночника. Быстрое развитие костного анкилоза. Симметричность поражения. Изменения хрящевых прослоек, не касаются костных элементов. Смазанность контуров ушковидного отростка крестца, исчезновение чёткости краёв кости, зазубренность этих краёв и исчезновение суставной щели. Окостеневает весь связочный аппарат позвоночника, а именно передняя продольная и боковые связки, желтые связки, над- и межостистые связки, а также в грудном отделе позвоночника все мелкие связки головок ребер и их отростков, особенно радиарные. Окостеневают также поверхностные отделы межпозвонковых хрящевых дисков, так что передние и боковые, и в меньшей степени задние, поверхности тел позвонков сковываются тонкими пластинками костного вещества. 

Болезни суставов. 

 Рентгенологическое исследование – оценка формы и структуры сочленяющихся поверхностей, толщины суставных хрящей, состояния окружающих мягких тканей, а также патологических процессов в динамике их развития. Выбирают стандартные проекции. В качестве дополнительных методик применяют увеличенные снимки, “мягкие” снимки, артрографию с контрастированием и томографию.

 В  норме суставные поверхности  параллельны друг другу, рентгеновская  суставная щель симметричная. Ширина рентгеновской суставной щели: в плечевом и локтевом суставах – 2-3 мм, в тазобедренном суставе – 3-4 мм, в коленном суставе – 4-5 мм.

 На рентгенограммах изменения в суставе проявляются сужением суставной щели, уплотнением (склерозом) субхондральных пластинок, наличием краевых костных разрастаний (остеофитов).

 Костный анкилоз – отсутствие суставной щели, переход костных балок из одной кости в другую, не дифференцируются субхондральные пластинки костей, образующих сустав.

 Фиброзный анкилоз – наличие суставной щели (сужена или не изменена). 

Деформирующий артроз. 

 Деформирующий артроз – это дегенеративно-дистрофическое поражение суставов, в основе которого лежит механическая перегрузка сустава. Деформирующие артрозы делят на первичные (идиопатические) и вторичные, развивающиеся после травм и многих заболеваний. В патогенезе заболевания имеет большое значение механическое изнашивание суставного хряща, что приводит к сужению рентгеновской суставной щели. После обнажения костных подхрящевых поверхностей происходит их “притирание” друг к другу и уплотнение.

 Рентгенологические признаки деформирующего артроза:

1. Сужение суставной щели.
2. Деформация и уплотнение субхондральных замыкательных пластинок – под влиянием механической перегрузки пластинки деформируются, уплощаются и становятся неровными.
3. Краевые костные разрастания – они появляются по краю суставной поверхности (хряща) вследствие метаплазии хрящевой ткани, таким образом, они увеличивают сочленяющиеся поверхности и соответственно уменьшают напряжение.
4. Внутрисуставные тела – они появляются в результате отрыва костных или хрящевых разрастаний, имеют неправильную форму, их величина и количество вариабельны.

 Лечение  деформирующего артроза хирургическое  – оно заключается в замещении  деформированного суставного конца эндопротезом. 

Кистовидная перестройка. 

 На  рентгенограммах суставная щель  не изменена, субхондральные пластинки  чёткие и ровные. В наиболее  нагружаемых отделах сочленяющихся  суставных концов определяются  округлые кистовидные просветления с чётким склерозированным контуром, размерами от 0.5 мм до 4-5 см, в большинстве случаев 2-3 см. Иногда они сливаются между собой, оказываясь вскрытыми в полость сустава. 

Реактивные  артриты. 

 Реактивные артриты – иммуновоспалительное заболевание суставов, которое возникает практически одновременно с инфекционным процессом и является системным клиническим проявлением этой инфекции.

 Чаще  болеют лица молодого возраста (20-40 лет), преимущественно мужчины. 

 По этиологическому фактору реактивные артриты делят на 2 группы – постэнтероколитические и урогенитальные (хламидии, микоплазмы, уроплазмы).

 По течению – острые (длительность до 2 месяцев), затяжные (до 1 года), хронические (свыше 1 года), рецидивирующие (суставная атака после ремиссии длительностью 6 месяцев).

 Рентгенологические признаки реактивных артритов – сужение суставной щели, кистовидная перестройка в эпифизах костей, костные разрастания в местах прикрепления ахиллова сухожилия и подошвенной фасции, околосуставной остеопороз при длительном воспалительном процессе, эрозивные поражения суставных поверхностей, типично поражение межфаланогового сустава большого пальца стопы. 

Л Е К Ц И Я     4. 

Лучевая диагностика заболеваний  почек. 

 Расположение почек – расположены в поясничной области забрюшинно, угол продольных осей 10⁰-20⁰, правая почка расположена на уровне Th₁₂-L₄, левая почка расположена на уровне Th₁₁-L₃, 12 ребро пересекает левую почку в области ворот.

 Терминология. Поверхности – передняя и задняя. Концы (полюса) – верхний и нижний. Края – латеральный и медиальный. Почечные ворота.

 Размеры почек. Длина 10.5 см (10-12 см). Ширина 5.5 см (5-6 см). Толщина 3.5 см (до 4 см). Толщина паренхимы – средний сегмент 1.2-2 см, полюса 2-2.5 см.

 Строение почек – корковое вещество, мозговое вещество, почечные столбы, фиброзная капсула (внутренний и наружный листки), почечный синус, паранефральная клетчатка.

 Мочеточники – длина 25-30 см, различают брюшные и тазовые отделы, цистоиды – расширения от одного сфинктера до другого (мышечные волокна в подслизистом слое). Физиологические сужения – переход лоханки в мочеточник, перекрест с подвздошными сосудами, интрамуральный отдел. 

Методики  рентгенологического  исследования.

  Обзорная урография. Выполняется в горизонтальном положении, ноги согнуты, задержка дыхания, снимок выполняется от верхних полюсов почек до нижней стенки мочевого пузыря. При необходимости выполняют боковые снимки, снимки в вертикальном положении и прицельные снимки.

 Анализ – почки, поясничные мышцы, область мочевых путей, костный скелет и дополнительные тени. Положение – Th₁₂-L₃, левая почка выше на 1-2 см; продольные оси параллельны поясничным мышцам, нижние полюса смещены кпереди (30⁰).

 Экскреторная урография. Непосредственно перед исследованием опорожняется мочевой пузырь. Внутривенно вводится необходимое количество контраста (в среднем 0.5 мл/кг). Рентгенограммы выполняются через 7 (10), 25, 45 минут.

 Прямые показания – не простатическая дизурия, гематурия, инфекция мочевыводящих путей у мужчин, рак мочевого пузыря.

 Условные показания – доброкачественная осложнённая гипертрофия предстательной железы (перед операцией), рак предстательной железы (при подозрении на вовлечение в процесс верхних отделов мочевыводящих путей), почечная колика (только после УЗИ и обзорной урографии), нефроптоз (только при наличии выраженной клиники).

 Противопоказания – цистит, гипертоническая болезнь без проявлений патологии мочевого тракта, не осложнённая аденома предстательной железы, задержка мочи.

 Клинические противопоказания к экскреторной урографии:

1. Резкое понижение концентрационной функции почек.
2. Уросепсис, шок и коллапс.
3. Поликистоз почек в стадии декомпенсации.
4. Заболевания печени и гиперфункция щитовидной железы.
5. Гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации.
6. Болезни крови, обострения туберкулёзного процесса.

 Последовательно  появляется изображение почечной  паренхимы (5-7 минут), почечных чашечек  (7-10 минут), лоханок (10-15 минут), мочеточников (10-20 минут), мочевого пузыря (12-25 минут). По первой рентгенограмме оценивается состояние почечной паренхимы, в этой фазе диагностируются опухоли и аномалии почек. На второй рентгенограмме (через 25 минут) оценивается состояние чашечно-лоханочных систем почек – расширение и деформация чашечек и лоханок, наличие дефектов наполнения. Дополнительно проводят боковые снимки, снимки на животе и в вертикальном положении, рентгеноскопия, зонограммы и томограммы.

 Анализ – интенсивность теней почек в нефрографическую фазу. Степень и сроки контрастирования мочевых путей (начало, время достижения максимума, продолжительность). Характеристика чашечек – положение, форма, величина, вид свода, заполняемость контрастным веществом. Характеристика лоханок – морфологический тип, величина, заполняемость контрастным веществом. Характеристика мочеточников – положение, диаметр, ход, сохранность цистоидного строения, заполняемость контрастным веществом. Характеристика мочевого пузыря – положение, величина, форма и контуры.

 Ретроградная пиелоуретерография. Показания – подозрение на некротический папиллит, папиллярная опухоль лоханки, уратные конкременты, стриктура мочеточника.

 Недостатки – нефизиологичность, инструментальное вмешательство.

 Осложнения – пиелоренальные рефлюксы (форникальные и тубулярные), механическое повреждение мочевых путей, обострение имевшихся патологических процессов, гемодинамические нарушения, аллергические реакции.

 Методика – катетер вводится в мочеточник на высоту 20-25 см, чтобы не попасть в лоханку и не вызвать спазма её чашечек. Максимальное количество вводимого препарата не должно превышать 10-12 мл, чтобы избежать чрезмерного повышения внутри лоханочного давления и лоханочно-почечных рефлюксов.

 Анализ – положение, форма и контуры лоханок и чашечек и характер их заполнения; количество лоханок; положение, форму, контур и калибр мочеточников на всём его протяжении, его отношение к лоханке; количество и взаиморасположение мочеточников.

 Ретроградная цистография. Производится полное опорожнение мочевого пузыря, через катетер в мочевой пузырь вводится контрастное вещество до первого позыва на мочеиспускание, количество вводимого контрастного вещества колеблется от 50 до 500 мл.