Экспертиза трудоспособности при заболеваниях ЖКТ

Экспертиза трудоспособности  ПРИ ХОЛЕЦИСТИТАХ.

Подход к оценке трудоспособности больных холециститами зависит  от клинической формы заболевания, течения процесса, частоты и длительности обострений, тяжести приступов желчной колики, выраженности болевого синдрома, упадка питания, функционального состояния печени, желчного пузыря, характера осложнений, наличия сопутствующих заболеваний, а также от профессии, характера и условий труда больного.

Временная нетрудоспособность обычно наступает при обострении холецистита  и приступа желчной колики. При  обострении холецистита продолжительность ВН зависит от его тяжести.

При легкой форме обострения клинические  симптомы не резко выражены, отмечаются повышение температуры тела до 37,3 - 37,7*С, незначительное усиление диспептических расстройств и болевого синдрома, в периферической крови небольшое повышение лейкоцитов и СОЭ, нерезкое снижение уровня биохимического комплекса пузырной желчи (липидного комплекса, холевой кислоты, билирубина, в белковом спектре крови незначительные сдвиги). Продолжительность ВН при легкой форме обострения 5-7 дней.

При обострении средней тяжести  клинические проявления более выражены: повышение температуры тела до 39*С, более интенсивный болевой синдром, склер, иногда рефлекторная стенокардия, напряжение мышц брюшной стенки. Функция желчного пузыря нарушается при дуоденальном зондировании часто не удается получить пузырный рефлекс, при холецистохолангиографии определяется деформация желчного пузыря, в ряде случаев - “отключенный желчный пузырь”, в процесс вовлекаются протоки, печень, поджелудочная железа, желудок. В периферической крови отчетливый лейкоцитоз, значительно увеличенная СОЭ, выраженное снижение уровня биохимического комплекса пузырной желчи. Продолжительность ВН при обострениях средней тяжести 18-20 дней, а при вовлечении в процесс органов и систем увеличивается до 28-30 дней. Таких больных, как правило, госпитализируют в стационар.

При тяжелой форме обострения холецистита, наряду с резко выраженными клиническими проявлениями и значительными изменениями лабораторных и биохимических данных, отмечаются осложнения в виде выраженных холангита, гепатита, панкреатита. Продолжительность ВН в подобных случаях при отсутствии показаний к хирургическому лечению составляет 28-30 дней.

При приступе желчной колики длительность ВН зависит от того, первичный это  или повторный приступ, а также  от его тяжести.

Легкий приступ длится от нескольких минут до 1 часа, характеризуется  кратковременной лихорадкой, отсутствием  желтухи и нарушением функции желчного  пузыря, купируется приемом спазмолитических средств или проходит самостоятельно. Выдача Б/Л оправдана при повторяющихся в течении дня приступах. Продолжительность ВН в таких случаях составляет несколько дней.

Приступы средней тяжести длятся по несколько часов, характеризуются  повышением температуры тела, неоднородной рвотой, желтухой, повторением приступов  в течении дня, может присоединяться и панкреатическая колика, которая в большинстве случаев купируется введением наркотиков. После приступа, иногда 2-3 дня, сохраняются субиктеричное окрашивание склер, субфебрильная температура, общая слабость. Продолжительность ВН в таких случаях составляет обычно 5-6 дней.

Критерии определения групп  инвалидности

В решении вопроса о рациональном трудоустройстве и определении  показаний к направлению больных  на МСЭ необходимо руководствоваться тяжестью течения хронического холецистита.

При легком течении хронического холецистита  обострения редкие (1-2 раза в год), непродолжительные, приступы желчной колики неинтенсивные и редкие (не чаще 4 раз в год), легко купируются больным самостоятельно, функциональные нарушения со стороны печени и желчного пузыря незначительные. Трудоспособность таких больных сохраняется, но им противопоказана работа со значительным физическим напряжением и длительным вынужденным положением тела. В необходимых случая ограничения предоставляются по решению ВК лечебно- профилактического учреждения.

При средней тяжести заболевания  отмечается рецидивирующее течение  обострения обычно более тяжелые  и частые (3-4 раза в год). Приступы желчной колики повторяются до 5-6 раз в год, они более интенсивные  и купируются только введением наркотиков. Выявляются также выраженные функциональные нарушения не только со стороны желчного пузыря, но и других органов и систем. Больным с хроническим холециститом средней тяжести противопоказаны работа с частыми наклонами туловища, положением на корточках, коленях, длительная ходьба, разъезды, командировки, физический труд с умеренным напряжением. Противопоказанные факторы в выполняемой работе исключаются в основном по решению ВК лечебно-профилактического учреждения. В тех случаях, когда трудовое устройство влечет за собой снижение квалификации, больные должны направляться на МСЭ с целью установления 3 группы инвалидности. В связи с затруднением трудоустройства лицам с низким общеобразовательным уровнем, выполняющим неквалифицированный труд, также определяется 3 группа инвалидности.

При тяжелой форме хронического холецистита отмечаются непрерывно рецидивирующее течение, частые (5 и  более раз в год) и продолжительные  обострения, частые (2-3 раза в неделю) приступы желчной колики, значительно  нарушается функции желчного пузыря, печени и других органов и систем. Тяжелая форма хронического холецистита  встречается редко, но если она диагностируются, большинство таких больных в  обычных производственных условиях утрачивают трудоспособность. Эти больные  должны направляться на МСЭК для установления 2 группы инвалидности. В отдельных  случаях лица умственного труда  могут выполнять работу в дневную  смену, без предписанного темпа, недалеко от места жительства, с  укороченным рабочим днем, т.е., могут быть признаны инвалидами 3 группы.

Экспертиза трудоспособности  ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТАХ И ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ.

Трудоспособность больных хроническим  гепатитом и циррозами печени зависит от этиологии и клинической  формы заболевания, варианта течения функциональных нарушений печени, состояния портального кровообращения, поражения других органов и систем, а также от правильной оценки профессии, характера и условий труда больного и др.

Для оценки клинического и трудового  прогнозов, состояния трудоспособности при хронических диффузных заболеваниях печени важное значение имеет совокупность результатов клинического обследования больного и показателей функциональных печеночных проб. В практике МСЭ выделяют функциональную компенсацию печени, когда состояние больных удовлетворительное, а показатели функциональных проб нормальные и функциональную ее недостаточность, которая может быть умеренной, выраженной и значительной степени.

При умеренно выраженной функциональной недостаточности печени отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, снижение работоспособности, умеренное повышение функции и глобулинов, гликопротеидов, уменьшение уровня в-липопротеидов, увеличение в сыворотке крови содержания билирубина за счет прямой фракции и появление уробилина в моче. При выраженной функциональной недостаточности печени наблюдается  снижение аппетита, диспептические расстройства, адинамия, значительное повышение в крови уровня билирубина за счет прямой фракции, но может быть и увеличение содержания непрямого билирубина, в моче наряду с уробилином появляется билирубин, снижается протромбиновый индекс, нарушается антитоксическая функция печени. При резко выраженной функциональной недостаточности печени отмечаются значительная желтуха, интоксикация, резкое нарушение всех функций печени.

Не менее важное значение в определении трудоспособности больных имеет оценка гемодинамических нарушений в системе вены. В практике МСЭ дифференцируют 4 степени портальной гипертензии.

1 степень гипертензии характеризуется  незначительным повышением давления  в портальной системе (до 250 мм вод. Ст.), диспептическими расстройствами, метеоризмом, неустойчивостью стула, увеличением селезенки. При 2 ст. портальной гипертензии давление в портальной системе возрастает (до 250-300 мм вод. Ст.), более выражены диспептические расстройства и значительно увеличивается селезенка. При 3 ст. давление в портальной системе достигает 400-500 мм вод. Ст., формируются варикозно расширенные вены пищевода и желудка, может развиться гиперспленизм (анемия, тромбоцитопения, лейкопения). При 4 ст. портальной гипертензии периодически отмечаются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, геморроидальных узлов, асцит.

Временная нетрудоспособность при  гепатитах наступает при обострении заболевания. Тяжесть обострения зависит  от формы гепатита.

При хронической персистирующем гепатите обострения, как правило протекают легко, проявляются ухудшением самочувствия, усилением диспептических расстройств и болей в правом подреберье, умеренной функциональной недостаточности печени. В таких случаях продолжительность ВН - обычно 2-3 нед., желательно лечение в стационаре. 

При агрессивной (активной) форме хронического гепатита обострения протекают тяжелее, с более выраженными клиническими проявлениями и функциональными нарушениями печени. При данной форме гепатита продолжительность ВН в случае обострения увеличивается до 4 нед., а если присоединяются поражения других органов и систем (нервной, сердечно-сосудистой, поджелудочной железы, почек и др.), сроки ВН удлиняются до 35-40 дн.  и более.

При циррозах печени ВН наступает  в активной фазе обострения и при  декомпенсации портальной гипертензии. Длительность ее зависит от формы цирроза, степени функциональной недостаточности печени и портальной гиперензии. При постнекротическом и смешанном циррозах печени, даже при не резко выраженных клинических проявлениях обострения, продолжительность ВН составляет не менее 4-5 недель. При более тяжелой клинической картине наблюдаются выраженные диспептические расстройства и болевой синдром, значительные нарушения функции печени (выраженная желтуха и пр.), признаки декомпенсации портального кровообращения (кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, геморроидальных узлов, отеки, асцит). Если больной еще не имеет инвалидности или является инвалидом 3 группы, продолжительность ВН составляет 1,5-2 месяца. За это время следует уточнить клинический трудовой прогнозы. При положительной динамике после проведения лечения ВН может продлеваться. При неблагоприятном течении и отсутствии признаков улучшения больных следует направлять на МСЭ.

Критерии определения групп  инвалидности

При хроническом персистирующем гепатите, когда активность процесса небольшая, мало выражены клинические признаки, обострения редкие (1 раз в 1-3 года), непродолжительные, имеется незначительное нарушение одной или двух функций печени, трудоспособность у большинства больных сохраняется. С профилактической целью таким больным противопоказаны работа, связанная со значительным физическим напряжением, длительным вынужденным положением тела, контакт с гепатотропными ядами, длительные разъездами, командировки. Исключение указанных факторов в большинстве случаев может быть осуществлено ВК лечебно-профилактических учреждений. Лишь в тех случаях, когда трудоустройство может вовлечь за собой снижение квалификации, возникает необходимость в направлении больных на МСЭ для установления 3 группы инвалидности.

При активном гепатите с рецидивирующим течением обострения повторяются по несколько раз в год. Более  тяжелые формы сопровождаются увеличением  печени, а иногда и селезенки, выраженным нарушением функций печени. Больным с активным гепатитом противопоказана работа не только со значительным, но и с умеренным физическим напряжением, предписанным темпом, большим объемом производственной деятельности, в условиях высокой и низкой температуры, повышенной влажности, контакт с гепатотропными ядами. Если рациональное трудоустройство возможно без снижения квалификации и уменьшения объема производственной деятельности, то заключение для трудоустройства выдает ВК лечебного учреждения. В связи со значительным ограничением круга профессий трудоустройство обычно вызывает снижение квалификации, что служит основанием для установления 3 группы инвалидности. При более частых и продолжительных обострениях с нестойкими ремиссиями, выраженных в нарушениях функций печени больные утрачивают трудоспособность полностью, им можно рекомендовать труд в специально созданных условиях.

В начальной степени цирроза  печени, которая является пограничной  с хроническим гепатитом и  характеризуется увеличением размеров печени, ее плотность., заостренностью края, мелкой бугристостью или крупными узлами в зависимости от формы цирроза, умеренно выраженными нарушениями функций печени, подход к оценке трудоспособности такой же, как и при активной форме хронического гепатита.

В стадии сформировавшегося цирроза  печени, когда наряду с увеличенной  печенью отмечаются признаки портальной гипертензии и нарушения функций  печени, гиперспленизм, трудоспособность больных всегда нарушена. Если печеночная недостаточность и портальная гипертензия выражены умеренно, больные еще могут выполнять виды труда (интеллектуальный и физический труд небольшого объема). Большинству больных показана 3 группа инвалидности. Если признаки портальной гипертензии нарастают, нарушения функций печени становятся значительно выраженными, больные признаются инвалидами 2 группы.

В конечной стадии цирроза, когда увеличение печени сменяется уменьшением ее размеров, наблюдаются значительно  выраженные признаки гепатоцеллюлярной  недостаточности, эндогенной дистрофии, труд больных становится недоступным и они нуждаются в постоянном постороннем уходе. Это служит показанием к установлению 1 группы инвалидности.

Экспертиза  трудоспособности  при гастроэзофагеальной рефлюкснаой болезни.

Временная нетрудоспособность больными ГЭРБ при отсутствии осложнений и  благоприятном трудовом прогнозе составляет от 12 до 21 дня. При возникновении  осложнений продолжительность нетрудоспособности может увеличиться.