Экзогенная форма ожирения

Введение. 

  По данным ВОЗ, около 30% населения в экономически развитых странах имеет массу тела, превышающую норму на 20% и более. Отмечено, что ожирение чаще наблюдается у женщин и в возрастных группах старше 50 лет. Имеются указания на большую распространенность ожирения среди сельского населения.

     Ожирение- наиболее часто встречающаяся разновидность нарушения жирового обмена, которое проявляется в увеличении массы тела за счет избыточного отложения жировой ткани.

Различают две  формы ожирения: экзогенное и эндогенное.

В этой работе речь пойдет об экзогенной форме ожирения.

      1.Диагноз.

Ожирение  – заболевание, характеризующееся избыточным (больше физиологических норм) отложением жира в организме.(5) 
 

2.Этиология.  Патогенез.

Этиология ожирения определяется многими факторами. Первичное ожирение развивается при избытке поступающей в организм с пищей энергии в сравнении с фактическими расходами энергии, т.е. ведущим в развитии ожирения является алиментарный дисбаланс, обусловленный избыточной калорийностью пищи, главным образом за счет жиров животного происхождения и углеводов (в 60% случаев первичного ожирения), особенно в сочетании с нарушением режима питания — употреблением основной доли рациона в вечерние часы, редкими, но обильными приемами пищи (около 40% всех случаев первичного ожирения). Связанное с научно-технической революцией сокращение энергетических затрат служит важной причиной нарастания распространенности ожирения, особенно при сохранении привычки употреблять количество пищи, являвшееся ранее необходимым для покрытия энерготрат.

Важную роль в возникновении ожирения играет фактор наследственности. Нередко ожирение носит семейный характер. Вероятно, семейный характер ожирения связан не только с наследственным фактором, но и с общими привычками в еде  и образом жизни. Без избыточного  питания даже при генетической расположенности  ожирение проявляется редко.

  Выделяют  четыре степени ожирения: 1 степень – вес тела превышает норму более чем на 10-29%; II степень-на 30-50%; III степень- на 50-100%;IV степень- более чем на 100%.

   Патогенез ожирения включает нарушение регуляции баланса энергии, расстройство межуточного обмена с повышением способности к образованию жира из экзогенно вводимых жиров и углеводов, отложение его в жировых депо и затруднение мобилизации жира из тканей.

  Первичное ожирение в зависимости от выраженности может быть 4 степеней. Определение величины избытка массы тела осуществляется на основании индекса Кетле, который определяют путем деления массы тела в килограммах на квадрат роста в метрах. Допустимый индекс для мужчин — 20,0—25,0, для женщин — 19,0—23,8. Индекс больше 25,0 для мужчин и 23,0 для женщин свидетельствует об избыточной массе тела, степень которой выражается в процентах: I степень — 15—29%, II степень — 30—49%, III степень — 50—100%, IV степень — более 100%.(6)

  Ожирение  развивается постепенно. Избыточные  отложения жировой ткани в ранних стадиях ожирения наблюдаются в области плеч, на бедрах, на лице , при прогрессировании — в области предплечий и голеней. При резко выраженном ожирении кожные складки в области живота, спины имеют вид свисающих участков кожи с подкожной клетчаткой большой толщины. В начале заболевания самочувствие больного не меняется; с развитием ожирения появляются утомляемость, слабость, иногда апатия, одышка, сонливость, повышенный аппетит, полидипсия.  Многие жалобы связаны с заболеваниями, которые, как правило, сочетаются с ожирением (атеросклероз, хронический холецистит, остеохондроз, остеоартроз и др.). Наблюдаются сухость или потливость кожи, иногда гиперкератоз (симптом Вера), грибковые и воспалительные заболевания кожи, опрелости. 

3. Клинические проявления.

  Избыточное  отложение жира чаще отмечается  в подкожной клетчатке туловища (в области живота, груди), таза, затылка, бедер, а также в брюшной и грудной  полости, что затрудняет движение диафрагмы и работу сердца. Происходят дистрофические изменения миокарда, в связи с возросшей массой тела сердцу приходится работать с добавочной нагрузкой(5). Наблюдаются явления недостаточности кровообращения I степени, а также ряд сопутствующих заболеваний: атеросклероз, гипертоническая болезнь, стенокардия. Кроме этого, нарушаются внешнее дыхание и функции желудочно-кишечного тракта. Могут возникать артриты, заболевания периферической нервной системы, функциональные расстройства центральной нервной системы. 
 

4.Диагностика и лечение.

Диагноз различных форм ожирения не представляет трудностей. Основным показателем при обследовании служит масса тела. Ожирение диагностируется при превышении нормальной массы тела более чем на 15%. При вычислении нормальной массы тела основным показателем является соотношение роста и массы тела. Используют также различные формулы, основанные на принципе взаимоотношения роста и массы, — формулы Брока, Брейтмана, определение индекса Кетле и толщины кожной складки специальным прибором (калипером). У человека в норме жировая масса составляет в среднем 15%, при О. она увеличивается и может достигать 50%. Целесообразно пользоваться следующей схемой установления диагноза ожирения. Прежде всего на основе анамнеза, осмотра, консультаций эндокринолога и невропатолога и проведения дополнительных гормональных, рентгенологических и функциональных исследований следует выделить вторичные формы ожирения (эндокринные и церебральные) и его степень. Затем выявляют сопутствующие заболевания и осложнения ожирения. Проводят лабораторные исследования крови и мочи, пробы на толерантность к глюкозе, исследование содержания жиров в крови и фракций липопротеидов, увеличение которых находится в прямой зависимости от нарастания степени ожирения. (6)

Лечение всегда комплексное. Цель его — создание в организме отрицательного энергетического баланса путем резкого ограничения энергетической ценности пищи и усиления физической активности для возможно более выраженного снижения массы тела.

При выборе диеты  необходимо учитывать возраст больного, сопутствующие заболевания и осложнения ожирения. Пределом уменьшения калорийности диеты, не отражающегося на состоянии больного, является диета в 600 ккал, назначаемая только в условиях стационара. Необходим строгий контроль за белковым составом рациона. При уменьшении содержания жиров в диете следует увеличивать количество растительных масел, соотношение которых с животными жирами должно составлять 1:1. Резко ограничивают продукты, содержащие углеводы, причем легкоусвояемые (сахар, мед, кондитерские изделия и др.) исключаются полностью. Количество хлеба так же ограничивают.(6)

  Из пищи полностью исключают специи, повышающие аппетит. Технология приготовления блюд обычная. Допускается употребление слабых мясных бульонов (2—3 раза в неделю). Пищу приготовляют без соли, и больные сами подсаливают ее по вкусу (до 5 г соли в сутки) во время еды. Особое внимание обращают на дополнительное введение витаминов. Питание должно быть дробным, 5—6 раз в день; в промежутках между основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) рекомендуются дополнительные приемы малокалорийной пищи (2—3 раза). Для больных ожирением с сопутствующими заболеваниями или осложнениями проводят соответствующую коррекцию диеты. Больным первичным ожирением, особенно резистентным к проводимой диетотерапии, назначают пищевой рацион с максимальной редукцией калорийности, до 800—700 ккал (не более 2—3 недель и только в условиях стационара). Однако при любом режиме питания процесс потери массы тела со временем замедляется, поэтому вводят 2—3 разгрузочных дня в неделю.(6) 

 Комплексное  лечение ожирения складывается  из организации рационального  режима двигательной активности  с применением лечебной физической  культуры; диетотерапии (дробное питание,  частое питание, ограничение калорийности  пищи за счет снижения значительного  жиров и углеводов, уменьшения  потребления жидкости и соли); водных процедур – обтираний,  обливаний, душей (циркулярный,  веерный, Шарко, шотландский); массажа.(4,5).

  Массаж при ожирении применяется в комплексе с занятиями физкультурой и в тренажерном зале, а также в бане (сауне) для усиления обменных процессов. При этом следует помнить, после тренировок, посещения сауны (бани) для потери массы (веса) тела не следует плавать в холодной воде и принимать холодный душ, так как они вызывают спазм капилляров и выведение жидкости(пота) замедляется. При ожирении наиболее эффективны: вибрационный вакуумный массаж, гидромассаж. Курс – 15- 20 процедур в сочетании с тренировками, диетой и 2-разовым посещением сауны(бани) в неделю(1).

 Реабилитация  при экзогенно-конституционном ожирении: назначение диеты (ограничение общей калорийности, жидкости, соли, дробное питание);1-2 раза в неделю разгрузочные дни ( например, 1-2 л кефира в день или 1.5 кг яблок); сауна и прием теплого душа; двигательная активность (ЛФК, дозированная ходьба по пересеченной местности, плавание, ходьба на лыжах, игры и другие виды физической деятельности- после занятий полезен массаж ногами мышц спины, ягодиц и ног); вибрационный массаж (с последующим протиранием всего тела спиртом или водкой); назначение витаминных комплексов и мочегонных средств (1-2 раза в неделю) с препаратами калия; сахароснижающие препараты (бигуаниты); растительные слабительные.(1)

5.Особенности  методики ЛФК.

Специальными  задачами лечебной физической культуры при ожирении являются : улучшение обмена веществ, активизация окислительных процессов, усиление процессов расщепления жира, уменьшение избыточной массы тела. Установлено, что под воздействием длительных умеренных нагрузок можно добиться более благоприятных сдвигов со стороны жирового обмена, чем при кратковременных интенсивных нагрузках. Особенно целесообразен такой подход в I периоде занятий, когда возможности сердечно-сосудистой системы еще ограничены.

Общие задачи: 

  улучшить функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, опорно-двигательного аппарата; снизить гиподинамию и повысить общую работоспособность; уменьшить выраженность нарушений, сопутствующих ожирению (метеоризма, запоров и др);содействовать нормализации жирового и углеводного обмена.

 Показания к назначению ЛФК:

Экзогенно-конституциональное ожирение I,II,III степени.

 Применяют  утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, упражнения  на тренажерах, терренкур, специальные  физические упражнения в бассейне, плавание в открытых водоемах, бег, туризм, катание на велосипеде, лыжах, коньках, подвижные и  спортивные игры.

 Противопоказания к занятиям на тренажерах: ожирение IV степени; сопутствующие заболевания, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II и III стадии; гипертензионные и диэнцефальные кризы, обострение калькулезного холецистита, повышение АД выше 200/120 мм рт.ст., урежение пульса до 60 в минуту. Другие формы ЛФК противопоказаны при гипертензионных и диэнцефальных кризах, обострении сопутствующих заболеваний(3)

  Выбор физических упражнений, объема и интенсивности нагрузок, форм проведения занятий зависит от клинических проявлений ожирения, сопутствующих заболеваний (главным образом, заболеваний сердечно-сосудистой системы), возраста, пола и уровня физической подготовленности больного. Особенно показаны упражнения на выносливость (ходьба, бег, плавание, гребля, ходьба на лыжах и др.). Они способствуют расходованию большого количества углеводов и, кроме того, выходу из депо нейтральных жиров, расщеплению их и преобразованию в фосфатиды, легко окисляемые до углекислоты и воды. Полезны также гимнастические упражнения для крупных мышечных групп в чередовании с дыхательными упражнениями.(5) 

Курс  лечения обычно делится  на два периода.

  В I периоде больного адаптируют к повышающимся физическим нагрузкам, восстанавливают его двигательные навыки и физическую работоспособность, используя утреннюю гигиеническую гимнастику, лечебную гимнастику, дозированную ходьбу, массаж.

Во II периоде  кроме этих средств активно включают в занятия упражнения циклического характера в умеренном темпе: ходьбу, туристские походы, бег, ходьбу на лыжах, плавание, греблю. Общеразвивающие упражнения и упражнения прикладного характера в виде ходьбы, бега, прыжков особенно показаны больным молодого и среднего возраста, не имеющим заболеваний сердечно-сосудистой системы. Рекомендуются упражнения на дыхание, упражнения для мышц брюшного пресса, корригирующие упражнения, подвижные игры. При этом применяются все способы повышения нагрузки: вовлечение в двигательную активность крупных и средних мышечных групп, увеличение амплитуды движений и продолжительности занятий, использование упражнений с отягощением и в сопротивлении.