История болезни

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Чувашский государственный университет им. И. Н. Ульянова

Медицинский факультет

Кафедра экстремальной медицины

Заведующий кафедрой, д.м.н., профессор Каралин А. Н.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Столярова Дмитрия Михайловича, 28 лет.

Клинический диагноз: Сочетанная травма. ОЧМТ. Ушиб головного мозга. Закрытый перелом средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением. Закрытый перелом верхней трети правой большеберцовой кости оскольчатый со смещением. Ушибленные раны волосистой части головы. Ушибленная рана V пальца правой кисти, правой щеки, нижней губы справа, ушной раковины справа. Травматический шок ||- ||| степени.

Выполнила: студентка

гр. М-05(3)-07

Спиридонова Т. И.

                                                                       Преподаватель: д.м.н.

                                                                                  профессор Каралин А. Н.

Чебоксары  2012

         Паспортные данные.

1. Фамилия, имя, отчество: Столяров Дмитрий Михайлович

2. Возраст: 16.01.1984 г. (28 лет).

3. Пол: мужской.

4. Национальность: чуваш

5. Образование: высшее

6. Профессия: дизайнер

7. Место жительства: г., Чебоксары, пр., Тракторостроителей 66-63

8. Клинический диагноз: Сочетанная травма. ОЧМТ. Ушиб головного мозга. Закрытый перелом средней трети левой плечевой кости с незначительным смещением.  Закрытый перелом верхней трети правой большеберцовой кости оскольчатый со смещением. Ушибленные раны волосистой части головы. Ушибленная рана V пальца правой кисти, правой щеки, нижней губы справа, ушной раковины справа. Травматический шок ||- ||| степени.

9. Дата поступления в стационар: 04.02.2012 г.

Жалобы при поступлении:

-в связи с тяжестью заболевания жалоб не предъявляет ( сознание – сопор)

       Жалобы на момент осмотра:

Со слов больного:

- на боль в левом плече

- на боль в правой ноге

- слабость

История развития  заболевания(anamnesis morbi)

Поступил в экстренном порядке. Доставлен скорой медицинской помощью. Со слов больного, когда переходил дорогу на красный свет, его сбил легковой автомобиль, марки BMW.  В сознании пришел в реанимационном отделении в БСМП.

История жизни больного(anamnesis vitae)

1) Рост и развитие в детском возрасте. Родился в 1984 году, в городе Чебоксары. Доношенным ребенком от первой беременности. В полной семье. Возраст матери при его рождении 23 года, отца – 25 лет. Рос и развивался соответственно возрасту.  В школу пошел в 7 лет.

2) Социально-бытовые условия: В настоящее время проживает с женой  и ребенком ( девочка 3.5года).В семье отношения хорошие, взаимопонимаие. Питание оценивает как достаточное, разнообразное.

3) Семейное положение: Женат с 2008 года (24 года).

4)Наследственность: не отягощена

5) Профессиональный анамнез. С 2003 года работает дизайнером

6) Перенесенные заболевания. Простудные заболевания 1-2 раза в год (чаще в зимнее время). Гепатит B с 1990 года. Туберкулез, болезнь Боткина, кожно-венерические заболевания отрицает.

7) Аллергологический анамнез: Аллергические заболевания и реакции на укусы насекомых, продукты питания, лекарственные средства не отмечает.

8) Гемотрансфузионный анамнез:  Переливание крови и её компонентов (эритроцитарная масса, плазма, альбумин и др.) отрицает.

9) Данные об употреблении наркотиков, алкоголя, курении: курит (15 сигарет в день)

Данные объективного исследования (status objectivus)

Общий осмотр:

Общее состояние – удовлетворительное;

Сознание – ясное;

Положение больного – вынужденное;

Выражение лица – спокойное;

Телосложение – правильное, нормостеническое;

Рост – 173 см.

Масса тела – 62 кг.

Температура тела – 36,60

При осмотре головы               

Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, чистые, теплые, умеренно влажные, тургор не снижен, эластичность сохранена. Рост волос не нарушен. Ногти и ногтевые фаланги рук бледноватого цвета. Шелушение, следов расчесов, сыпи не обнаружено.

Подкожная клетчатка, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области:

      пупка – 2.0 см;

      на уровне реберной дуги – 2.0 см;

      на уровне m. pectoralis major – 1.5,0 см;

      на плече – 1,5 см;

      под лопатками – 2.0 см.

Периферических отеков нет.

Лимфатическая система. Лимфатические узлы – лимфатические узлы не визуализируются. При пальпации определяются одиночные подчелюстные, подмышечные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, размером с горошину, мягко-эластичной консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные друг с другом и с окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лимфатических узлов не пальпируются.

Мышечная система. Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Атрофия или гипертрофия отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила умеренная.

Дыхательная система.

Осмотр. Форма носа без патологических изменений. Носовое дыхание свободное. Форма грудной клетки обычная, обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Расположение лопаток – симметричное, на одном уровне. Над- и подключичные ямки выражены умеренно.

Тип дыхания преимущественно брюшной. Частота дыхательных движений – 17 в минуту. Дыхание ритмичное.

Пальпация грудной клетки. При пальпации грудная клетка резистентная. Болезненности мышц, ребер и межреберных промежутков не выявлено. Отечности кожи, подкожной крепитации не обнаружено. Голосовое дрожание нормальной звучности с обеих сторон.

Перкуссия. При сравнительной перкуссии выявлен легочной перкуторный звук на всем протяжении легочных полей.

Данные топографической перкуссии:

Высота стояния верхушек легких и их ширина

Нижние границы легких

Подвижность нижних краев легких