Л Е К Ц И Я    1. 

Рентгендиагностика  заболеваний органов  грудной клетки. 

 Методики лучевого исследования органов грудной клетки – рентгеноскопия, рентгенография, продольная томография, бронхография, КТ, МРТ, ангиопульмонография, радионуклидное исследование, ультразвуковое исследование сердца и плевральных полостей.

 Рентгеноскопия (задачи):

1. Определить степень смещения теней при дыхании больного.
2. Оценить изменение прозрачности лёгочного фона на вдохе и выдохе, что позволяет судить об эластичности лёгочной ткани.
3. Динамический контроль за патологическим процессом и уровнем жидкости в плевральной полости.
4. С целью пункционной биопсии образований в грудной полости.

 Рентгенография (проекции) – прямая передняя и задняя, левая и правая боковые, косые и прицельные. Снимок лёгких в прямой передней проекции – назначение снимка в изучении состояния лёгких при подозрении на любое их заболевание или повреждение. Снимок выполняется в положении стоя (или сидя, в зависимости от состояния больного) у специальной вертикальной стойки, больной плотно прижимается грудью к стойке, руки в боки и вперёд, чтобы отвести лопатки. Снимок лёгких в боковой проекции – производится в левой и правой боковых проекциях, больного устанавливают так, чтобы он прижимался к кассете исследуемым боком, руки подняты вверх и скрещены над головой.

 Продольная томография (задачи):

1. Определить характер, точную локализацию и распространённость патологического процесса в лёгочной паренхиме.
2. Изучить состояние трахеобронхиального дерева, включая, в большинстве случаев, и сегментарные бронхи.
3. Уточнить характер поражения лимфатических узлов корней лёгких и средостения при различных патологических состояниях.

 Бронхография – методика рентгенологического исследования контрастированных крупных и средних бронхов на всём их протяжении после предварительной анестезии. План изучения бронхограммы – положение, форма, ширина просвета, характер заполнения, угол отхождения и характер ветвления, контуры, локализацию и характер отклонений от нормальной картины. В отношении бронхов, не заполнившихся контрастным веществом, учитывают положение, форму и очертания их культи, состояние окружающей бронх лёгочной ткани.

 Рентгеновская компьютерная томография – отсутствие суперпозиции, поперечная ориентация слоя, высокое контрастное разрешение, определение коэффициента поглощения, различные виды обработки изображения.

 Магнитно-резонансная томография (показания) – объёмные процессы в средостении, оценка состояния лимфоузлов, патологические изменения в крупных сосудах, определение прорастания опухолей лёгких в средостение, крупные сосуды и перикард. Ограничения – кальцинаты и оценка лёгочной паренхимы.

 Ангиография лёгких – это методика рентгенологического исследования сосудов лёгких после их контрастирования водорастворимыми нейонсодержащими контрастными веществами. Разновидности методики – ангиопульмонография, селективная ангиография одного лёгкого или его доли (сегмента), ангиография бронхиальных артерий, грудная аортография.

 Радионуклидное исследование (показания) – подозрение на ТЭЛА, подозрение на инфаркт лёгкого, выявляются области со сниженным кровотоком или его отсутствие в виде зон с малоинтенсивным излучением.

 Ультразвуковое исследование (применение) – для изучения сердца и крупных сосудов, для оценки жидкостных структур (плевральный выпот), для пункционного дренирования осумкованных образований в плевральной полости. Ультразвуковое исследование не является методом выбора в оценке количества жидкости в плевральной полости, а лишь позволяет точно локализовать её и дать её характеристику. Ультразвуковой луч не проникает сквозь заполненные воздухом альвеолы. 

Пневмонии. 

 Классификация (по этиологии): бактериальная, вирусно-бактериальная, Фридлендоровская, болезнь легионеров, микоплазменная, хламидийная, пневмоцистная, грибковая и паразитарная пневмонии.

 По патогенезу: первичные – возникают на фоне полного здоровья, вторичные – осложнения основного заболевания (инфекции, нарушения бронхиальной проводимости, нарушения кровообращения и др.).

 По морфологии: крупозная (плевропневмония), очаговая (бронхопневмония) и интерстициальная пневмонии. 

Крупозная пневмония. 

 Острое  начало (с указанием даты и  времени), боли в грудной клетке  и животе, озноб, лихорадка, одышка  и сухой кашель. Изменения в  лёгких отмечаются через 3-6 часов  от начала заболевания. К концу первых суток сформировываются уплотнения в лёгочной ткани различной величины.

 Стадия прилива – резкая гиперемия и воспалительный отёк участка поражения. На рентгенограмме – обогащение лёгочного рисунка соответственно участку поражения за счёт сосудов, перибронхиальных и периваскулярных уплотнений. Корень лёгкого на поражённой стороне расширяется, структурность его снижается. При поражении базальных сегментов подвижность купола диафрагмы ограничена.

 Стадия опеченения – стадия уплотнения лёгочной ткани (серого или красного опеченения) за счёт воспалительной экссудации в просвет альвеол и выпадения фибрина. Макроскопически поражённый участок (доля, сегмент) увеличен в размерах, уплотнён, красного или серого цвета, на плевре фибринозные или фибринозно-гнойные наложения. Участок поражения окружён зоной отёка. На рентгенограмме – однородное или неоднородное уплотнение лёгочной ткани (за счёт поражения не всех альвеол). Интенсивность тени к периферии увеличивается, однородность повышается. Симптом воздушной бронхографии – на фоне инфильтрации паренхимы видны воздушные полоски бронхов. Прилежащая плевра уплотняется, в ряде случаев обнаруживается выпот в плевральной полости.

 Стадия разрешения – постепенное снижение интенсивности тени, её фрагментация и уменьшение в размерах. Тень корня длительное время остаётся расширенной и бесструктурной. Обогащение лёгочного рисунка сохраняется 2-3 недели. Уплотнение плевры сохраняется ещё дольше.

 Дифференциальная диагностика – ателектаз (клиника и признаки объёмного уменьшения лёгочной ткани), инфильтративный туберкулёз лёгких (клиника, отсутствие ответа на антибактериальную терапию, посев мокроты на БК).

 Исходы крупозной пневмонии:

1. Полное рассасывание воспалительной инфильтрации с восстановлением воздушности лёгочного рисунка (в течение месяца).
2. Постпневмонический пневмосклероз (обычно при затяжном течении пневмонии) – поражённый участок уменьшается в размерах, уплотняется за счёт разрастания соединительной ткани. Лёгочный рисунок обогащён и деформирован.

Бронхопневмония. 

 Первичное  поражение мелких бронхов, с  последующим распространением процесса  на лёгочную ткань. Стенки бронхов  и бронхиол утолщаются за счёт  отёка и клеточной инфильтрации, поражаются все слои стенки  – панбронхит, панбронхиолит. Нарушается  дренажная функция бронхов, инфицированная слизь аспирируется в дистальные отделы бронхиального дерева. Инфицированная мокрота “разбрызгивается” при кашле – множественное поражение в различных отделах. Экссудат в лёгочной ткани распределяется не равномерно – в одних альвеолах его много, в других мало. Межальвеолярные перегородки “пропитаны” клеточным инфильтратом. Объём поражения различный. В зависимости от размеров очагов различают милиарную, ацинозную, дольковую, сливную дольковую, сегментарную и полисегментарную пневмонии.

 На рентгенограмме – неоднородные участки уплотнения лёгочной ткани с нечёткими, размытыми контурами на фоне диффузного усиления лёгочного рисунка за счёт утолщения стенок бронхов и сосудов (гиперемия). Корни лёгких расширены, структурность их снижена. Часто обнаруживается реакция плевры, иногда с появлением экссудата. Подвижность диафрагмы снижена. Дифференциальная диагностика – мелко очаговую пневмонию следует дифференцировать с миллиарной формой туберкулёза лёгких. 

Деструктивные пневмонии.

 Выделяют  следующие виды деструктивных  пневмоний – септическая метастатическая,  Фридлендеровская, стафилококковая,  легионеллёзная и анаэробная.

 Абсцесс лёгкого – это гнойный или гнилостный распад некротических участков лёгких с наличием одной или нескольких полостей, которые заполнены гноем, а сам участок окружён зоной перифокального воспаления и имеет пиогенную капсулу. Гангрена лёгкого – гнойно-гнилостный распад лёгочной ткани не отграниченный от здоровой ткани и имеющий склонность к неуклонному распространению. Гангренесцирующий абсцесс – гнойно-гнилостный распад лёгочной ткани, который имеет склонность к секвестрации и отграничению от здоровой лёгочной ткани.

 Развитие изменений лёгочной ткани при развитии абсцесса:

1. I фаза – пневмоническая, где нельзя заподозрить развитие абсцесса (участок инфильтрации лёгочной ткани с достаточно гомогенной структурой).
2. II фаза – нагноения. 1 этап – некротизация лёгочной ткани. 2 этап – прорыв некротизированной ткани в бронх, появлений полости, размер которой зависит от количества выделившихся некротизированных масс. Первые 10-15 дней полость имеет неправильную форму и фестончатые, неровные внутренние контуры.
3. III фаза – некротизированные массы отделяются, внутренняя полость стенки абсцесса становится гладкой, ровной и покрывается грануляциями. В самой полости накапливается жидкость, которая зависит от состояния дренирующего бронха. Параллельно происходит уменьшение воспалительного вала вокруг полости.

 Выздоровление  происходит на 30-40 день болезни.  Исход – рубец или ложная киста. Протокол полости – локализация, размеры, толщина стенки, состояние внутренней поверхности, состояние наружной поверхности, наличие жидкости и её количество. 

Отёк  лёгких. 

 Отёк  лёгких – это осложнение ряда  заболеваний, обусловленное пропотеванием жидкой части крови в интерстициальную ткань, а затем в просвет альвеол. Выделяют две стадии – интерстициальный и альвеолярный отёк легких.

 Интерстициальный отёк легких. Отёк интерстициальной ткани, толщина межальвеолярных перегородок увеличивается в 3-4 раза, альвеолы остаются свободными, при неблагоприятных условиях быстро переходит в альвеолярный отёк лёгких. Рентгенологическая картина – диффузное снижение прозрачности лёгочного фона, максимально выраженное в прикорневых отделах. Симметричное усиление лёгочного рисунка, максимально выраженное в прикорневых отделах. Деформация лёгочного рисунка за счёт появления мелкоячеистых и петлистых элементов, потеря чёткости лёгочного рисунка. Утолщение стенок бронхов, расширение корней лёгких и снижение их структурности.

 Альвеолярный отёк. Типичная клиническая картина – выраженная одышка (30-40 в минуту), обильная пенистая мокрота, влажные разнокалиберные хрипы, быстрая динамика симптомов. Рентгенологическая картина (“крылья бабочки”) – очаговые и инфильтратоподобные тени с преимущественной локализацией в центральных отделах лёгких, на фоне инфильтрации часто видны воздушные полоски бронхов. Структура корней не дифференцируется. Лёгочный рисунок нечёткий. Латеральные отделы лёгких и наддиафрагмальные зоны часто остаются свободными. Часто сопровождается транссудацией в плевральную полость. 

Плевриты. 

 Классификация: сухие (фибринозные) и выпотные, свободные и осумкованные (пристеночные, диафрагмальные, междолевые, верхушечные и парамедиастенальные).

 Рентгенологическая картина фибринозных плевритов – понижение прозрачности лёгочного поля (нижние отделы) и обогащение лёгочного рисунка, дисковидные ателектазы и небольшое количество жидкости.

 Рентгенологическая картина свободных выпотных плевритов – плевральный выпот в количестве до 100 мл при исследовании в вертикальном положении практически не выявляют; признаками наличия выпота являются впечатление приподнятости диафрагмы и ограничение её подвижности. По мере увеличения количества жидкости, заполняется наружный и задний синусы, острые очертания синусов теряются. Затем идёт распределение жидкости с косой линией Дамуазо (по мере накопления жидкости она затекает в междолевые щели), смещение средостения в здоровую сторону.