Классификация неблагоприятных последствий гемотрансфузий

He все групповые антигены обладают равной антигенностью: так, RhD вызывает более сильную трансфузи-онную реакцию у несовместимого реципиента, чем другие антигены системы резус, a Fya - более силь­ную, чем Fyb. Указанные частоты фенотипов характер­ны для европеоидов. Для других рас характерна иная частота генов [3].

Антигены резус ассоциированы с мембранными белками 30 кДа, которые в умеренном количест­ве экспрессированы на поверхности эритроци­тов. Эти антигены кодируются двумя тесно сцеп­ленными генными локусами — RhD и RhCcEe, характеризующимися 92% гомологией. С клини­ческой точки зрения наиболее важен RhD , по­скольку он высокоиммуногенен; у лиц RhD~ ло-кус RhD полностью отсутствует. Локус RhCcEe кодирует молекулу, содержащую эпитопы RhC/c и RhE/e [3].

Минорные системы групп крови Эпитопы системы MN представлены N-концевыми гликозилиро-ванными участками гликофорина А - гликопро-теина поверхности эритроцитов. Антигенность определяется полиморфизмом аминокислотных остатков 1 и 5. Носителем антигенов близкой си­стемы Ss является гликофорин В. Зависимость групп крови от поверхностных белков эритроци­тов представлена на рис. 3.

Эритроцитарные антигены групп крови

Рис. 3

Групповые эпитопы, форми­руемые углеводными структурами, такие как АВО и М (экспрессированный на полисахариде - предшест­веннике АВО), могут появляться на многих различных белках, включая Rh-антигены. Другие групповые анти­гены, например резус и Кромер, представляют собой белки, поэтому носителями данных эпитопов могут быть лишь определенные белковые молекулы. Как правило, наиболее важные групповые антигены крови присутствуют на эритроцитах в большом количестве, создавая тем самым изобилие мишеней для компле­мент-зависимого лизиса или опосредованного Fc-pe-цепторами клиренса.

Минорные группы крови относительно редко служат причиной трансфузионных реакций, если только не произ­водятся повторные переливания. И опять-таки, тщательный подбор донорской крови резко сни­жает риск таких реакций.

Проба на совместимость Цель такой пробы за­ключается в том, чтобы проверить, не содержатся ли в крови реципиента антитела, способные реа­гировать с эритроцитами донора и разрушать их. Например, антитела к антигенам системы АВО вызывают агглютинацию несовместимых клеток и эта реакция  видна невооруженным  глазом.

Антигены групп крови АВО

Схема, иллюстрирующая формирование системы групп крови АВО. Фермент, кодируемый геном Н, при­крепляет остаток фукозы (Фук) к терминальному гала-ктозному (Гал) остатку олигосахаридного предшест­венника. У лиц, обладающих геном А, к этому остатку галактозы присоединяется N-ацетилгалактозамин (N-Ац-Гал), а у лиц с геном В - вторая молекула галак­тозы; в результате образуются антигены АиВ соот­соот­ветственно. У лиц с обоими генами образуются оба антигена. В таблице указаны генотипы и антигены си­стемы АВО. У большинства людей продуцируются «ес­тественные» антитела к отсутствующим у них анти­генам.

Антигены минорных систем групп крови вызы­вают менее выраженные реакции, которые мож­но зарегистрировать только с помощью непрямо­го теста Кумбса. При переливании цельной крови необходимо убедиться и в том, что сыворотка донора не содержит антител к эритро­цитам реципиента. Однако переливание цельной крови осуществляют редко [3]. Донорскую кровь обычно разделяют на клеточную и сывороточную фракции, которые используют порознь.

При трансфузионных реакциях происходит массовое разрушение клеток крови хозяина [3].

Трансфузия эритроцитов реципиенту, у которого имеются антитела к этим клеткам, вызывает не­медленную реакцию — лихорадку, падение давле­ния, тошноту и рвоту, а также боли в спине и гру­ди. Тяжесть реакции зависит от класса и количе­ства участвующих в ней антител [3].

Антитела к антигенам системы АВО обычно относятся к классу IgM и вызывают агглютина­цию, активацию комплемента и внутрисосудистый гемолиз [3].

Другие системы групповых антигенов крови индуцируют образование антител IgG, которые по сравнению с IgM слабее агглютинируют эритро­циты. Клетки, сенсибилизированные IgG, обычно поглощаются фагоцитами печени и селезенки, хо­тя при тяжелых реакциях разрушение эритроци­тов происходит и вследствие активации компле­мента. В таких случаях возможно развитие кол­лапса, а выделяющееся содержимое эритроцитов может вызвать острый некроз почечных каналь­цев. Эти острые трансфузионные реакции часто наблюдаются у несенсибилизированных лиц и развиваются через несколько суток или недель, по мере образования антител к чужеродным клеткам. В результате возникает анемия или желтуха.

Возможны трансфузионные реакции и на дру­гие компоненты крови, хотя их последствия, как правило, не столь серьезны, как реакций на эри­троциты [3].

Сверхострое отторжение трансплантата связано с трансфузионной реакцией.

В тех случаях, когда у реципиента уже имеются ан­титела к трансплантируемой ткани, происходит сверхострое отторжение трансплантата. Оно воз­можно лишь в отношении тех тканей, которые реваскуляризуются сразу же после пересадки, на­пример при пересадке почки. Наиболее тяжелые реакции отторжения этого типа обусловлены ан­тигенами системы АВО, присутствующими на по­чечных клетках. Повреждение вызывают антитела и активация комплемента в кровеносных сосудах с последующим привлечением и активацией нейтрофилов и тромбоцитов. Однако в настоящее время, благодаря тщательному подбору доноров и реципиентов по антигенам АВО, такие реакции наблюдаются крайне редко. Антитела к другим ан­тигенам трансплантата (например, молекулам МЫС), образовавшиеся при предыдущих пересад­ках, также могут вызывать реакции этого типа [3].

Переливание несовместимой крови часто является следствием неправильного типирования крови донора или реципиента, еще чаще — следствием ошибочных или просто небрежных записей и действий медицинского персонала (неправильная или неразборчивая маркировка, проведение пробы на индивидуальную совместимость не с тем образцом крови, использование контейнера, предназначавшегося другому реципиенту, и т. п.) [2].

   При переливании несовместимой крови под действием анти-A- или анти-B-изоагглютининов (либо других антител реципиента) происходит агглютинация донорских эритроцитов. Активируется комплемент, разрушаются мембраны эритроцитов и развивается внутрисосудистый гемолиз. Отмечаются следующие симптомы: лихорадка, озноб, боль в груди, артериальная гипотония, тошнота, гиперемия, одышка; возможны гемоглобинурия, кровоточивость, олигурия или анурия. Боль в пояснице, традиционно считающаяся характерным признаком внутрисосудистого гемолиза, на самом деле встречается довольно редко. Наиболее опасное последствие гемолитической реакции — ДВС-синдром, приводящий к почечной недостаточности. Во время общей анестезии гемолитические реакции особенно опасны, поскольку симптомокомплекс замаскирован анестетиками. Первым проявлением гемолитической реакции может быть необычная кровоточивость.

Признаки гемолитической реакции, как правило, появляются при введении первого децилитра несовместимой крови; поэтому в начале переливания следует внимательно наблюдать за больным [1].

              При подозрении на гемолитическую реакцию переливание немедленно прекращают. Остаток донорской крови, образцы крови и мочи реципиента отправляют в лабораторию. Для выявления серологической несовместимости повторно определяют группы крови и Rh-фактор донора и реципиента, повторно ставят пробу на индивидуальную совместимость, проводят непрямую пробу Кумбса. Сыворотку реципиента исследуют на присутствие антител к редким антигенам; для этого используют панель эритроцитов с известными антигенными свойствами. Высокое содержание в плазме свободного гемоглобина, низкий уровень сывороточного гаптоглобина и гемоглобинурия подтверждают диагноз гемолитической реакции [2].

     Лечение. Прекращают переливание несовместимой крови и начинают инфузионную терапию, при необходимости — под контролем ДЗЛА. Особенно важно быстро начать лечение при шоке. Вводят 0,9% NaCl с такой скоростью, чтобы диурез составлял как минимум 100 мл/ч. Солевой диурез — важнейший компонент лечения [2]. Сосудосуживающие средства (за исключением малых доз дофамина) противопоказаны. Целесообразность назначения маннитола, широко применявшегося раньше, весьма сомнительна. После восстановления ОЦК можно осторожно применять петлевые диуретики. Ощелачивание мочи бикарбонатом натрия предотвращает осаждение свободного гемоглобина в почечных канальцах [1].      Общепринятой схемы лечения ДВС-синдрома, развившегося в ходе гемолитической реакции, не существует. Применение гепарина, рекомендуемое в специальной литературе, небезопасно, особенно в тех случаях, когда показанием к переливанию крови было кровотечение [1]. Если гепарин все же назначают, насыщающую дозу 2000—4000 ед вводят в/в струйно быстро, затем в течении 6—24 ч проводят инфузию со скоростью 1500 ед/ч. В тяжелых случаях прибегают к переливанию тромбоцитарной массы и свежезамороженной плазмы. Необходима срочная консультация гематолога и нефролога [1].

3) Трансфузионная реакция «Трансплантант против хозяина».

Обычно наблюдается у реципиентов с иммунодефицитом. Принято считать, что она обусловлена инфузией иммунокомпетентных Т-лимфоцитов (N.Engl. J. Med. 323:315, 1990). Реакция «трансплантант против хозяина» описана у реципиентов без нарушения иммунной системы, но с таким же галотипом HLA, как у  HLA- гомозиготных доноров (обычно, родственников реципиента) [12]. Группы тканевых антигенов, получивших название HLA, контролируется участком хромосомы 6, содержащим несколько генетических локусов, в каждом из которых имеются множественные аллели. Эти антигены имеют отношение к реакции отторжения трансплантантов. В разных концентрациях HLA найдены практически на всех клетках с ядрами. Иммунологическая реакция на эти антигены – главная причина большинства случаев трансфузионной реакции «трансплантант против хозяина».

Главный механизм, лежащий в основе острого отторжения,- это иммунная реакция «хозяин против трансплантанта», направленная против трансплантационных антигенов и опосредуемая лимфоцитами. Она относится к реакциям гиперчувствительности замедленного типа [3]. Гистологически для нее характерны инфильтрация мононуклеарами, кровоизлияния и отеки, выраженность которых варьирует.

Аллергические реакции IV типа (опосредованные Т-клетками)

Эта форма реактивности сформировалась на поздних этапах эволюции на основе иммунологических реакций и воспаления. Она направлена на распознавание и ограничение действия аллергена. Гиперчувствительность IV типа лежит в основе многих аллергических и инфекционных заболеваний, аутоиммунных болезней, отторжения трансплантата (трансплантационный иммунитет), контактного дерматита (контактная аллергия), противоопухолевого иммунитета [11].

Этиология и особенности антигенной стимуляции при ГЗТ. Антигены, индуцирующие ГЗТ, могут иметь различное происхождение: микробы (например, возбудители туберкулеза, бруцеллеза, сальмонеллеза, дифтерии, стрептококки, стафилококки), вирусы коровьей оспы, герпеса, кори, грибы, тканевые белки (например, коллаген), антигенные полимеры аминокислот, низкомолекулярные органические соединения [11]. По химической природе антигены, которые способны вызвать ГЗТ, относятся чаще к белковым соединениям. Белки, вызывающие ГЗТ, отличаются низкой молекулярной массой и “слабыми” иммуногенными свойствами. Поэтому они не способны в достаточной мере стимулировать антителообразование. При этом иммунологическая реакция при ГЗТ обладает рядом отличительных особенностей. Иммунный ответ направлен не только по отношению к гаптену, как это имеет место при реакциях немедленного типа, но и к белку-носителю, причем специфичность в отношении антигена при ГЗТ выражена гораздо сильнее, чем при реакциях немедленного типа. Разрешающий антиген при ГЗТ должен быть обязательно представлен комплексом антигена и белка-носителя, а при реакциях немедленного типа в этой роли может выступать один гаптен [11].

На формирование ГЗТ может оказать влияние не только качество, но и количество поступающего в организм антигена. Как правило, для воспроизведения ГЗТ требуется небольшое количество антигена (микрограммы) [3].

Патогенез аллергической реакции IV типа. Условно в развитии ГЗТ, как и в аллергических реакциях I, II, III типов, можно выделить три периода [2]:

 I. Иммунологическая стадия. Поступающий в организм антиген чаще всего встречается с макрофагом, обрабатывается им, а затем в переработанном виде передается Т-лимфоцитам-индукторам, имеющим на своей поверхности рецепторы для антигена. Клетки-индукторы распознают антиген, а затем с помощью интерлейкинов (веществ-посредников, выделяемых макрофагами и лимфоцитами) запускают пролиферацию антигенраспознающих клеток - Т-эффекторов (Т-киллеров), а также клеток памяти. Последнее немаловажно. Клетки памяти позволяют сформировать быстрый иммунный ответ при повторном попадании антигена в организм. Осуществляющие ГЗТ иммунные лимфоциты захватывают антиген, по-видимому, в непосредственной близости от места его введения. Необходимым условием активации лимфоцитов является одновременное связывание Т-клетки как с антигеном, так и с молекулами главного комплекса гистосовместимости (ГКГ). В результате одновременного “двойного распознавания” антигена и продуктов ГКГ начинается пролиферация клеток (трансформация лимфоцитов) и превращение их из зрелых в бласты.

II. Патохимическая стадия [2]. Антигенная стимуляция лимфоцитов сопровождается их трансформацией, образованием и дальнейшим выделением медиаторов ГЗТ-лимфокинов. Для каждого медиатора на клетках-мишенях обнаружены рецепторы. Действие медиаторов неспецифично (для их действия не нужен антиген). Биологический эффект лимфокинов разнообразен. Они изменяют клеточную подвижность, активируют клетки, участвующие в воспалении, способствуют пролиферации и созреванию клеток, регулируют кооперацию иммунокомпетентных клеток. Клетками-мишенями для них служат: макрофаги и нейтрофилы, лимфоциты, фибробласты, стволовые клетки костного мозга, опухолевые клетки, остеокласты и др. Все лимфокины - белки, большинство из них - гликопротеиды.