Кома

       Для восстановления проходимости  верхних дыхательных путей осуществляется  ряд последовательных приемов:

       а) больной укладывается на  спину без подушки, голове придается  правильное положение в позе  очень легкого разгибания для  предотвращения западения языка (повороты головы в сторону, ее запрокидывание усугубляют расстройства дыхания и повышают внутричерепное давление);

       б)  больному раскрывают рот:  размыкают пальцами зубы или,  захватив 2 – 5пальцами обеих рук  нижнюю челюсть, выдвигают ее  максимально вперед, одновременно  большими пальцами сместив вниз  нижнюю губу;

       в)  проводят туалет верхних  дыхательных путей: одним или  двумя пальцами очищают рот  и глотку, убедившись одновременно  в отсутствии инородных тел,  которые могут быть причиной обтюрации верхних дыхательных путей. Более эффективно использование переносных аспираторов с наконечником (для туалета ротовой полости и глотки) и катетером (для туалета трахеобронхиального дерева), с помощью которых производится отсасывание слизи;

       г)  в глотку вводят эластичные  трубки – воздуховоды (через  нос – назофарингеально или  через рот – орофариенгиально) для предупреждения перекрытия  дыхательных путей при западании  языка. Пользование вакуумным  отсосом и введение воздуховодов  требует специальных навыков;  неумелое проведение этих манипуляций  может привести к травматизации  гортани и верхних отделов  пищевода;

       д)  в случаях, когда перечисленные меры не способствуют быстрому уменьшению нарушений дыхания, а также в случаях сохранения глубокого нарушения сознания показана интубация трахеи.

       Основными показаниями к интубации на догоспитальном этапе врачебной помощи являются:

       -        сохранение глубокого угнетения сознания в виде комы;

       -  выраженные формы нарушений дыхания вне зависимости от состояния сознания;

       -        тахипноэ – частота дыхания свыше 35-40 в минуту.        

НЕОТЛОЖНАЯ  ПОМОЩЬ

при диабетической кетонемической коме.

      Основные принципы; регидратация, устранение дефицита инсулина, кетоацидоза, водно-электролитный расстройств, пусковых факторов комы (воспалительные заболевания).

      На догоспитальном этапе необходимы  срочное начало регидратации, введение  первой дозы инсулина и немедленная  доставка больного в реанимационное  отделение стационара при проведении  симптоматической терапии в пути  следования.

1. Регидратация при умеренно выраженной дегидратации начинается с введения 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно со скоростью 0,5-1л/ч. При резко выраженной дегидратации вводят 0,45% раствор натрия хлорида с той же скоростью.
2. Инсулинотерапию проводят только 100% растворимыми инсулинами (Актрапид МС, Актрапид НМ, свиной инсулин). Начальная доза инсулина для взрослых составляет 16-20ЕД внутримышечно или внутривенно, далее – 6-10ЕД/ч, контролируя динамику гликемии.
3. На догоспитальном этапе не следует вводить больному калия хлорид и натрия гидрокарбонат, т.к. это требует предварительного определения исходного уровня содержания калия, pH и осмолярности крови.
4. Больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.

при диабетической  некетонемической гиперосмолярной коме

         Регидратация производится путем внутривенного вливания 0,45% раствора натрия хлорида со скоростью 1л/ч под контролем динамики дегидратации, артериального давления, центрального венозного давления;

          Инсулинотерапия: начальная доза – 20ЕД инсулина короткого действия внутривенно или внутримышечно (для взрослых), больного доставляют в реанимационное отделение стационара, минуя приемное отделение, в пути следования проводят симптоматическую терапию.

при гипогликемических состояниях

         - внутривенное введение 40-50мл 20-40% раствора  глюкозы, при отсутствии эффекта  введение следует повторить; менее  актуально при купировании гипогликемического  состояния внутривенное или внутримышечное  введение 1мг глюкагона или подкожное  введение 1мг адреналина, 80-100мг преднизолона. Последние используются в качестве препаратов второго ряда.

         Количество вводимого в вену 40 % или 20% раствора глюкозы определяется достижением уровня гликемии, равного 8-9ммоль/л. Этот уровень следует поддерживать до восстановления сознания. После восстановления сознания больного следует накормить углеводсодержащими продуктами (булка, хлеб, картофель) для предотвращения рецидива гипогликемического состояния.

при отравлении опиатами

1. Фармакологические антидоты: налоксон (нарканти) по 0,8мг внутривенно, до восстановления спонтанного дыхания; при необходимости введение повторять до появления мидриаза.
2. Инфузионная терапия:

- 400мл 5-10% раствора глюкозы внутривенно капельно;

              - Реополиглюкин 400мл внутривенно капельно;

              - 4% натрия гидрокарбонат 300мл внутривенно капельно.

3. Ингаляция кислорода.
4. При отсутствии эффекта от введения налоксона проводить ИВЛ в режиме гипервентиляции.

при отравлении клофелином

1. При угнетении сознания:

- налоксон по 0,4-0,8мг (1-2мл) внутривенно в 20мл 40% раствора   

  глюкозы или церукал перорально 1-2 таблетки (10-20мг), при

  отсутствии сознания – внутривенно капельно до 100мг в 400мл 5%

  раствора глюкозы;

2. При брадикардии – атропин по 1мг внутривенно в 20мл 40% раствора

глюкозы.

3. При артериальной гипотензии – преднизолон по 30-60мг внутривенно

до  стабилизации артериального давления.

     4.  Инфузионная терапия:

          - реополиглюкин 400мл внутривенно капельно;

          - 0,9% раствор натрия хлорида 400мл  внутривенно капельно;

          - аскорбиновая кислота 5% раствор  5-10мл внутривенно струйно.

при отравлении этанолом

1. Назначить ингаляцию кислорода.
2. При угнетении сознания – 0,8мг налоксона + 40% раствор глюкозы 20-40мл + 5% раствор тиамина 2мл внутривенно медленно.
3. Начать инфузионную терапию:

– 4% раствор натрия гидрокарбоната 300-400мл внутривенно капельно;

– гемодез 400мл и (или) полиионные растворы (Рингера, трисоль, ацесоль) 500мл внутривенно капельно;

– 20% раствор натрия тиосульфата 10-20мл внутривенно  медленно;

– 5% раствор унитиола 10мл внутривенно медленно;

– 5% раствор аскорбиновой кислоты 5 мл внутривенно;

– 40% раствор глюкозы 20мл внутривенно.

4. При гиперсаливации – 0,1% раствор атропина 1мл внутривенно.
5. При возбуждении – 0,5% раствор диазепама 2мл внутривенно медленно в 20мл 40% раствора глюкозы.

Использованная  литература:

1. Рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации, 2-е издание, по редакцией А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, Санкт-Петербург 2004г.
2. Коматозные состояния А.В. Густов, В.Н. Григорьева, А.В. Суворов, издательство Нижний Новгород 1999г.