Эпелепсия

 У 60-90%  больных  в условиях стационара  иу 33% пациентов, получающих амбулаторную помощь, удается контролировать все виды эпилептических припадков. Контролируемая эпилепсия, или ремиссия припадков представляет собой сложный компенсаторный  процесс, сопровождающийся не только стойким многолетним отсутствием всех видов припадков, исчезновением пароксизмальных изменений на ЭЭГ, регрессом психического дефекта, но и восстановлением физиологических механизмов защиты. 

Характеристика  ремиссий при эпилепсии 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Характеристика  противоэпилептических  средств

Лекарственные средства, эффективные  при тонико- клонических и парциальных припадках 
 

Дифенин ( Фенитоин, Дилантин)- производное гидантоина, эффективны при тонико-клонических и парциальных припадках.

Не обладает снотворным и седативным действием. В дозах, в 5-10 раз больших, чем терапевтические  дозы , потенцирует ГАМК- ергическое торможение.

После приема внутрь или введения в мышцы всасывается  медленно и неполно.  Пик концентрации достигается через 3-12 часов, 90% дозы связано с альбуминами крови. Хорошо проникает в ЦНС. Преобразуется  при участии цитохрома Р-450 печени  в окисленные метаболиты.

Дифенин обладает нейротоксичностью и гепатотоксичностью. При приеме токсической дозе нарушает  функции мозжечка и вестибулярной системы с развитием атаксии ( неуверенная шаткая походка), головокружения, дизартрии, диплопии, нистагма и даже судорог. Другие  симптомы нежелательного воздействия дифенина на ЦНС- расширение зрачков, паралич аккомодации, сонливость или возбуждение, галлюцинации. У 30% больных, принимавших дифенин, возникает переферическая нейропатия, повышается в крови активность печеночных ферментов, у 5% происходит гиперплазия десен из-за нарушения метаболизма коллагена.

Дифенин может вызвать диспептические расстройства, гиперсекрецию вазопрессина и инсулина. Он ускоряет  метаболизм действия ксенобиотиков, а также витаминов D, K, фолиевой кислоты. При длительной терапии дифенином создается опасность рахитоподобной остеопатии, кровотечений, макроцитарной анемии. Аллергические реакции на дифенин проявляются кожной сыпью, лейкопинией до агранулоцитоза, торомбоцитопинией, аплазией костного мозга, лимфаденопатией, злокачетвенной лимфомой, синдром типа красной волчанки. 
 

Фенобарбитал ( Люминал)- барбитурат с выраженным снотворным эффектом, усиливает ГАМК-ергическое торможение, воздействуя на барбитуратные рецепторы в макромолекулярном ГАМК_А-рецепторном комплексе; уменьшает выделение возбуждающих аминокислот блокирует АМРА-рецепторы глутаминовой кислоты. Используется в субгипнотических дозах при тонико-клонических и парциальных припадках. К снотворному влиянию фенобарбитала развивается привыкание при сохранении  противосудорожной активности. Препарат обеспечивает защиту ЦНС от гемодинамических и гипоксических нарушений,  снижает потребность мозга в кислороде и внутричерепное давление, спосбствует перераспределению крови в пользу зон ишемии, в нейронах подавляет перекисное окисление липидов, предупреждает повреждение мембран, инактивацию К⁺, Na⁺-насоса, развитие отека.

Фенобарбитал полностью, но медленно  всасывается из кишечника. Создает максимальную концентрацию в крови через несколько часов. 40-60% доз связано с альбуминами крови. Элиминируется почками- 25% дозы  в неизменном вилле, остальное количество в виде окисленных метаболитов, конъюгированных с глюкурованной кислотой.

Побочные эффекты  фенобарбитала- седативное, снотворное влияние, нарушения когнитивных и вестибулярных функций, аллергические реакции ( кожная сыпь, эксфолиативный дерматит), последствия индукции цитохрома Р-450, психичексая и физическая зависимости. 
 

Гексамидин (Примидон)- дезоксибарбитурат, превращается в фенобарбитал (25%) и фениэтилиалонамид, оказывающие противосудорожные действие. При эпилепсии гесамидин в три раза менее активен, чем фенобарбиатл. Обладает слабым снотворными эффектами.

Токсические эффекты  гексамидина такие же, как и у фенобарбитала. У больных парциальной эпилепсией гексаамидин может вызывать острый психоз. 
 

Бензоильное производное фенобарбитала Бензонал (Бензобарбитал)  применяют для лечения судорожных форм эпилепсии различного происхождения, включая случаи с парциальными припадками. В сочетании с гексамидином и карбамазепином он показан для лечения бессудорожных иполиморфных припадков. Бензонал не нарушает функцию системы бодрствования- ретикулярной формации среднего мозга и не вызывает снотворный эффект; подавляет таламо- кортикальную синхронизирующую систему, что предотвращает гиперсинхронные разряды в корковых нейронах и развитие судорожных приступов.

У больных эпилепсией бензонал, помимо предупреждения припадков, уменьшает вязкость мышления, злобность, агрессию, улучшает натсроение. 
 

Карбамазепин (Мазепин, Стазепин, Тегретол, Финлепсин, Эпиал). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лекарственные средства, эффективные  при абсансах

Этосуксемид ( Суксилеп)- производное сукцинимида, обладает избирательным лечебным действием при абсансах. Блокирует кальциевые каналы Т-типа в эпилептогенных очагах таламуса, уменьшает эффекты аспарагиновой кислоты.

Этосуксимид полностью всасывается после приема внутрь, хорошо проникает в через гематоэнцефалический барьер.  Максимум концентрации в крови в крови наступает спустя 3 часа. Мало связывается с белками крови. 25%  дозы выводится с мочой в неизменном виде,  остальное количество подвергается  окислению и глюкуронированию в печени. Период полуэлиминации у взрослых-40-50 ч, у детей- 30 ч.

Длительная терапии этосуксимидом снижает порог развития тонико-клонических и миоклонических припадков, что может переводить течение эпилепсии с абсансов на  указанные виды припадков.  Для профилактики этого осложнение этосуксимид принимают совместно с дифинином  или карбамазепином. 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Лекарственные средства с широким  противоэпилептическим  спектром 

Вальпроат натрия (Ацедипрол, Депакин, Орфирил), кислота вальпроевая (Дипромал,  Конвулекс)- производные 2- пропилвалериановой кислоты. Вначале кислота вальпроевая была предложена как растворитель антиконвульсантов. В середине 1970-х гг. у вальпроатов было установлено самостоятельное противосудорожное действие. 

Препараты вальпроевой кислоты оказывают противосудорожное действие и эффективны при разных видах эпилепсии, особенно при малых формах. 
Механизм противоэпилептического действия недостаточно изучен. Полагают, что это действие обусловлено специфическим влиянием на метаболизм - аминомасляной кислоты (ГАМК), так как вальпроевая кислота является ингибитором фермента (транферазы ГАМК, или ГАМК Т), обусловливающего ферментативное превращение и инактивацию ГАМК. Учитывая, что ГАМК является эндогенным тормозным медиатором, угнетающим пре- и постсинаптические разряды, уменьшающим возбудимость постсинаптических мембран, считают, что, повышая содержание ГАМК в ЦНС, препараты вальпроевой кислоты таким путем понижают возбудимость и судорожную готовность моторных зон головного мозга. Однако в опытах in vitro и in situ не обнаружено влияния вальпроатов в относительно больших концентрациях на нейроны. Возможно, что определенную роль в механизме воздействия этих препаратов играют какие-то длительно действующие активные метаболиты или адаптивные изменения в функциях нейронов.

Вальпроаты полностью всасываются из кишечника, создавая наибольшую концентрацию в крови через 1-4 ч.   90% дозы связано с белками. Проникают через гематоэнцефалический барьер с помощью белков-переносчиков. В печени подвергаются альфа и бета-окислению, конъюгируют с глюкуроновой кислотой. Период полуэлиминации-15-17 ч. 
 
 
 
 
 
 

Клоназепам (Антелепсин, Ривотрил)       

Клоназепам (Clonazepamum)

Подобно транквилизаторам группы бензодиазепина, клоназепам оказывает успокаивающее, мышечно-расслабляющее, анксиолитическое и противосудорожное действие. Противосудорожное действие выражено у клоназепама сильнее, чем у других препаратов этой группы, в связи с чем его применяют в основном для лечения судорожных состояний. У больных эпилепсией, принимающих клоназепам, приступы возникают реже и их интенсивность снижается. Для больных спастической кривошеей препарат является одним из самых эффективных.

Препарат быстро всасывается. После приёма внутрь пик  концентрации в плазме крови наблюдается  через 1—2 ч.

Препарат действует  длительно. Период полураспада в  организме составляет 18—20 ч. Выводится  в основном с мочой.

Применяют клоназепам у детей и взрослых при малых и больших формах эпилепсии с миоклоническими приступами, при психомоторных кризах, повышенном мышечном тонусе. Используют также в качестве снотворного средства, особенно у больных с органическими повреждениями головного мозга.

Лечение клоназепамом начинают с малых доз, постепенно увеличивая их до получения оптимального эффекта. Дозировка индивидуальная в зависимости от состояния больного и его реакции на препарат. Препарат назначают в дозе 1,5 мг в сутки, разделённой на 3 приёма. Постепенно дозу повышают на 0,5—1 мг каждый 3-й день до получения оптимального эффекта. Обычно назначают 4—8 мг в сутки. Не рекомендуется превышать дозу 20 мг в сутки.

Детям клоназепам назначают в следующих дозах: новорождённым и детям до 1 года — 0,1—1 мг в сутки, от 1 года до 5 лет — 1,5—3 мг в сутки, от 6 до 16 лет — 3—6 мг в сутки. Суточную дозу делят на 3 приёма.