История болезни

Аускультация: При аускультации над всеми легочными полями выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Побочные шумы не выявлены (Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет). Бронхофония одинакова с обеих сторон.

Сердечно-сосудистая система.

Осмотр. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный и сердечный толчки не визуализируются. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпация области сердца. При пальпации верхушечный толчок и сердечный толчок не пальпируется.

Перкуссия.

Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины на уровне 4межреберья; левая – на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья; верхняя – на уровне III ребра.

Границы абсолютной тупости: правая – по левому краю грудины, левая – на 2 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя – на IV ребре. Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Аускультация. При аускультации сердца тоны нормальной звучности, ясные. I тон на верхушке и II тон на легочной артерии и на аорте нормальной звучности, II тон на легочной артерии равен II тону на аорте. Добавочные тоны отсутствуют. Ритм тонов двучленный, правильный. Внутрисердечные и внесердечные шумы при аускультации не выявлены.

Пульс одинаковый на обеих руках, с частотой 68 ударов в минуту, нормальной величины, напряжения, наполнения и неизменной формы.

При обследовании периферических артерий и вен патологии не выявлено.

Артериальное давление на обеих руках, сидя-140/90 мм рт ст.

Желудочно-кишечный тракт.

Углы рта симметричные.  Трещин и высыпаний на губах нет. Слизистая оболочки рта, десны физиологической окраски. Язык обычной формы и величины, располагается по средней линии.  Обложен белым налетом.

Живот анатомически правильной формы, симметричен. Грыжевых и опухолевых выпячиваний, патологической перистальтики нет. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. При глубокой пальпации патологий не выявлено.

Перкуторные размеры печени по Курлову:   10:9:8.

Стул регулярный, нормального цвета и консистенции.

Мочевыделительная система.

При наружном осмотре поясничной области патологий не обнаружено (симметричность сохранена, видимые выпячивания отсутствуют). При пальпации безболезненна, симптом покалачивания отрицательный с обеих сторон.

Status localis

Визуально деформация с/3 левой плечевой кости, костная крепитация, патологическая подвижность, также определяется деформация с/3 и н/3 правой голени, костная крепитация, патологическая подвижность. На средней фаланге 5 пальца правой кисти с тыльной стороны имеется ушибленная рана в размере 1,2*0,5 см., серовато умеренный, края ровные. 

Неврологический статус

Сознание ясное. Правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен, охотно общается с куратором. Восприятие не нарушено. Отношение к своему состоянию адекватное.

Внимание не ослаблено. Способен долго сосредоточиваться на одном деле.

Память сохранена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное, активное.

Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний) не вызываются.

Черепно-мозговые нервы.

I пара – обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет.

II  пара – Поля зрения: наружная (со стороны виска) – 90 градусов; внутренняя – 60 градусов; нижняя – 70 градусов; верхняя – 30 градусов. Цветоощущение сохранено.

III пара – движение  правого глазного яблока осуществляется  в полном объеме, движение левого глазного яблока влево ограничено. Расходящегося косоглазия нет. Зрачки обычной формы, одинаковой величины. . Реакция на свет прямая d=s, содружественная, живая, симметричная, d=s. Реакция на конвергенцию живая, содружественная, симметричная, d=s. Реакция на аккомодацию живая, содружественная, симметричная, d=s.

IV пара – двоение при взгляде вниз, нет. Паралича верхней косой мышцы и ограничения движения глазного яблока вниз и кнаружи не выявлено. Сходящегося косоглазия не выявлено.

V  пара – чувствительность кожи и слизистых не нарушена. Трофика жевательных мышц сохранена. Движение нижней челюсти осуществляются в полном объеме. Тригеминальные точки безболезненны.

- корнеальные рефлексы живые, D>S;

- коньюктивальные рефлексы живые, D>S;

- надбровные рефлексы живые, D=S;

- нижнечелюстные рефлексы живые, D=S.

VI пара – глазные яблоки расположены симметрично. Паралича наружной прямой мышцы и медиального отклонения глазного яблока (сходящегося косоглазия), диплопии при взгляде кнаружи не наблюдается. 

Паралича конвергенции не наблюдается: при приближении молоточка к лицу зрачок сужается.

Паралича дивергенции не выявлено: при удалении предмета (неврологического молоточка) от лица больной зрачок расширяется.

VII  пара – глазные щели симметричны. Брови на одном уровне, симметричны. Носо-губные склаки симметричные, выраженны удовлетворительно. При наморщивании лба, зажмуривании глаз, надувании щек, оскаливание зубов – сокращение мимических мышц симметрично. При определении вкуса на передней трети языка: пациент верно определяет сладкое, горькое, кислое.

VIII  пара – слух снижен. Шепотную речь справа и слева различает с 0.5 м. Звона в ушах нет. Слуховых галлюцинаций нет. Нистагм не выявлен.

IX пара – вкусовая чувствительность на задней трети языка сохранена. Глотание не затруднено. Расстройство слюноотделения не наблюдается. Язык располагается в ротовой полости симметрично.

X пара – звучность и тембр голоса не изменены. Небная занавеска расположена симметрично. Глоточные и небные рефлексы живые с обеих сторон.

XI пара – положение головы обычное, поворот головы  в обе стороны не затруднен. При осмотре и пальпации грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы атрофии и гипотрофии не выявлено. Асимметрии плечевого пояса не выявлено. Руки поднимаются выше горизонтального уровня.

XII пара – язык по средней линии. Фибриллярные подергивания языка отсутствуют. Движение языка в полном объеме. Трофика не нарушена,

Вегетативно-трофические функции:

Местный дермографизм белый, нестойкий, исчезает через 15 сек. Рефлекторный дермографизм без особенностей.

План обследования:

1.      Общий анализ крови.

2.      Общий анализ мочи.

3.      Анализ крови на сахар.

4.      Биохимический анализ крови (Вi, АлАТ, АсАТ, мочевина).

5.      Коагулограмма (фибриноген, ПТВ, ПТИ, ФАК, ТВ).

6.      Анализ крови на тромбоциты и свертываемость.

7.      ЭКГрафия.

8.      Обзорная рентгенография органов грудной клетки

9.      Обзорная рентгенография таза

10. Рентгенография левой плечевой кости

11. Рентгенография правой голени

12. Рентгенография черепа в передней прямой проекции

13. Химико-токсилогическое исследования

Результаты лабораторно-инструментальных исследований

ОАК от 06.02 2012г

Соэ 14 мм/ч

ОАМ от 06.02.2012г

Цвет  соломенно-желтый

Удельный вес  1011

Прозрачность- прозрачная

Реакция – щелочная

Белок – отр.

Сахар- отр

Лейкоциты  0-1 в п/зр

Плоский эпителий  - в небольшом количестве

Соли – фосфаты в небольшом количестве

Анализ крови на RW, ВИЧ( от 09.02.2012)   отрицательно

коагулограмма (от 03.02.2012)

Фибриноген  4, 0 г/л

ПТИ  97

РФМК-тест 10,0 мг/100мл

*биохимический анализ крови (от 03.02.2012)

креатинин - 85 мкмоль/л

общий белок - 68 г/л

мочевина-5,3 ммоль/л,

АСаТ-17 мкмоль/л   ув.

АЛаТ-18 мкмоль/л

билирубин общий 4,6 мкмоль/л

общий холестерин 17 мкмоль/л

триглицериды 0,91 ммоль/л

КФК общая 60 мкмоль/л

КФК МВ 10,9 мкмоль/л

ЛДГ 260,7 мкмоль/л

Протромбиновый индекс 96,1%

Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 05.02.2012г

          На Rg грамме ОГК костно-травматической патологии, гидропневмоторакса не опеределяется.

Обзорная рентгенография таза от 05.02.2012г

   На Rg грамме костей таза данных за костно-травматическую патологию нет.

Рентгенография левой плечевой кости от 05.02.2012г

   На Rg грамме левой плечевой кости – оскольчатый перелом диафиза плечевой кости в с/трети с небольшим угловым смещением на фоне гипсовой иммобилизации.

Рентгенография правой голени от 05.02.2012г.

На Rg грамме голени справа – оскольчатый косой перелом б/берцовой кости со смещением, разворота осколка. Вколоченный перелом головки м/берцовой кости.

Химико-токсилогическое исследования от 04.02.2012г

21ч 40м объект исследования моча концентрация алкоголя 1,61%0

23ч 00 – кровь – 3,40%0

           Этапный принцип лечения

Консервативное лечение

Хирургическое лечение

Операция – открытая репозиция интрамедуллярный остеосинтез правой б/берцовой кости. Под общим обезболиванием, после обработки кожи, разрезом 4,0 см., длиной в в/3 правой голени сделан ход в б/берцовый костно-мозговой канал. В канал введен проводник, который после репозиции отломков, введен в канал дистального отломка, по проводнику забит штифт, заранее подготовленный по размерам и форме костно-мозгового канала. При прохождении места перелома штифт выталкивает промежуточный свободный отломок через разрез 5,0 см длиной. На уровне перелома промежуточный отломок открыто уложен на свое ложе закреплен к проксимальному и дистальным отломкам, чрескожно концы спиц погружены в мякгие ткани. Штифт забит до конца, конец погружен в мягкие ткани. Проверка на стабильность - подвижность отломков на штифте нет. Гемостаз по ходу операции. Послойно швы на раны. Резиновые дренажи. Наложена асептическая спиртовая повязка.

Операция № 2. Открытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез на плечевой кости, блокирующим штифтом. Под тем же обезболиванием, после обработки кожи разрезом 2,0 см в в/3 левого плеча сделан ход в костномозговой канал плечевой кости. Костно-мозговой канал рассверлен до d = 0,9см. в канал введен блокирующий штифт. Закрытая репозиция отломков не удалась. Через разрез 2,0 см длиной, который на уровне перелома обнажен, место перелома пальцем открыто освобожден интернатальными отломками, произведена репозиция. Штифт заведен в канал дистального отломка. Вследствие плохой работы C- дуги( снимки не информативны), блокирующий штифт в н/3 введен через разрез 4,0см длиной. Блокировка, проксимальнее отломка на штифте через разрез 1,0 см в в/3 плече. Проверка на стабильность –подвижность отломков на штифте нет. Конец штифта закрыт заглушкой. Гемостаз по ходу операции. Послойные швы, на раны резиновые дренажи. Асептическая спиртовая повязка.  

Выписной эпикриз.

Меркурьев Василий Федотович  14. 01. 1963 года рождения, находился на стационарном лечении  в МУЗ «ЦГБ» с 25. 04.по 06.04. 2011г. с клиническим диагнозом:  Стойкие остаточные явления  геморрагического инсульта 2007г.  правой гемисфере, в  левой средней мозговой артерии. Центральный левосторонний гемипарез. 

С жалобами на момент осмотра:

-  слабость в левой половине тела

- ограничение движений в левой конечности ( «ничего не могу схватить левой рукой»)

- «не слушается левая рука и нога» («неловкость при движении левой рукой и левой ногой».)

Объективно:

неврологический статус:

Сознание ясное. Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности.  

Черепно-мозговые нервы.

Двигательные функции: Повышение мышечного тонуса в левых конечностях. Гиперрефлексия верхних и  нижних конечностях слева.

Патологические рефлексы. Симптом  Бабинского – вызывается слева.

                                         Симптом Оппенгейма – вызывается слева.

                                                 Симптом Гордона – вызывается слева.

Исследование функций мозжечка: Гипреметрия при выполнении левой рукой пальце-носовой пробы. Гипреметрия при выполнении левой ногой пяточно-коленной пробы.

Походка. Циркумдуцирующая походка с отклонением в левую сторону.

Были проведены лабораторно-инструментальные исследования: 

1.      Общий анализ крови.

2.      Общий анализ мочи.